PONT. PA

Parmi les premiers qui affectent le stroma conjonctivo adipeux :

— l’aplasie mamimaire survient assez fréquemment après un accouchement pénible ou hémor- ‘agique (B 9). Peu après celui-ci, les seins de la malade commencent à régresser et tendent à disparaître en quelques mois pour se rapprocher du type masculin. Seuls les mamelons conservent leur forme féminine. Cette aplasie ne s'accompagne par ailleurs ni d'aménorrhée ni de troubles des r: sgles dans le cas tvpique et isolé que nous avons en vue ici ;

- à Popposé, l’Aypertrophie mammaire, qui relève d’ailleurs souvent d’une prédisposition familiale, s’'ébauche pendant la grossesse et S'accentue à l’allaitement. Mais ce dernir n'est qu'un feu de paille (ces femmes ont été ualifiées de « sprinters »… par M. ROBINSON) : l'allaitement se termine souvent par un engorgement mammaire, fréquemment par des abcès (ce sont des « abcess producers »). Ultérieurement, les seins restent tou- Jours très gros.

’armi les troubles sécrétoires :

— les uns, par défaut, constituent l’hypogalaclie qui peut aller jusqu’à l’agalactie totale ;

les autres, par excès, réalisent l'engorgement douloureux des seins et la galactorrhée. Cette dernière qui peut ressortir a l’acromégalie et persister alors pendant des années, peut être beaucoup plus banale : pouvant s’observer en dehors de la lacta-

LNON

tion, elle s'accompagne souvent d’atrophie ovarienne, d'hyperinvolution utérine et d’aménorrhée.

Il faudrait réserver ici une place aux troubles généraux de l'allaitement : il est en effet classique que bien souvent la nourrice maïigrit, se sent fatiguée et énervée, ressent des douleurs au niveau de la 4 vertèbre dorsale (Ch. FIESSINGER) qui constituent le classique « point dans le dos des nourrices ». Il s’y associe des signes oculaires : regard anxieux et luisant, défaut de convergence, légère exophtalmie et le métabolisme de base s’élève légèrement. Ce tableau semblerait relever d’une hyperthyroïdie associée à une hypoépinéphrie.

2°) Mais avant que de donner une interprétation pathogénique de ces divers troubles, il apparait indispensable d'envisager les divers facteurs qui influent sur le développement du sein et sur la sécrétion lactée.

- Chez le fœtus puis chez le nouveau-né, dans les deux sexes, le développement mammaire initial est sous la dépendance de la folliculine fournie par la mère, d’abord par la voie transplacentaire (COURRIER, FRANK, LŒB), ensuite par l’intermédiaire du lait des premiers jours (BROUHA, SIMONNET). Tous les travaux concordent pour démontrer qu'ultérieurement, la croissance prépubé- ‘ale, la poussée de la puberté et les modifications cycliques de la glande mammaire sont directement liées au jeu des hormones ovariennes car la castration bilatérale abolit tous ces phénomènes.

— Beaucoup plus discutée est l'interprétation

du développémient de la glande mammaire pendant la gestation. C’est qu’en réalité les diverses espèces animales d’expérimentation ne réagissent pas toutes de la même manicére.

Il semble en fait possible d'admettre que la folliculine assure le développement des conduits galactophores. Par contre, le développement des acini nécessite l’intervention synergique de la progesterone et de la folliculine.

Tel est le schéma essentiel actuellement admis.

En réalité, le. problème semble beaucoup plus complexe : certains autres facteurs en effet semblent agir sur le développement mammaire : testostérone et D.O.C.A. (VAN HEUVERSUYN, FOL- LEY, GARDNER, MOSINGER), sécrétion thyroiïdienne (WEICHERT et BOYD, LEONARD et PRI- CE, MIXNER et TURNER). En dernière analyse, tous agiraient par une activité mammogène de lhvpophyse représentée en fait par :

— un « duct growth factor » sécrété sous linfluence des œstrogènes

— et un « lobul alveolar growth factor » sécrété sous l'influence de la progestérone.

