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6 mars 1922. Le malade succombe à une heure du matin dans une crise alors que les contractures des membres inférieurs paraissaient avoir diminué et qu'on pouvait penser à une légère amélioration. Il n’a jamais présenté ni trismus, ni tétanisation du moins prononcée des membres supérieurs.

Autopsie faite le 7 mars 1922. <

On constate une atrophie musculaire notable de la jambre droile. Le gros orteil droit est relevé en chien de fusil par une évidente rétraction tendineuse de l'extension propre du gros orteil. On remarque une putréfaction avancée, qui semble particuBèrement précoce, des muscles psoas-iliaques. :

Cerveau : pas d'injection cérébrale franchement anormale ni d’exagération notable du liquide céphalo-rachidien. Aucune lésion appréciable du cerveau et du cervelet.

Moëlle : rien à signaler.

Foie : gros, à parenchyme mou. Poids : 2 k. 300. |

Poumon gauche : gros oedème pulmonaire et à la partie supérieure du lobe inférieur zône assez étendue de broncho-pneumonie hépatisée ou tout au moins très œdématiée et splénisée, dont les fragments tombent au fond de l’eau, et où les bronches ruissellent de pus. Quelques fausses membranes au niveau de l’interlobe. | - Poumon droit : le lobe supérieur est en franche hépatisation grise pneumonique. La base est congestionnée et œdématiée.

Aorte normalà, souple et lisse.

Cœur de volume et d'aspect normal. Aueune lésion valvulaire ou autre.

Rate petite, à pulpe un peu ramollie. Poids : 130 gr.

Reins de volume et d'aspect normal.

Surrénales normales.

Conclusions de l'autopsie : Aucune lésion organique sauf une. Froncho-pneumonie probablement terminale et restée latente avec notamment foyer d’hépatisation du sommet droit.

L'inoculalion à des cobayes de fragments de pulpes de moëlle et de bulbe n’a déterminé aucune réaction notable.

Cette observation nous fait suivre l’évolution extraordinairement prolongée, pendant 7 à 8 ans, d’un tétanos chronique localisé, monoplégique, du membre inférieur droit, consécutif à une blessure de guerre, relativement légère, par éclats d'obus au niveau du genou droit. |

La blessure datant de 1915; lé malade paraît avoir tra versé jusqu'en 1921, une très longue période d'accidents frustes et atypiques (période d’une durée de 6 à 7 ans), après laquelle il a offert (en juillet 1921) un état très net de tétanôs chronique, localisé, monoplégique; et il a succombé finalement le 6 mars 1922 à un tétanos à peu près généralisé. A

Cette évolution si particulière ressort de l'observation

telle qu'il a été possible de la recueillir avec les renseignements du malade, ceux de sa femme, et diverses enquêtes faites à la Salpétrière et dans le service de Cochin où il a été opéré.

La partie ancienne de l’histoire, de 1915 à 1921, est naturellement celle sur laquelle les renseignements obtenus

sont le moins précis. Nous sommes évidemment obligés :

d'interpréter dans une certaine mesure les données’ qui nous ont été fournies.

Nous savons que lorsque les plaies du genou ont été cicatrisées, c’est-à-dire, deux mois environ après la blessure, le genou droit serait resté enkylosé en flexion. C’est probablement par contracture des fléchisseurs. Pour celà le sujet a été réformé déjà une première fois en 1915, mais ici le manque de renseignements nous permet seulement d’'émettre l'hypothèse que c'est la contracture persistante qui a dû nécessiter la réforme.

Nous savons d’après les observations connues à tétanos tardif que les auteurs insistent sur les manifestations frustes de la contracture tétanique localisée à la suite d’une sérothérapie insuffisante après la blessure. Dans le cas de notre blessé il n’est pas noté qu'une injection préventive de sé-

rum antitétanique ait été faite. Mais nous savons qu'à cette

époque, c’est-à-dire en 1915, les blessés recevaient soit au

poste se secours, soit à la première ambulance, 10 cc. de

sérum. Nous pensons donc que cette injection a dû être

faite; c'est. ce qui expliquerait le début retardé et l'allure fruste de ce tétanos qui se serait ainsi manifesté lors de la

cicatrisation des plaies, deux mois environ après la blessu-

re, sa localisation au membre blessé et Fabsence de généra-

| lisation.

Comme dans les cas de MM. Claude et Lhermitte, déjà … cités, nous voyons que notre blessé convalescent a pu ulté-

rieurement sans grand trouble vaquer à ses occupations, et que son état général semble être resté excellent au moins pendant cinq ans. |

Cette période sur laquelle nous n'avons Malhenreuse) os ment pas beaucoup de renseignements, a été marquée tou-

tefois par des recrudescences de la contracture au niveau

du membre blessé.

