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(1) Hartman. Le tétanos. Rev. gén. de clin. et thérap. Paris, 1920.

Il y a au cours du tétanos localisé, à la période d'état, une exagération constante des réflexes osseux et tendineux s’accompagnant de clonus du pied et de danse de la rotule. Chez notre blessé nous voyons qu’à l'examen de la Salpétrière, les réflexes tendineux ont été trouvés normaux, et

qu’à son entrée à Broussais, les réflexes étaient seulement

un peu exagérés.

En même temps que cette réflectivité exagérée, les auteurs signalent une hyperexcitabilité des muscles et des nerfs aux courants faradiques et galvaniques. Mais, dans l’observation de notre malade cette recherche n’est pas mentionnée.

Du côté du sang il n’y a pas plus de modification dans

la forme localisée que dans la forme généralisée. Pas de

réaction cellulaire ni d’hyperalbuminose dans le liquide céphalo-rachidien.

Les tétanos partiels des membres ont une évolution lente. Toutefois, nous n'avons pas trouvé dans les observations

parues depuis la guerre une durée totale de la maladie ex-

4 dont nous avons rapporté l'histoire a présenté un tétanos qui a duré 7 à 8 ans. Nous devons cependant signaler un article de Grober de 1903 sur un cas de tétanos chronique qui

daterait de 1900, mais cette observation n’a aucun caractè- re commun clinique avec celle de MM. Bergé et Azoulay. MM. Courtois-Suffit et Giroux décrivent trois périodes

dans l’évolution du tétanos localisé:

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1° La première période est caractérisée par la contracture permanente avec RATOAARNES douloureux;

2° A la deuxième période ; s établit une rigidité musculai-

rè permanente non douloureuse, qui immobilise le sujet; tel le cas de notre malade qui fut à plusieurs reprises immobilisé par cette contracture:

Ra PA troisième période fait suite, et à ce moment là on voit ;s "établir des rétractions musculo-tendineuses (au niveau des jumeaux et du tendon d'Achille), des troubles tro-

.phiques cutanés ou musculaires, des troubles vaso-moteurs, et MM. Courtois- Suffit et Giroux signalent le mal perforant plantaire qu'on aurait observé une fois. Nous

. avons recherché vainement ce cas, mais nous sommes heu-

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cédant 9 mois (Observation I de MM. Claude et Lhermitte, se ea et observation de MM. Rimbaud et Henrotay). Le malade

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reux de pouvoir publier Yobservation de MM. Bergé et, Azoulay, qui nous permet d'affirmer que nous nous trouons en présénce d'un cas de mal perforant plantaire au cours du tétanos anormal et chronique.

L'étiologie du mal peroran plantaire est conditionnée par des causes mécaniques. (fatigues, longues marches), des : Jésions nerveuses "(névrite périphérique, compression ou blessure du nerf sciatique, lésions du grand sympathique, paralysie générale, tabes) les affections dyscrasiques et les intoxications (diabète, tuberculose, syphilis, alcool, mercure). Or, notre malade ne présentait pas un mal periorant. ‘ plantaire pouvant relever de l'une de ces causes énumérées. Pas de syphilis, pas de tabes, pas de paralysie générale, pas de tuberculose, pas dé diabète (l'examen négatif des urines Je démontre). Pourquoi n’admettrions-nous pas que le mal perforant plantaire que notre malade présentait en 1917, sous le gros orteil du pied correspondant au membre blessé, était dû à des lésions de névrite périphérique conditionnées par l’intoxication tétanique, la toxine tétanique ayant localisé son action dans le membre inférieur blessé? É He Nous sommes donc en présence d'une manifestation tétanique de cette période dont parlent MM: Courtois-Suffit et Giroux. Il s'agit d’une toxi-infection atténuée (sans doute Cv, par la sérothérapie préventive) dans une forme de tétanos fruste, lent et chronique, datant de 1915: H semble qu'à l'occasion de ce mal perforant plantaire il y eût un réveil de la toxine tétanique, sans doute par distraction de l'ac- Yi) NE tion phagocytaire, réveil du microbisme : latent. IL est pro- Sen -bable que si le mal perforant plantaire avait. ouvert la porte à une inféction Rae nous aurions vu se mamifes- A): ter Chez nôtre blessé, à cette époque-là, une évolution aiguë \ et grave de son tétanos. Mais le mal perforant plantaire gué-

0/1; \ rissant vité pérde repos, ül s'en suivit une diminution de la LENS contractüre.