Dès lors, le développement mammaire résulterait d’une synergie d’action « in situ » des hormones ovarlennes e{ hypophysaires.

Au cours de la grossesse, la folliculine parait provoquer la mise en charge de la substance hypophysaire lactogène : que celle-ci soit sécrétée pendant la grossesse où à partir de lPaccouchement,

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il est certain qu’elle ne commence à devenir efficace que lorsque la folliculinémie gravidique s’effondre et à condition que l’utérus soit revenu à son état de vacuité. C'est sous l'influence de la prolactine que se fait la montée laiteuse.

En outre, il semble que cette montée de lait initiale nécessite « un déséquilibre thyro surrénalien fait d’hypothyroïdie et d’hyperépinéphrie relatives » (B 20). Et d’ailleurs la thyroxine à fortes doses empêche cette montée de se faire et d’autre part une hormone corticosurrénale galactagogue a pu être isolée (BROWNELL, HARTMANN).

Une fois déclenchée, la sécrétion lactée continue à se poursuivre sous une double influence :

— nerveuse d’abord, car la libération de prolactine par l’hypophyse est entretenue par un réflexe neuro-hormonal dont le point de départ est la succion des mamelons (SELYE, COLLIP et THOMPSON, 1924 ; INGELBRECHT et DESCLIN).

-—— endocrinienne ensuite avec intervention de la post hypophyse (OTT et SCOTT, SCHAEFFER et Mac KENZIE), du corps thyroïde et de la surrénale ;

- la thyroïde en effet semble jouer un rôle particulièrement important dans le maintien de la lactation. Qu'elle soit chirurgicale (GRIMMER, 1918) ou clinique (MEITES et TURNER, 1947), la thyroïdectomie entraîne un fléchissement marqué de la lactation. Inversement on observe une augmentation temporaire de la sécrétion lactée par administration d'extrait thyroïdien (HERTOGHE,

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1896), de protéines iodées (REINEKE et TURNER, 1942) ou de thyroxine (BAILEY).

Cette dernière peut en tout cas agir par un double mécanisme (R 8) :

— soit sur l’hypophyse en augmentant la production des complexes lactogéniques et galactopoiïetiques ;

— soit en accroissant les phénomènes oxydatifs au niveau de la glande mammaire.

- Par ailleurs. la surrénale semble intervenir également dans l'entretien de la lactation (B 29).

- De toutes manière, sécrétions thyroïdiennes et surrénaliennes interviennent en outre en mobilisant les substances constituantes fondamentales du lait.

3°) En possession de ces divers éléments biochimiques, il est possible de tenter d'interpréter les troubles morbides qui se déroulent au niveau du sein après l’accouchement :

- l’aplasie mammaire d’abord, ne parait pas liée à une insuffisance ovarienne (B 9) puisque les règles continuent régulières et que les caractères sexuels secondaires persistent intégralement. Il semble s'agir en fait soit d’un trouble de la réceptivité locale, soit mieux d’une déficience de prolactine. Et d’ailleurs, ces aplasies cèdent très bien à l’opothérapie hypophysaire et folliculinique prolongée (B 9) ;

— l’hypertrophie mammaire pourrait relever

d'une hyperactivité mammogénique hypophysoovarienne en rapport avec une carence fhyroïdienne et d’ailleurs la thérapeutique ‘hyroxinienne agit remarquablement ;

— l'interprétation de l’hypogalactie est beau- ‘coup plus délicate : elle pourrait relever selon les auteurs d’une insuffisance hypophysaire, ou thy- . roïdienne, où surrénalienne où d’une hyperæstrogénie.

— enfin, l’engorgement douloureux et la galac- torhée pourraient être en rapport avec une hyperactivité ou un excès de production de prolactine ou avec une hypothyroïdie. En tout cas, leurs thérapeutiques consistent en progesterone ou en thy- Toxine.

S'il est prouvé que les troubles de la lactation reconnaissent une participation pluri-endocrinien- ‘ne, de nombreuses inconnues subsistent, rendant compte de la fragilité de nos conclusions dans ce domaine qui appartient encore essentiellement à la recherche.