C’est ainsi que, en 197 au bout de deux ans, le malade entre à la Salpétrière pour contracture en extension du membre inférieur droit. Cette contracture qui avait diminué d'intensité quand le malade quittait l'hôpital, semble

né pas avoir disparu dans la suite, puisque, au dire de la

femme du blessé, son mari ne travaillait plus depuis 1920, marchait difficilement et (fait très important), se plaignait de crampes douloureuses paroxæysliques avec sueurs.

Ces manifestations douloureuses paroxystiques avec sueurs, ne sont-elles pas des manifestations tétaniques au cours de l’état d’hypertonie musculaire déctit par Claude et Lhermitte et dont nous avons déjà parlé?

D'ailleurs ces crampes se manifestent à plusieurs reprises. On note en juillet 1921 des douleurs diagnostiquées de type

causalgique. Enfin, en septembre 1921, on a sous les yeux

l'évolution clinique d’un tétanos localisé, tardif, à forme monoplégique. Six mois plus tard cette forme se complique

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d'une crise rapidement généralisée, à laquelle le malade Ke

” succombe.

À propos de cette observation de MM. Bergé et Azoulay,

observation remarquable et même extraordinaire au point de vue de l'évolution lente et chronique, de la symptomatologie, et de l'issue mortelle, nous allons étudier la forme monoplégique des tétanos partiels des membres. .

Mais avant de commencer cette étude rappelons brièvement les cas connus de tétanos partiel. |

Courtellemont les classe en tétanos partiels splanchniques et tétanos partiels non splanchniques. Parmi ces cer niers on distingue :

1° Le tétanos céphalique (Rose en 1870) dont les variétés suivantes ont été décrites :

À a) Le tétanos céphalique non paralytique avec ses variétés (céphalique simple, céphalique à forine dysphagique, céphalique à forme hydrophobique); |

b) Le tétanos céphalique avec paralysie faciale 9en %

de Sapincourt);

c) Le tétanos céphalique avec paralysie des nerfs moteurs de l’œil (bulbo-paralytique de Worms);

d) Le tétanos céphalique avec paralysie de l’hypoglosse.

2° Le tétanos unilatéral; {

3° La forme localisée à type abdomino-thoracique (observation de P.-L. Marie);

L° Les formes frustes à évolution lente et à incubation prolongée (Claude et Lhermitte);

5° Les tétanos partiels des membres, qui présentent deux formes:

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a) La forme paraplégique (paraplégique supérieu- A re, paraplégique inférieure);

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b) La forme monoplégique.

C'est à cette dernière forme monoplégique que se rapporte le cas que nous relatôns. Les observations de cette forme se sont multipliées depuis 1915. L'observation de MM. Bergé et Azoulay apporte un trait nouveau relativement à la chronicité possible de cette forme anormale de

tétanos.

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Symptomatologie de la forme monoplégique du Tétanos

MM. Courtois-Suffit et Giroux (1) décrivent une période d'incubation, une période de début et une période d'état.

I. PÉRIODE D'INCUBATION. — La période d’incubation est l'intervalle de temps qui s'écoule entre le moment de l'infection et le moment d'apparition des premiers symptômes tétaniques. " /

Dans la forme habituelle, commune, la durée de la période d'incubation du tétanos des membres oscille ordinäirement entre 6 et 11 jours après la blessure.

Dans la forme monoplégique, on distingue deux variétés d’incubation:

L'incubation courte (5 à 15 jours); L'incubation prolongée (20 à 30 jours),

d’où deux formes de tétanos localisé :

Le tétanos localisé précoce; Le tétanos localisé tardif.

En général les premiers signes cliniques du tétanos tardif apparaissent du 20° au 30° jour après la blessure, alors que celle-ci est en bonne voie de cicatrisation ou déjà cica-, trisée complètement. Quelquefois ce laps de temps est plus

(x) Courtois-Suffit et Giroux. Les formes anormales du tétanos.

