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épiploïtes chroniques par propagation irritative ou inflammation du voisinage.

Quant à la cause efficiente de la torsion, il est difficile de l’expliquer ; toutefois, dans le paragraphe destiné à la pathogénie, nous essaierons d’en donner quelques explications.

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Symptomatologie.

Les phénomènes cliniques qui traduisent la torsion du grand épiploon sont ceux de toutes les torsions connues des organes intra-abdominaux avec, dans la majorité des cas, un début herniaire.

Début. — Le début est généralement brusque, après un effort, un mouvement exagéré où une quinte de toux. La douleur ouvre la scène; elles est aiguë et, dans la majorité des cas, semble se localiser dans une des fosses iliaques avec irradiations dans le‘bas-ventre. Cette douleur, d’ailleurs, ne tarde pas à se genéraliser à tout l’abdomen; localisée, soudaine, dans le côté droit du ventre, elle en impose souvent pour un début d’appendicite. En même temps, du côté de la hernie épiploïque, surviennent des accidents d'irréductibilité.

État. — La période d'état fait rapidement suite à ce brusque début, et c’est par des signes d'emprunt simulant l’étranglement herniaire, ou l’appendicite, ou l’occlusion intestinale qu’elle se révèle. En somme, l’affection n'offre rien de bien pathognomonique, si ce n’est des phénomènes péritonéaux aigus.

La douleur persiste, vive, angoissante, affectant le plus souvent la forme de coliques, à marche continue

et progressive. Parfois, cependant, apparaissent des périodes de sédation en imposant pour une amélioration. Mais cette allure n’est que trompeuse, car bientôt la douleur localisée primitivement au niveau de la hernie, se généralise à tout l’abdomen. Le ventre se ballonne.

Les phénomènes fonctionnels revêtent habituellement un caractère de haute gravité.

Les vomissements existent dans un tiers des cas. Ils sont, d'ordinaire, violents et fréquents et d'une coloration verdâtre rappelant celle des vomissements porracés de la péritonite aiguë.

Le hoquet est relatiaement peu fréquent, mais nous l’avons vu signalé dans plusieurs observations et nous l'avons constaté chez notre malade.

C’est la constipation surtout qui manque le moins.

L’arrêr des matières et gaz peut être absolument complet, comme le notent explicitement Souligoux et Deschamps, et présenter « tous les symptômes de l’étranglement herniaire » tels que dans le cas de Demons, ou « tous les signes d’une occlusion intestinale » ainsi que dans l’observation de Tuffier.

Enfin, dans plusieurs cas, l’occlusion est incomplète et permet l'émission de quelques gaz, comme dans le cas de M. Vignard, de Lyon, que nous citons, où le diagnostic posé d'urgence fut celui de hernie étrangiée. Malherbe signale une fois la diarrhée.

Les signes généraux diffèrent suivant la durée des phénomènes et l’état de moindre résistance des ma- Jlades.

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Le faciès est rarement normal, le plus souvent anxieux et grippé, traduisant le retentissement habituel de toute affection abdominale. Le plus souvent, il rappelle absolument celui de l'obstruction intestinale.

Le pouls a été trouvé généralement petit et accéléré entre 80 et 120 pulsations-

La température semble devoir rester normale, va riant d’un degré autour de la normale et avec prédominance plutôt vers une légère hypothermie.

Examen. — L'adomen est ballonné, météorisé et présente une hyperesthésie très vive à la palpation superficielle et profonde, quelquefois il y a un peu d’ascite.

C’est la hernie, dans la majorité des cas, qui attire l'attention, par la présence de l’epiplocèle que nous avons rencontré 15 fois sur 21 cas. Cette hernie présente habituellement les caractères classiques d’une épiploïte herniare : elle est devenue presque subitement douloureuse et plus dure, enfin elle est nettement irréductible et mate à la percussion.