Paragraphe F. — LES PROBLEMES SOULEVES PAR LES TUMEURS GENITALES

Nous pensons que ce serait étendre notre étude à un domaine beaucoup trop vaste, beaucoup trop discuté, qui est plus celui des hypothèses que des certitudes, que d'envisager par le détail la parti-

cipation endocrinienne dans le .déterminisme des lumeurs bénignes ou malignes.

. Qu'il nous soit cependant permis de rapprocher

— es travaux expérimentaux réalisés sur l'animal de laboratoire et qui mettent en évidence Pinfluence sinon déterminante du moins favorisante des hormones hypophysaires et génitales sur la croissance des tumeurs bénignes où malignes (mammoses, cancers du sein, fibro-myomes utérins, dystrophies fibro-kystiques de l'ovaire, etc...) ;

— les constatations cliniques qui mettent Paccent sur les rapports qui existent entre la gravido puerpéralité et certaines tumeurs (cancers de lallaitement, fibromes, etc).

Ce rapprochement a été fait pour le fibromyome utérin et certains auteurs ont prétendu que la grossesse assurait une « véritable prophylaxie » du fibrome. On pourrait alors penser que Péquilibre endocrinien du post partum est défavorable à son éclosion, peut être en neutralisant le terrain hyperfollieulinique qui lui serait propice. En fait, à côté des facteurs endocriniens, bien d’autres facteurs entrent certainement en jeu dans sa pathogénie et parmi eux, il faut faire une place à l « inactivité gravidique » de Putérus (B 20 bis - K 2) dont le rôle tumorigène a été souligné par l’Ecole de Strasbourg.

Quoiqu'il en soit, les modification endocri-

niennes de la gravido-puerpéralité prennent certainement une part plus ou moins importante dans l'apparition ou non de certaines tumeurs : et c’est simplement ce que nous tenions à souligner.

Titre 11. — LES TROUBLES GENERAUX ET HUMORAUX

Paragraphe A. - LE « CHOC EN OBSTETRIQUE »

Définition.

Le mot «choc » est détestable, écrit A.

TZANCK, car il n’est guère plus précis que le mot « fièvre » par le passé. C’est sans doute justement son imprécision qui a fait sa fortune (J 1). Bien qu’il soit souvent employé sans grand discernement pour désigner des états très dissemblables, son usage est cependant aujourd’hui communément admis en obstétrique et les auteurs parlent de choc obstétrical, de « choc du post-partum » (VIGNES) ou de « choc en obstétrique » (SHEE- HAN). è

Le rôle de la g'avido-puerpéralité.

Quoiqu'il en soit, la survenue de ce « choc en obstétrique » s'explique aisément par les facteurs qu'apportent la gravido-puerpéralité.

l’état gravidique d’abord, réalise un terrain de choix, particulièrement favorable à léclosion du choc ;

- L’instabilité neuro-végétative constitue un facteur prédisposant essentiel. En effet, les divers équilibres endocriniens qui se succèdent au cours de la gestation en fonction des stades évolutifs de lPactivité placentaire, correspondent à autant de réactions d'adaptation neuro-végétative.

Le système végétaltif, et principalement le Vague (VIGNES), est mis en état de tension par suite :

— des modifications apportées dans léquilibre minéral et principalement la baisse des éléments modérateurs de ce système tels que les ions Ca et Mg ;

— de lPaugmentation de certaines sécrétions endocrines folliculaire et hypophysaire plus Spécialement ;

— de l'augmentation de la masse sanguine sous Pinfluence de la grossesse, qui motive ainsi une régulation vaso-motrice constante.

- À côté de cette instabilité neuro-végétative à prépondérance vagotonique, un rôle capital est également joué par l'importance exceptionnelle et quasi spécifique du système nerveux «utonome de l'utérus.

En effet, par suite de l’état gravidique et uniquement au cours de cet état, le système nerveux autonome de l'utérus augmente d'importance par néoformation et hyperplasie. Cette riche innervation, particulièrement importante au niveau du col, constitue une énorme « antenne » périphérique chargée de capter les « stress » ovo-utérins. d'y répondre et de les transmettre, s’il y a lieu,