En dehors de ce trouble ne nous retrouvons tou-

1à & NE En

tes les autres manifestations de cette période dans l'observation de notre blessé: rétractions musculo-tendineuses, atrophie des masses musculaires du mollet droit, peau glàbre, pied déformé en équin, dents cariées et usées, CON

Enfin, MM. Courtois-Suffit et Giroux font bien ressortir que la guérison n'est pas la règle dans cette localisation de l'infection tétanique, et que les signes peuvent finir par: s’aggraver et aboutir à la contracture des muscles respiratoires et à l’asphyxie. L

Nous rapportant au cas de notre malade nous voyons comment, après être resté sept ans sous l'influence cachec- tisante de la toxine tétanique, ik a fait un tétanos rapide ment généralisé et mortel. \ ;

Brusquement, le 27 février, la contracture qui était ainsi restée localisée sept ans au membre inférieur droit, a gagné l'autre membre inférieur et le tronc. Le corps se raïdit en opisthotonos, mais on n'observe ni contracture des membres supérieurs, ni facies sardonique, ni trismus. Et cet état est ainsi resté atypique jusqu'à la mort, qui, malgré la thérapeutique active qui lui fut administrée à Broussais, survint 6 jours plus tard, dans une crise alors que les contractures des membres inférieurs paraissaient avoir diminué et qu'on pouvait penser à une légère amélioration.

En résumé, en ce qui concerne notre cas, la mort s’est produite, à la suite de cette longue période de cachexie tétanique, par broncho-pneumonie terminale, ainsi qu’en témoignent les résultats de l’autopsie, après une courte période de généralisation ébauchée. »

Nous voyons donc que cette évolution est lente, peut s’entrecouper de DÉTRORe de rémission, peut s'accompagner de récidives, ainsi qu’en témoignent les observations citées au début, et que celle de MM. Bergé et Azoulay rend tout à fait évidentes.

Comme nous le montre ce cas de notre blessé, le pronostic doit être très réservé, et nous devons rappeler ce que

€ spin she écsivait da dans sa au RE Pre | ce me |

(x) Crespin. Contribution à l'étude du tétanos chronique. 20 7 AREA RER

Diagnostic

. Nous devons envisager le diagnostic positif et le diagnostic différentiel.

I. Dracxosric posirir. — Douleurs et crampes au niveau du membre blessé, tels sont les deux seuls signes que nous ayons noté au début de la maladie dans toutes les observations publiées et dans celle de MM. Bergé et Azoulay. Où comprend la difficulté d’un pareil diagnostic.

Certes, la recherche de la réflectivité exagérée et de l'hyperexcitabilité des muscles aux courants galvaniques et faradiques s'impose. Elle doit nous être d’un précieux concours, bien plus certainement que ce que nous appellerons les « petits signes » du tétanos, dans cette forme (c’est-àdire, l’action du bruit, du mouvement, de la lumière sur

le réveil de la contracture, le facies, l'accélération du pouls, V4 Vaccélération légère des mouvements respiratoires, la température, les sueurs aumoment de la crise), tous signes qui

peuvent manquer et sont, en effet, souvent absents.

Il’est regrettable que le laboratoire ne puisse pas nous venir en aide. Nous savons qu'il n'existe pas, en effet, de séro-diagnostic du tétanos par la recherche de l’agglutination (Courmont) et que la recherche directe de la présence des bacilles de Nicolaïer dans la plaie donne souvent des résultats incertains. D'ailleurs, cette recherche ne se pose pas ici puisque les plaies sont cicatrisées.

poux ; —38 —

: En raison de ces signes, peu nombreux, qui semblent appartenir au domaine de la pathologie nerveuse, soit centrale, soit périphérique, on comprend qu ‘un nombre considérable de blessés, faisant du tétanos localisé tardif, ait été envoyé dans les centres de neurologie (témoin les obserfi vations déjà citées).