On,ne trouve aucun signe important à la palpation du côté de l’abdomen dans la moitié des cas, soit que l’exament ait été incomplet, soit qu'il ait été rendu difficile par la tension douloureuse des parois, soit encore par l'obésité souvent concommittante.

Quelques observations cependant rapportent des signes uniquement abdominaux :

Peck avait senti une masse distincte dans la partie droite de l’abdomen ;

Hochenegg une résistance douloureuse au-dessus de l’arcade crurale droite ;

Wiener une tumeur de la grosseur d’une orange, à mi-chemin des côtes et de l’épine iliaque, sur la ligne axillaire.

Dans le cas de Lejars, il y avait, dans la fosse iliaque droite, une masse très volumineuse, immobile, empâtée, mal limitée.

Dans l'observation de Malherbe, l’empâtement et la matité occupent une zone ayant la forme d’une ellipse, à grand axe vertical et dont l’un des foyers serait le point de Mac-Burney (Loco citalo).

Le malade de Tuffier présentait une tumeur allongée, verticale, siégeant à la partie interne de la fosse iliaque gauche.

Enfin, dans un certain groupe de cas, la paipation a permis de découvrir de véritables tumeurs inguino-

scrotales.

Dans l’observation de M. Vignard, de Lyon, la tumeur inguinale à forme de boudin, se prolongeait au-dessus de l’anneau inguinal interne ou supérieur. en une masse que l’on pouvait à peine délimiter tellement l'exploration était difficile.

Il y a un signe que l’on retrouve signalé dans plusieurs cas de torsions épiploïques. et qui semble avoir

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une valeur clinique plus originale : c’est la constatation d’un cordon, le plus souvent douloureux et qu’on peut arriver à sentir très bien, remontant des bourses, ou d’une région plus supérieure, le long du canal inguinal, jusque très haut dans le ventre, et constituant le cordon épiploïque de Velpeau, sur lequel a tant insisté Bouilly à propos des épiplocèles adhérentes.

Cette corde épiploïque est « bien celte masse d’une certaine fermeté remplissant le canal inguinal » que Max-Obert, Monod, Bracz, constatent faisant suite à la tumeur inguino-scrotale.

Mais ce cordon peut aussi, suivant que l’épiprocèle est peu profondêment engagée dans le canal inguinal, ne se laisser percevoir que du côlé de l’abdomen, où il s'enfonce pour se terminer, le plus souvent, dans une masse rétro-pariétale établie au-dessus du pli de l’aine et remontant vers l’ombilic, à contours mal définis et qui n’est autre que la partie inférieure du tablier épiploïque.

Cette disposition, Lucas-Championnière, Potherat et Mauban, l'ont rencontrée.

Ces diversités de descriptions ne peuvent nous permettre de tracer un cadre uniforme convenant à tous les cas.

Nous avons insisté sur la brusquerie du début de la torsion épiploïque. C’est, en effet, l'allure dramatique qu'elle revêt le plus souvent. Cependant, il semble

exister une forme lente, peut-être insoupçonnée et que des accidents peuvent d’ailleurs venir brusquer. Bayer et Chavannaz ont relaté ce mode de début, où des signes lents à s’accuser, insidieux, simulaient l’occlusion chronique et demeuraient localisés. C'était une douleur vive avec tuméfaction du sac herniaire. L’épiplocèle présentait les caractères d’irréductibilité déjà ancienne, la constipation alternait avec des débacles et les vomissements étaient fréquents.

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Liagnostic.

Le diagnostic de la torsion de l’épiplocèle est sûrement des plus difficiles, cette complication empruntant ses manifestations cliniques soit à l’étranglement herniaire, soit à l’obstruction intestinale, soit à l’appendicite.

Les vingt et une observations ne mentionnent pas qu’il ait été fait avant l'intervention.

La présence de la corde épiploïque a sûrement une valeur pathognomonique indiscutable.

