CHAPITRE PREMIER

OBSERVATION INÉDITE DUE A L'OBLIGEANCE DE M. PAUL VIGNARD, CHEF DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA

FACULTÉ DE LyYoN.

Le samedi 15 novembre 1903, entra à l'hôpital de la Croix-Rousse dans le service de M. Villard, que suppléaitalors M. P. Vignard, une femme âgée de 50 ans, présentant des accidents d’occlusion intestinale, fruste peut-on dire, puisqu'elle émettait encore quelques selles et quelques gaz.

Dans ses antécédents personnels ou héréditaires, nous n’avions rien découvert qui put nous intéresser. La seule chose à retenir, c’est qu’à plusieurs reprises déjà elle avait présenté des phénomènes analogues. Enfin une forte proportion de sucre. fut décelée dans les urines.

A son entrée dans le service, la malade présentait un état général assez grave, bien qu'elle n’ait pas

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une suppression complète des matières et des gaz.

Le facies anxieux révélait l'infection péritonéale, les narines étaient pulvérulentes et les yeux excavés, les extrémités commençaient déjà à présenter des phénomènes de cyanose.

Le pouls était petit, fréquent, 120 pulsations. La température était de 37°.

A l’examen général de l'abdomen, nous découvrons une obésité très prononcée, un ventre volumineux dont le panniculeadipeux extrèmement épais retombait en une sorte de pli sur la racine des cuisses.

A l’examen local, c’est la région inguinale droite qui nous intéresse, et nous percevons une masse allongée, parallèle à l’arcade crurale et s'étendant, d’autre part, au-dessus de cette dernière. Cette tumeur allongée s’étendait jusqu’au voisinage de l’orifice externe ou inférieur mais ne semblait pas l'avoir franchi, se terminant au niveau du tiers interne du trajet inguinal environ.

La palpation,assez difficile en raison de la surcharge graisseuse des parois, révèle la forme générale d’un gros boudin de 8 à 9 centimètres de long, à surface à peu près régulière. Un pédicule profond, tendu, semble en haut rattacher cette masse aux organes contenus dans l’abdomer. En bas, délimitation à peu près nette de son extrémité inférieure. Pas de sonorité, pas de fluctuation, aucune adhérence à la peau.

Le diagnostic {de hernie inguinale avec épiplocèle paraît évident,

Le début des accidents remontant au mardi précédent, c’est-à-dire à quatre jours auparavant, en pré-

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sence de l’élat précaire de {a malade, l'opération est décidée à la rentrée même de la malade.

L'anesthésie a lieu à l’éther et l’incision est faite sur la masse herniaire parallèlement à l’arcade crurale. Le canal inguinal est mis à jouret l'on se trouve en présence du sac. Celui-ci présente une épaisseur considérable et un aspect rougeâtre particulier qui le fait prendre pour une portion du gros intestin.

Pour confirmer ce jugement, on incise légèrement cet organe, il s’en échappe sous pression un liquide Jaune diarrhéique à odeur fécaloïde très prononcée qui semblait confirmer l’idée qu’on avait incisé le gros intestin hernié sans inlerposition du périloine. Cette sorte de ponction exploratrice est refermée à l’aide de deux fils.

L'incision des téguments et des plans sous-jacents est agrandie par en haut, de manière à permettre un examen plus complet de la masse herniée. Cette exploration montre qu’il ne s’agit nullement de l’intestin, mais bien d’un véritable sac péritonéal, très épais, anormal par ses apparences, qui se continue plus haut avec une séreuse normale.

Qn incise de nouveau le sac dans toute son étendue et on le trouve occupé par une masse épiploïque énorme, de consistance dure, dont le volume pouvait égaler celui d’une tête de fœtus. Cette portion renflée, céphalique, se continue insensiblement avec le reste de la tumeur qui lui sert de pédicule.

Cet épiploon est verdâtre, gangrené en plusieurs points et adhérant dans sa portion inférieure de toute

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part au sac. Ure odeur infecte se dégageait de cette masse herniaire.

Une exploration sérieuse apprend qu’il n’y a pas d’intestin engagé — et c’est là une constatation, qui, nous le verrons, a son importance.

Les adhérences sont libérées avec quelque peine en raison de leur résistance.

Le doigt, introduit dans l’intérieur du sac et dirigé du côté de l'abdomen pour découvrir l’orifice d’étranglement qui aurait empêché l’épiploon une fois engagé de revenir sur lui-même, ne découvre aucun anneau de constriction et pénètre facilement dans l'abdomen — etc’est là un deuxième point intéressant de notre étude.

Ce doigt explorateur dirigé du côté de l’orifice inguinal interne ou supérieur, pénètre avec aisance et rencontre alors, accolée contre la face postérieure de la paroi abdominale une autre masse épiploïque. Celle-ci moins volumineuse que la première a le volume d'une mandarine, elle est tout aussi gangrenée bien qu'elle fut libre, notoirement située au-dessus de l'orifice supérieur du trajet inguinal.

Cette masse est attirée dans le champ opératoire représenté par le canal inguinal largement ouvert surtout en haut. L'on se rend compte alors que le pédicule profond de cette tumeur est formé par une mince corde épiploïque assez tendue qui est rattachée en arrière à une portion d’intestin que l’on ne peut reconnaître en raison du nombre des fausses membranes rougeâtres, ecchymotiques, qui le recouvraient —

toutes les présomptions semblent cependant être en faveur du côlon transverse.

Ce pédicule est coupé sur ligature, un gros drain et des mèches sont placés dans la fosse iliaque interne et la plaie est à peine rétrécie par un ou deux points de suture.

La malade est reportée dans son lit, dans un état d’adynamie très grave, et meurt dans le collapsus, le lendemain dans la journée.

L'autopsie malheureusement n’a pu être faite.

L'examen morphologique de cette tumeur révèle qu'il ya deux masses épiploïques, l’une surmontant l’autre et séparées par une portion rétrécie où plusieurs tours de spire s'étaient produits.

En somme, cette région étranglée et ces deux masses bombées, qu’elle séparait, représentaient grossièrement la forme d’un sablier.

Quant aux connexions de la seconde masse épiploïque avec le reste de l’épiploon, elles étaient représentées, avons-nous dit, par un pédicule se continuant avec l'intestin.

La rapidité de l’opération a empêché M. Vignard, de Lyon, de rechercher si une autre coudure ou torsion n'aurait pas siégé plus haut vers l’are du côlon transverse, pouvant expliquer les phénomènes de gangrène ayant gagné la masse supérieure ou abdominale située au-dessus des tours de spire.