grand. Dana le cas de Rauzier et Estor il y eut trois mois ex ; d'incubation. Huntington a cité un cas dans lequel le ut nos apparut 7 mois après la blessure. ï MR nu Bérard et Lumière ont montré que cette forme monoplé de dt Sa se développait fréquemment à l'occasion d’un traumatisme chirurgical et qu'elle survenait longtemps après nt PA C1 blessure, mais 6 à 15 jours après l'intervention opératoire. Dans ces cas la période qui s'écoule entre le traumatis-. ue chirurgical et l'apparition des premiers signes de téta- nos confirmé est la véritable durée d’incubation. Les spo- “A res qui ont pénétré dans l'organisme à l'occasion de la B blessure, sont sans doute restées jusque-là à l'état. de vie. Èe latente. À la faveur de l'acte chirurgical, les spores sont. 5 mises en liberté, ensemencent les tissus voisins et Y sécrè Su x. tent leurs toxines. C’est donc une réinfection pair a FS . l'occasion d'interventions chirurgicales tardives. 71182 BA

De nombreuses observations ont été publiées depuis: de guerre, sur ces cas de tétanos retardés, survenus après des interventions complémentaires chez des blessés immunisés RS à l’occasion de leur blessure. C'est ainsi que dans lé eqs der" 5" Rimbaud et Henrotay (1), chez un blessé du 24 octobre 1916, nous avons vu le tétanos n'éclater que PURES re après la blessure (160 jours) et longtemps après la de: nière intervention chirurgicale qui avait eu lieu 73 jours avant Là l'apparition des symptômes. . ‘

Mais retenons ce fait que toutes ces opérations chirergi- en cales qui ont déclanché le tétanos tardif localisé, ont été. pratiquées à l'endroit même de la blessure ou du corps. étranger, c'est-à-dire, là où les spores tétaniques ont été emprisonnées. Et ainsi s'explique le réveil du microbisrme latent.

Dans le cas de notre blessé nous ne tone À: L'art giue aucun acte opératoire. Et nous comprenons comment une

BEN (x) Rimbaud et Henrotay. Marseille médical 1918.

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j de | Ron À —

sympathysectomie pratiquée quelques années plus tard en

un point distant de l’ancienne plaie tétanifière, point entièrement dépourvu de spores, n'ait . aggravé la situation du malade. |

Dans notre cas le tétanos s’est déclaré après une période

d’incubation qui a duré deux mois environ. Cette période

s’est écoulée entre la blessure à Souchez et le moment où le

blessé entre au Grand Palais pa le genou droit enkylosé

en flexion.

If. PÉRIODE DE DÉBUT. — C'est comme le disent MM.

Courtois-Suffit et Giroux « la période la plus importante à » connaître és il est urgent de porter un diagnostic précoce ». pour traiter les tétaniques dès le début de l'infection. Les

» premiers symptômes passent souvent inaperçus si on ne » prend pas soin d'interroger et d'examiner très attentive- » ment le blessé. Le malade ne se plaignant pas, ces pre-

» miers signes peuvent être considérés sans importance » par un médecin non averti, d’où l'utilité d’insister sur

» les premières manifestations du: début du tétanos lacoz -» lisé. »:

Nous savons que dans la forme habituelle du tétanos on observe une période prodomique très courte qui est caractérisée par des douleurs névralgiques au niveau de la plaie, douleurs sourdes ou lancinantes, parfois fulgurantes sur le trajet des nerfs, au voisinage de la plaie, suivies de spasmes, de raideurs et de contractions légères et passagères des différents muscles du membre lésé. Mais la période d'état se constitue aussitôt et le trismus apparaît.

Dans la forme monoplégique cette période de début est caractérisée par deux signes locaux importants à diagnostiquer, car d'interprétation difficile: la douleur, la contracture.

« Une douleur brusque (Courtois-Suffit et Giroux) loca- » lisée dans un membre, sans raison apparente, chez un

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» blessé, est un signe capital, et cette sensation pénible » doit toujours éveiller l'attention et faire penser à la pos- » sibilité de l'éclosion d’un tétanos. » ; . La contracture apparaît aussi dans la. même région. Souvent il peut s'agir seulement d’une légère raideur compatible avec la marche. En général ces crampes locales sont provoquées par des excitations extérieures.

En dehors de ces signes locaux, douleurs et contracture, on peut voir à cette période de début, quelques signes généraux d’ailleurs très rares : céphalée, anorexie, bâillements, douleurs lombaires, sensibilité particulière au froid, tendance à la transpiration, troubles du sommeil, dysurie, constipation, légère température, altération des traits du

malade.

Dans le cas de notre blessé nous ne savons pas grand

chose de cette période de début. Nous ne voyons qu'une

période de contracture qui a été compatible avec la marche et que notre blessé a pu reprendre son métier de cuisinier au bout de 3 mois de soins après sa blessure. Mais nous ne pouvons pas dire, vu le manque de renseignements, à quel moment s’est terminée cette période de début .et à quel moment la période d'état de la maladie s’est constituée. Tout ce que nous savons de la reproduction de la contracture à plusieurs reprises de 1915 à 1917, des crampes douloureuses paroxystiques que le malade a présenté de 1920 à 1921, de ces périodes de rémission entrecoupées

de périodes de contractures, aboutissant en septembre 1921:

à un véritable état de mal tonique du membre blessé qui rend la marche impossible, tout ceci appartient à la période

d'état de la maladie qui s’est ainsi prolongée plusieurs an-

nées.