Nous savons qu’elle existe au niveau du canal inguinal, à travers lequel elle se continue parfois jusqu’au scrotum et se prolonge plus ou moins haut dans l'abdomen où elle peut atteindre le rebord costal ou l’arc du côlon.

Mais ce signe peut faire défaut, soit que cette modification de la forme de l’épiploon se continue très peu au-dessus du canal inguinal, soit que la tension ou l'obésité des parois abdominales empêchent l'examen.

D'autre part, on sait qu’elle peut se rencontrer dans certains cas d’épiplocèles réductibles comme l’a décrit Bouilly.

La corde épiploïque, si elle existait toujours, serait d'un grand secours pour éliminer les affections qui simulent le plus souvent la torsion, c’est-à-dire, l’étranglement ou l’appendicite.

Le plus souvent, le diagnostic fréquent qui se fait, est célui d’épiploïte herniaire étranglée, surtout s’il n’y a pas de corde intra abdominale.

L’intestin est évidemment mis hors de cause, en raison des caractères de la tumeur: dureté, matité, etc., etc.

L'appendicite, en raison de son début brusque et dramatique a été souvent diagnostiquée, les observations relèvent cinq fois cette cause d’erreur. La douleur iocalisée à droite, les vomissements, les coliques,' le ballonnement et l’hyperesthésie du ventre et l’empâtement fréquent de la fosse iliaque — voilà autant d’analogies qui peuvent égarer le clinicien.

Cependant la concommittance de la hernie irréductible depuis peu de temps, la présence de la tumeur épiploïque occupant le canal inguinal, la fosse iliaque et même le flanc gauche, peuvent faciliter quelque peu le diagnostic.

Enfin, la température dans les torsions est presque normale variant à peine d'un degré.

Marche, durée, terminaison.

Les cas de torsions de l’épiploon ont tous bénéficié d’une intervention relativement précoce, puisque leur allure clinique en a toujours imposé, soit pour un étranglement herniaire, soit pour une obstruction intestinale, soit pour une appendicite, aussi est-il difficile d’en décrire une évolution originale.

La durée des accidents n’a rien de fixe. Les crises antérieures, lorsqu'elles ont existé comme dansles cas de Wiener, Malherbe et Vignard de Nantes, marquaient peut-être le début des phénomènes de torsion. Notre malade rapportait aussi avoir souffert plusieurs fois des mêmes douleurs et avoir présenté des signes de constipation passagère.

C’est de deux à cinq jours après l’éclosion des accidents que l'intervention a eu lieu dans la moyenne des cas.

Cependant Lucas-Championnière rapporte avoir opéré tardivement, dans deux cas — une fois le neuvième jour, une autre fois le vingt-quatrième — c’est là une constatation permettant d'admettre une évolution longue et à pronostic favorable.

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Pronostic.

Jamais l’affection n’a été abandonnée à son propre cours — nous Savons pourquoi — puisque le fait même d’un diagnostic impossible à poser n’a pu permettre au chirurgien de songer même à attendre.

Bender et Heitz déclarent que « la guérison est la règle » puisque dans les vingt cas qu’ils ont relatés ils ne mentionnent que quatre morts. L’une survenant le lendemain chez un malade opéré en toute nécessité, une autre, le deuxième jour par delirium tremens,enfin deux par broncho-pneumonie le cinquième jour.

Il est évident qu’il y a là une proportion très favorable qui permettrait d’être plutôt optimiste quant aux résultats.

Cependant, nous croyons pouvoir ajouter qu’il y a plus de craintes à redouter que ne paraît le faire supposer cette statistique.

En effet, si la plupart des interventions faites en temps voulu, ont permis de réparer les désordres locaux en réséquant les masses épiploïques altérées, il faut songer aussi que l’état général précaire du malade peut prédisposer à une issue défavorable. La question du terrain n’est pas la moindre: l’âge avancé, l'obésité pouvant coexister avec la surcharge graisseuse des viscères, les irritations fréquentes d’origine herniaire, et toutes les diathèses organiques doivent