TITRE I. — LE FACTEUR ENDOCRINIEN DANS LES PSYCHOSES PUERPERALES

Définition

Il y a déjà bien longtemps que certains auteurs avaient noté la possibilité d'apparition de troubles mentaux après un accouchement ou un avortement.

D'innombrables travaux consacrés à ce pro- Elème suivirent, dont certains, tentant d'apporter une hypothèse pathogénique, reconnurent d’emblée, la réalité d’un facteur endocrinien. On connait d'ailleurs en psychiatrie, la réalité des psychoses hyper-folliculinique, hypo-thyroïdienne et hypo-parathyroïdienne.

Cependant, ce chapitre des psychoses puerpérales n’a cessé d’être un perpétuel remaniement el certains auteurs (L-12) ont même été jusqu’à nier leur existence nosographique, tel LEVY VA- | LENSI, pour qui ni l'étiologie, ni la clinique, ni le pronostic où le mode de traitement ne permettent de leur reconnaître une individualité véritable : cet auteur les rattache aux autres psychoses toxi-infectieuses, à la maniaco-dépressive, ou à la schizophrénie, n’envisageant alors la gros-

sesse ou l'accouchement que comme une cause déclenchante d’une psychose préexistante mais larvée (D ?.

Quoiqu'il en soit, que la gravido-puerpéralité intervienne comme facteur déterminant ou révélateur de la psychose, il n’en est pas moins généralement admis que cette intervention reconnait fréquemment un mécanisme endocrinien.

Etiologie

La fréquence de cette affection, jugée dans son ensemble, a été discutée : REGIS en découvre une sur 200 accouchements, mais certains la rencontrent plus fréquemment (9,33 % pour BAL- DUZZT. D'autres beaucoup plus rarement (1 à 3 °/°° selon REID - GRAMM et VINAY). De toutes façons, ces chiffres n'ont qu'une valeur toute relative, Il semble en tous cas que si leur nombre a augmenté, ces dernières années, en raison dun dépistage systématique et d’une certaine orientation des recherches dans ce sens, en raison aussi des conditions de la vie moderne (travail des femmes en usine par exemple), en fait leur fréquence absolue est en régrssion du fait des progrés de l’asepsie et de la lutte plus efficace contre le facteur microbien (ce qu'avait déja signalé BAR).

Tous ces divers facteurs ont en effet été successivement invoqués. En l'état actuel de nos connaissances, on peut, pour éclairer ce problème étio-pathogénique, considérer (B D,

— d’une part le terrain psychique — d'autre part le terrain puerpéral Le premier ne nous retiendra guère. Il nous

suffira de rappeler que ce terrain est conditionné par

les antécédents héréditaires

les antécédents personnels

— les troubles de Padaptation psychologique à la maternité.

Ces divers facteurs constitutionnels et psychologique, après avoir connu une grande vogue il y a une centaine d’année, tombèrent ensuite à l'arrière plan (SIVADON écrit en 1933 « les causes psychiques ne jouissent plus aujourd’hui d’un grand crédit » S 18) pour reprendre enfin ces dernières années à nouveau une place de choix (BET- TY-JACOB, MOBEL ORDWAY - D 22) avec les nations de troubles psycho-somatiques.

Sur un tel terrain, la puerpéralité vient réaliser une condition para-physiologique entrant certes dans le cadre des évènements de la vie sexuelle féminine, mais apportant en outre certains traits qui lui sont propres, lant psychiques que somatiques.

—- Sur le plan psychologique, les faits sont très complexes : on en trouve un excellent exposé dans louvrage d'Hélène DEUTSCH. I faut faire intervenir différents facteurs tels que la notion dacceptation de la grossesse, en tenant compte des coutumes, des préjugés sociaux, de l’état d’appréhension crée par une longue tradition familia-

le à l'égard de laccouchement et aussi les circonstances, l'« ambiance » dans laquelle se produit la délivrance. Il est certain que laccouchement réalise en soi, un processus considérable sur le plan psychologique, indépendamment du choc obstétrical lui-même. D'ailleurs, on sait qu’il se produit après l’accouchement, c’est à dire lors de cette brutale interruption d’un équilibre relatif, un profond bouleversement psychologique. La « cassure » de laccouchement semble sous-entendre un processus de dissolution —— libération avec apparition d’un état confusionnel (B D) parfois violent. Il est d’ailleurs fréquemment suivi de troubles psychiques très légers et à résolution manifestement favorable.

De la même manière, la lactation, caractérisée par une asthénie psycho-physique, est favorable à lappartition de troubles thymiques par- Hculiers.

— Sur le plan somatique, quatre facteurs ont pu être invoqués.

