ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique de la torsion de lépiploon découle des renseignements que l'intervention a fournis, vérifiés et complétés par l'examen de la pièce dont on a fait l’ablation.

Vignard et Giraudeau nous fournissent à ce sujet quelques constatations anatomiques qu’ils ont rassemblées dans leur revue. Nous ferons à ces auteurs quelques emprunts.

L’incision en vue d’une kélotomie ayant été la plus fréquemment faite, le sac herniaire a été le premier examiné. Ce sac herniaire existait constamment et du même côté que la tumeur épiploïque, C’est le plus souvent un sac très épaissi, déformé.

Dans le cas de M. Vignard, de Lyon, le travail

ON

inflammatoire l'avait complètement transformé, puisque,en sus de son épaississement,il présentait une couleur brun rougeâtre qui en avait imposé, à un premier examen, pour une portion du gros intestin hernié sans interposition de péritoine (1).

Dans la plupart des observations, l’épiploon y était contenu par son extrémité inférieure une fois (obs. de Bayer) par sa partie moyenne disposée en anse.

Les adhérences ne manquent presque jamais. Parfois, mais rarement uniques, petites et grêles, le plus souvent elles sont multiples, épaisses, très consistantes et rattachent intimement l’épiploon au sac.

Dans notre observation ces adhérences étaient tellement denses qu’elles formaient un tout avec la masse herniée.

L’'intestin n’a jamais été rencontré dans le sac herniaire et c'est là un fait incontestable.

L’étranglement de l’épiplocèle paraît également faire défaut.

L’anneau ne réalisait aucune constriction autour de la tumeur.et permettait largement le passage d’un doigt.

La torsion de l’épiploon ne peut être ramenée à un

type unique, comme le disent Vignard et Giraudeau dont nous empruntons la classification.

(x) Des hernies inguino-crurales primitives du cæœcum et de l’appendice à sac incomplet, Revue générale par MM, Léon Bérard et Paul Vignard. Gaz. des hépilaux du samedi 2 août 1902.

RD

Ils remènent ces divers types de torsions à trois classes :

Torsion en un point unique; Torsion en deux points différents ; Torsion complexe.

1° Dans les cas de forsions en un point unique, l’épiploon a décrit, en un point variable, de lui-même, un où plusieurs tours de spire autour d’un axe vertical. C'est la torsion en masse, de beaucoup la plus fréquente, signalée quatorze fois.

C'était le mode de torsion de l’épiploon reséqué par M. Paul Vignard, il avait effectué ses tours de spire au voisinage de l'anneau inguinal interne ou supérieur dans la cavité abdomnale.

Dans d’autres cas, on a vu cette torsion s’accomplir plus haut à proximité du côlon transverse.

La {orsion en deux points différents est bien plus rare et se trouve réalisée dans trois observations connues.

Dans les cas de Demons et de Baracz,' l’épiploon est tordu à son extrémité inférieure au-dessus d’une adhérence herniaire. Une autre torsion existe à son extrémité supérieure près de l'insertion au côlon transverse.

Dans l’observation de Walther, la torsion inférieure est située dans le sac herniaire, la supérieure au nivau du collet du sac et s'étend un peu au-dessus de ‘celui-ci.

Le cas de Bayer présente également deux torsions,

OS

l’une à l'extrémité inférieure l’autre à l'insertion côlique de lPépiploon.

Les deux points tordus sont logés dans l’abdomen ; et le sac contient une partie de la masse intermédiaire. j

Torsion complexe. — Les cas en sont rares.

Dans l'observation de Chavannaz, la torsion complexe est due à l’enroulement de l’extrémité inférieure repliée en arrière et devenue ascendante autour de la masse principale de l’épiploon.

Dans le cas récent de Bender et Heitz, la partie inférieure de l’épiploon est divisée en deux masses dont les pédicules se sont enroulès l’un autour de l’autre rappelant la disposition d’une tresse.

Enfin, Souligoux et Deschamps ont rencontré une portion de l’épiploon formée par une masse rectangulaire et soutenue par deux pédicules. Le seul important de ces pédicules est tordu sur lui-même.

Le volume du pédicule est comparable à celui de deux ou trois doigts. Dans un cas il était mince et prêt à se rompre. Dans notre observation il était très volumineux.

La partie de l’épiploon située au-dessous de la torsion est généralement d'assez fortes dimensions.

Les auteurs l’ont comparée à une orange, aux deux poings, à une tête d'homme.

M. Vignard de Lyon, lui donne la dimension d’une tête de fœtus, à aspect piriforme s’amincissant vers le pédicule.

La masse épiploïque surmontant le pédicule s’épa-

nouit généralement en une deuxième masse, souvent volumineuse, mais à dimension généralement moindre que celle de la masse inférieure. Sa forme est plus vague se continuant avec le reste de l’épiploon normal.

Lésions. — Les lésions macroscopiques de la portion épipioïque sous-jacente à la torsion sont d’ordinaire très accusées et présentent des signes d’inflammation chronique et varient suivant la durée des

accidents.

Pour M. Hartmann, les lésions anatomiques des

torsions épiploïques sont comparables à celles des divers organes abdominaux et, en particulier, de la

rate, de l’hydrosalpinx et du kyste de l'ovaire.

Il leur assigne trois degrés successifs :

Une torsion incomplète, douce, à peine serrée, diminue en ce pointlalumière des vaisseaux les dilatant dans leur trajet sous-jacent et ne gênant que médio-

crement la circulation.

Une torsion très serrée, presque complète, rétrécit encore davantage la lumière des vaisséaux et détermine de l’hémorragie diffuse dans la portion inférieure

à la constriction.

Enfin, une torsion complète très serrée, produit d'emblée une trhombose véritable des vaisseaux et un

véritable sphacèle de l’épiploon.

Il est évident que même les lorsions incomplètes, à

la longue, si on n'intervient, peuvent arriver à déterminer des phénomènes d’ischémie et de nécrose aboutissant aussi à la gangrène.

Ce sont ces cas de lésions avancées, où l’épiploon n’est plus qu’un moignon sphacèlè à odeur putride, privé de tout apport sanguin pouvant le rénover qui assombrisse le pronostic de l'intervention.

Sur une coupe, l’épiploon est infiltré de sang noir, liquide ou coagulé. Les veines sont dilatées et thrombosées ; la consistance du tissu; dure et lardacée. En résumé, ces lésions rappellent beaucoup celles des épiplocèles herniaires avec étranglement de l’épiploon.

Au microscope, l’examen révèle des lèsions vasculaires et des phénomènes d’inflammation allant de

l'infiltration leucocytaire à l’organisation du tissu scléreux.

Le retentissement inflammatoire se fait sentir sur les organes voinsis.

La séreuse péritonéale est généralement très épaissie et d'aspect ecchymotique, très vascularisée dans la partie en rapport avec la tumeur épiploïque à laquelle l’unissent souvent des adhérences.

Dans un seul cas, on note une péritonite diffuse fibro-séreuse, le plus souvent c’est la péritonite plastique seule qui s'observe.

L'intestin est généralement couvert d’adhérences dont la libération est souvent difficile. Dans notre observation ces adhérences, en partie organisées, reliaient la masse épiploïde surmontant la torsion à une