% De même notre blessé, qui fut réformé une première fois

RAD en 1915, qui successivement envoyé à la Salpétrière, réfor-

4 mé en 1921 pour paralysie du nerf sciatique, diagnostiqué de type causalgique à la Salpétrière, et enfin considéré à . Broussais comme atteint de névrite consécutive à ses bles-

73 sures avec un élément pithyatique.

. * ‘Nous ayons vu que le diagnostic de tétanos fut porté à | Broussais, le 27 février, chez notre blessé quand survint, à brusquement, la contracture des deux membres infériéurs et du tronc, sans qu'il y ait, cependant, ni de forte contrac-

de trismus, ni d’autres grands signes.

RL Avant cette date, il était difficile de porter le diagnostic de tétanos. À son entrée à l'hôpital, 6 jours avant, le malade, qui, il est vrai, était pâle, amaigri, irritable, cachectique, souffrait beaucoup de sa jambe contracturée en exten- Ision forcée, avec atrophie des masses musculaires du mollet ‘® de la jambe blessée, un pied en équin, avait des réflexes un peu exagérés, et avait un passé morbide uniquement ! constitué par de la raideur de la jambe droite, de la diffi- culté à marcher, de la douleur et un trouble trophique cus tané, le mal perforant plantaire.

pa En résumé, en présence d’un ancien blessé immunisé par une injection de sérum antitétanique préventive, qui accuse des crampes douloureuses paroxystiques à l'endroit de sa blessure, qui assure que ces douleurs, ces contractu- ’ res sont influencées, réveillées et augmentées par le bruit, ‘ Je mouvement et la lumière, qui présente une réflectivité osseuse el tendineuse exagérée, une hyperexcitabilité des

ture des membres supérieurs, ni de facies sardonique, ni

Cas NEA D 2

muscles et des nerfs aux courants galvaniques et faradiques, des sueurs sur la face au moment des crises, avec un facies anxieux, caractéristique, qui peut quelquefois : présenter des signes généraux peu marqués: température peu élevée, pouls régulier ne dépassant pas 120 et une respiration légèrement embarrassée, diminution de la quantité des urines, rétention d'urine parfois, en présence d’un tel malade on peut presque à coup sûr affirmer qu'il s’agit de tétanos, où tout au moins il faudra y penser. |

Ces difficultés du diagnostic positif nous amènent à envisager le diagnostic différentiel.

IT. Dracxosric DIFFÉRENTIEL. — 1° Avec {élanie ! C'est un accès de contracture siégeant surtout aux se supérieurs, précédé et suivi de troubles de la sensibilité (four-

millements, engourdissements des mains et des doigts), malaise général, céphalée, fièvre, et qui détermine surtout une attitude caractéristique: les muscles contracturés sont durs et soulèvent la peau comme des cordes fortement tendues. La tétanie évolue ainsi par crises dans l'intervalle desquelles le membre est en état de résolution musculaire.

Le signe de Trousseau n’est pas pathognomonique de la

” tétanie, car, en éffet, la compression du paquet vasculonerveux du membre provoque une crise spasmodique dans le tétanos comme dans la tétanie. S

Il n’en est pas de même pour le signe du facial, ou signe

de Chwostek. Dans la tétanie la percussion légère du facial sur la joue détermine une contraction brusque «en éclair » des muscles innervés par le nerf facial. Au contrtire, ‘le tétanos partiel ne réagit pas à ces excitations à distance.

En dehors de ces signes, le diagnostic étiologique peut

nous aider, puisque l’on admet aujourd’hui que la tétanie de est produite par une intoxication exerçant son action sur certains éléments du système nerveux et relevant soit de troubles digestifs, soit d’une insuffisance glandulaire spé-

Fi ciale. On sait, du reste, Lo les Re de M. Je Pre a que l'ablation des parathyroïdes détermine parfois chez

l’homme et chez certaines espèces animales, des symptomes tétaniques graves et. mortels ane su myxoedème