L'infection tout d’abord dont le rôle avait été autrefois particulièrement hypertrophié, à considérablement perdu du terrain depuis lavènement de l’antibiothérapie, Cependant, encore de nos jours et particulièrement dans les suites d’avortement, 11 est possible d’incriminer, dans cerlains cas, la responsabilité du streptocoque, du colibacille ou des anaérobies.

À la suite du facteur infectieux, le facteur loxique a évidemment été longuement invoqué,

mais il a surtout été envisagé à propos des psychoses proprement gravidiques.

Un facteur phlébo-trombotique a pu être mis en évidence dans certains cas (M 21).

Mais, c’est le déséquilibre endocrinien, dernier facteur proposé, qui semble aujourd’hui prendre une place de plus en plus prépondérante, quoique non exclusive dans le déterminisme des psvchoses puerpérales,

Clinique

— C’est entre le second et le vingt et unième jour (pour MARCHAND-COURTOIS et SIVADON) qu’apparaissent les troubles mentaux. Cependant, cette date d'installation semble pouvoir être encore plus reculée (D 7).

— Le début en est assez polymorphe - tantôt progressif, marqué par une légère anxiété, un état mélancolique ou une surrexcilation intelleztuelle —— tantôt brutale, par des épisodes délirants. Mais « quels que soient le mode de début et le contenu de Ta psychose, un élément domine tout le tableau clinique et donne un air de famille à ces malades : c’est la confusion mentale ». L’obnubilation est en cffelt présente dans tous les cas.

— Il peut s'agir d'épisodes confusionnels, fugaces, avec éléments délirants dominants : idées dépressives, craintes multiples, touchant la malade ou sa famille et pouvant aboutir à des tentatives de suicide personnelles ou collectives, ayant surtout pour objet les enfants et en particulier le

dernier-né. Il s’y associe des éléments maniaques assez incohérents et des hallucinations tant visuelles qu'auditives. Le délire y est rarement un délire de grandeur : il s’agit généralement de persécution, de jalousie et d’hostilité dirigée contre le mari et l’enfant. Ce sont des délires mal systématisés le plus souvent, de structure nettement paranoïde. La tonalité affective est variable mais à lanxiété et aux idées dépressives, s’associe généralement une certaine passivité avec résignation, qui ne va pas cependant jusqu’à l’indifférence schizophrénique.

— Dans d'autre cas, la confusion mentale est stuporeuse.

Elle s'accompagne d’hébétude avec faciès alone et parfois manifestations catatoniques.

— Aïlleurs enfin, la confusion est encore plus profonde, avec alternances d’agitation désordonnée et de prostration. On peut alors observer des épisodes très violents : c’est la classique « colère des accouchées » (ANTON) ou la « folie transitoire » (MARCE et MOREL). Dans ces formes, l'état général est souvent très atteint et l’on peut voir survenir, surtout en l'absence de traitement énergique, un délire aigü hyperazotémique.

—Plus lardives, apparaissant de un à vingt et un mois après l'accouchement ( C 10) les pSychoses de la lactation revêtent un aspect quelque peu différent de celles des suites de couches immédiates. Si lon excepte celles qui constituent des séquelles des psychoses des suites de couches et les psychoses asthéniques qui correspondent à un

épuisement psychique, il semble que le type spécifique de la psychose de lactation soit constitué par une forme quasi délirante de jalousie (SIE-

MERLING) que cet auteur attribue à la longue inlerruption des rapports sexuels.

—— Un point assez particulier, mais cependant intéressant à signaler, est la relative fréquence au cours des psychoses puerpérales notamment de moyenne intensité, de la survenue de troubles cardiaques du type des accidents gravido-cardiaques classiques (M 9). Cette coexistence d’un trouble organique myocardique avec la psychose puerpérale paraît individualiser définitivement cette dernière et accuser de façon péremptoire la responsabilité de lPépisode gravido-puerpéral.

—— Quoiqu'il en soit, et quelle que soil son origine, l’évolution de la psychose puerpérale est relativement favorable dans une bonne: majorité des cas, surtout sous linfluence du traitement. D'une facon générale, les cas les plus favorables semblent être ces accidents brutaux du Eype confuso-maniaque, ou confuso-mélancolique avec accompagnement biologique important et sévère l’affection psychique a ici toutes les chances d’évoluer favorablement sous Pinfluence d’une thérapeutique mixte à la fois biologique et psychiàtrique. En tout cas, bien que le passage à la démence précoce (HUOT - Thèse Bordeaux 1911) et à la chronicité puisse s’observer (il ne s’agit pas alors d’une séquelle, mais bien de l’évolution de la même maladie endocrino-psychique (D 7) le plus souvent la guérison survient entre un et huit mois. Et, fait capital, « cette guérison psychique

rs TD ou

serait contemporaine de la guérison endométriale » (D 9).