HT. PÉRIODE D'ÉrarT. — Dans la forme normale du tétanos la période d'état qui a débutée par le trismus survenu rapidement, se caractérise par la raideur des muscles de la

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nuque, la dysphagie, le facies sardonique, l’opisthotonos, et plus rarement, l'emprosthotonos, le pleurosthotonos - et l’orthotonos. Puis les muscles de l'abdomen et des membres se contracturent, le corps devient rigide et on peut alors lever le malade de son lit tout d’une pièce, en le soulevant par la tête ou par les pieds, comme on soulèverait une plaiche. Les contractures sont généralement intermittentes, mais réveillées par le moindre mouvement, le moindre bruit. La fièvre est élevée : 40 à 41°. Enfin les muscles de la respiration finissent par se tétaniser et le blessé succombe à l'asphyxie, à moins que le spasme du cœur et du larynx n'entraine une mort immédiate. DE

Ce cadre symptomatique classique qui évolue si rapidement et si dramatiquement contraste avec l'allure insidieuse, lente et prolongée, de la période d'état dans la forme monoplégique.

Nous n'avons pas trouvé dans la littérature médicale un

cas qui nous présente une évolution chronique aussi longue et aussi démonstrative que celui de l'observation de MM. Bergé et Azoulaÿ. D'autre part, ce cas nous prouve que les phénomènes de généralisation qui, dans ces formes, sont peu durables, peuvent à un moment donné, très éloigné de la période de début, s’intensifier et devenir rapidement mortels. Certes, la maladie peut rester longtemps locale et nous ne pouvions pas en donner un meilleur exemple, mais il ne faut pas perdre de vue que cette durée cachecti-

sante peut entraîner à longue échéance la généralisation

et la mort.

Nous insistons sur ce fait, parce que l’on a beaucoup par-

lé jusqu’à présent de la bénignité de ces formes monopiégiques. MM. Courtois-Suffit et Giroux eux-mêmes, disent que « la maladie reste locale, malgré le trismus passager, mal- » gré l'ébauche de la raideur de la nuque, malgré dans » certains cas quelques troubles respiratoires. »

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là leur maximum d'intensité.

N'oublions pas que notre malade, ainsi que le déclara sa femme, se plaignait depuis 1920 surtout, de crampes douloureuses ls survenant brusquement. Courtois- Suffit dit: « Les douleurs à cette période coïncident avec » les spasmes. Elles irradient tantôt dans le membre bles-

» bre. Pontoise même elles s'étendent davantage, gagnant » d’autres régions: le membre opposé, l'abdomen, l'autre “ > membre du même côté, etc..., ou, au contrair?, se limi- » tent à une région déterminée. Elles ont pour caractère ke : À essentiel de redoubler d'intensité sous l'imfluense du. MEN moindre bruit où d'un mouvement brusque près du lit » du malade. » Notre malade fut, en effet, pris brusqué-

le mollet du côté blessé, remontant dans la cuisse, et dans

à l'aine, douleurs irradiées dans tout le rnembre blessé. En septembre 21, à l'examen à la Salpétrière, ces mêmes douleurs sont réveillées et exagérées par l’ébranlement. Enfin, à Broussais, l'examen du malade montrait que la palpation et la mobilisation du membre atteint déterminaient une crampe paroxystique douloureuse, en extension, avec suda- ! tion, et le malade, en même temps, ein des cris et réclamait de la morphine.

rent cliniquement par des mouvements cloniques se reproduisant par accès plus ou moins rapprochés ou par une contracture tonique généralisée qui donne au membre F'aspect du membre de bois. « La contracture en extension, dit Courtois-Suffit, type Abel des contractures des mem- bres inférieurs est la règle; le type en flexion est plus rare.

Notre blessé a vu se reproduire par accès ces Ho

| Les contractures localisées s'accompagnent à cette pério- PTE de de douleurs extrêmement vives, arrachant des cris au malade. Contractures et douleurs atteignent à ce pese: à <

» sé, tantôt elles restent localisées à un segment de mem-

ment en juillet 1921 de douleurs extrêmement vives dans

À cette même période, ies-contractures peuvent se tradui-

ju le