En effet, DELAY, CORTEEL et LAINE, viennent de trouver un « substratum anatomique »

où plutôt un « témoignage objectif » de la psychose puerpérale. Ces auteurs affirment pouvoir poser le diagnostic sur le simple examen cytohormonal. La psychose puerpérale se caractériserait par (D 9) :

— Une durée de reconstitution de la muqueuse utérine dépassant de quelques semaines ou mois les quarante-deux jours qui représentent les délais physiologiques (P 11).

—— la coexistencé d'images de destruction et de régénération — des aspects particuliers : coexistence d’aspects d’endomètre normal, de destruction, de régénération -- stroma dense avec noyau « en virgule » très éonisophile — tubes informes, sans lumière, en « fer à cheval »,en’« la byrinthe ».

Par contre, lorsque Pépithélium endométrial ne révéle plus de débris déciduaux, €’est alors que se produit la guérison.

Pathogénie Endocrinienne

Au cours de la gravido-puerpéralité, la totalité du système endocrinien est soumise, d’abord à une activation particulière, puis à un choc brusque, et enfin à une réadaptation progressive à l'équilibre antérieur. En raison de la facilité avec laquelle le délicat mécanisme endocrinien peut

ètre perturbé par un évènement de la vie génitale féminine, notamment la gravido-puerpéralité. il est aisé d'envisager certaines hypothèses étio-pathogéniques, soit dans le sens d’un défaut de l’action protectrice exercée par l’ensemble du système, soit dans le sens d’un déséquilibre particulier de quelques uns de ses éléments (B 1).

-—— Déjà, DUPUY (D2?) avait schématiquement établi une distinction entre les états dépressifs, déterminés par l'insuffisance ovarienne et les états maniaques en rapport avec un hyperovarisme : et d’ailleurs certains auteurs (W3) avaient obtenu quelques résultats dans le traitement des confusions mentales puerpérales par des injections souscutanées d'extraits ovariens totaux. Ce sont ces mêmes auteurs qui, les premiers, précisèrent que la guérison mentale survient lorsque se rétablit la menstruation.

À leurs suites, d’autres auteurs (MASSIERI, BRUGNETELLI, SIVADON) tentent d'interpréter différemment l'intervention de l'ovaire et avancent, sans grande preuve biologique à vrai dire, que l’hyperfonctionnement ovarien entraîne la production de substances toxiques par leur abondance, que l’'hypofonctionnement, au contraire, diminue les fonctions anti-toxiques dévolues aux glandes endocrines.

— Cependant, GUIRAUD (G9) se basant sur l'extrême lenteur du retour de couches et la fréquence de Phypogalactie, pour invoquer un facteur dysfolliculinique à l’origine de ces épisodes psychopathiques, ne peut arriver chez ses trois malades à objectiver une hyperfolliculinémie par les dosages

2er 10

biologiques. D'ailleurs GUIRAUD n'envisage cé dysfonctionnement hypothétique que comme Île reflet d’une atteinte hypophysaire. Et de fait, soumettant celles de ses malades, dont l’état psychopathique persistait plus de quatre mois, à un traitement parentéral par les hormones gonadotropss, il fait réapparaître le retour de couches dans onze cas sur treize, et, avec lui, note une amélioration de l’état mental. Néanmoins, il faut ajouter que, croyant voir dans certains symptomes (accouchements avant terme, mort prématurée de l'enfant) un signe de carence vitaminique, il associait toujours à ce traitement hormonal de la vitamine E.

__ Dans le même sens, STCRA {S 22) a cherché à préciser les relations entre les variations de la sécrétion folliculaire et l’apparition de manifestations psychopathiques : hyperfolliculinisme lors de l'accès maniaque, hypofolliculinisme dans les états shizophrèniques récents.

—— BARUK (B D tente aussi de préciser le pro- Lième à propos du «parallélisme psycho-vasculaire » qui serait déchainé par l’action de la folliculine sur la circulation cérébrale : son effet pharmaco-dynamique se traduisant par une vaso-dilatation, entrainerait, par le fait, des réactions caractéristiques du comportement à prédominance agressive.

— Mais ABELY accorde le rôle prépondérant à lhypophyse et propose des hypothèses ingénieuses, reliant la pathogénie des divers types de psychose puerpérale aux variations du rapport classique folliculine lutéine. Selon cet auteur, à la phase d’hyperlutéinisme et d’'hypocortico-surrénalisme, à