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Paragraphe E. — PANCREAS ENDOCRINE ET PUERPERALITE

De même que les autres glandes endocrines, le pancréas subit pendant l’état gravido-puerpéral des modifications organiques et fonctionnelles. Déjà FLORENTIN, PICARD et WEISS avaient observé sur le cobave un accroissement considérable (25 %) du tissu langerhansien qui débutait d’ailleurs en même temps que l’hyperplasie Hhyror dienne.

L’expérimentation apportait un nouvel élément puisqu'il fut prouvé que la gestation atténue le diabète expérimental chez la chienne (CARL- SCN-ALLEN).

Les données pathologiques sont encore plus riches d'enseignement et il n’est que d'étudier le problème « diabète et grossesse ».

-— I semble que jadis la grossesse était exceptionnelle au cours du diabète, comme au cours de bien des maladies endocriniennes : c’est ainsi que BOUCHARDAT puis NAUNYN disaient n'en avoir Jamais observé personnellement un seul cas (G 6). De toutes façons la grossesse était « une bien dangereuse aventure » pour les diabétiques. La situation s’est complètement modifiée depuis l’avènement de l’êre insulinienne et on estime aujourd’hui que la grossesse est presque toujours possible chez la diabétique (WHITE) à la condition « qu’elle soit maintenue aglycosurique et normoglycémique »

(BOULIN). Nous ne citerons cependant aucun chif-

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fre relatif au taux des femmes diabétiques qui deviennent enceintes. Comme le dit BOULIN, si ces chiffres sont toujours assez bas, c’est que la majorité des femmes diabétiques contractent leur affection vers l’âge de ja ménopause ou ultérieurement.

— Quoiqu'il en soit le diabète peut préexister à l’état gravidique où survenir à son occasion. Dans la première éventualité il est, selon M. LABBE, a9sravé dans 7 cas sur 10, amélioré ou inchangé dans 3 cas sur 10. Sont surtout aggravés les diabètes maigres, évolutifs et s’accompagnant d’acidose. Lorsqu'elle se produit, cette aggravation est — soil précoce, dès Les deux premiers mois et dans ce cas de mauvais pronostic vers le sixième mois -— soit tardive, duvant le travail (COUVELAIRE) - soit plus tardive encore dans les suites de couches immédiates. Par contre, les petits diabètes à tolérance hydro-carbonée élevée, ne s’accompagnant ni de dénutrition ni d’acidose, sont améliorés ou inchangés. Cette amélioration (déjà signalée en 1931 par RATHERY) est en tout cas tardive, soit vers le sixième mois, soit dans les suites de couches éloignées.

Dans d’autres cas enfin, le diabète apparaît pendant la grossesse. Il survient le plus souvent chez des multipares entre les troisième et sixième mois. Il disparaît généralement après l’accouchement.

Avant que de tenter de donner une interprélation de ces diverses formes de diabète, nous voudrions d’abord éliminer certains faits relatifs à la

glycosurie des femmes enceintes ».

— Il est en effet fréquent de constater au cours de la grossesse, et parfois de façon précoce, l'apparition d’une glycosurie authentique (FRANK, M. LABBE). Le plus souvent discrète et inférieure à 10 or. par 24 heures, mais pouvant dépasser 30 gr. (G 7), cette glvcosurie ne s'accompagne ni de polyurie, ni de polyphagie, ni de perturbation de l’équilibre glycémique. Il ne s’agit ici que d’une altération momentanée de la réabsorption du glucose par les tubes contournée et donc que d’un simple diabète rénal. « 11 n’est dû qu’à l'ampleur excessive d’un phénomène physiologique : l’abaissement du seuil rénal au cours de toute grossesse ».

Par ailleurs, à la fin de a grossesse et pendant la lactation, il est possible de déceler une lactosurie. Elaboré par les glandes mammaires à partir du glucose sanguin, le lactose, en excès à l’occasion de toute rétention lactée, passe alors dans le sang et s'élimine avec l'urine.

Ces deux. faits ayant été bien discriminés d'avec ceux qui relèvent d'un diabète vrai, il convient d'essayer d'interpréter les diabètes gravidopuerpéraux. D’emblée nous devons préciser que leur mécanisme n'est pas univoque et que de nombreux facteurs s’y interpénètrent.

Nous ne ferons qu'évoquer, mais sans y insister car ils ne nous intéressent pas dans l’interprélation des troubles endocriniens du post-partum, trois de ces facteurs :

= d'une part le facteur alimentaire maternel.

— d'autre part les facteurs fœtaux représentés

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par la production d'insuline fœtale (faible à vrai dire, mais signalée par DUBREUIL et ANDERO- DIAS, HELWIG, MILLER, WILSON, etc.) et par l’accroissement progressif des besoins en sucre du fœtus,

— enfin, l'état de dystonie neuro-végétative de la gestation compte tenu du rôle que LABBE fait Jouer au système nerveux végétatif dans le métabolisme des sucres.

Par contre, les facteurs endocriniens nous retiendrons plus longtemps :

— plusieurs d’entre eux permettent d’expliquer le rôle diabétogène de la grossesse (HOET). Ce sont essentiellement l’hypo-æstrogénie, la suractivité surrénalienne, la suractivité antéhypophysaire, le déficit langerhansien, ;

— Ja participation œstrogénique, bien que diversement interprétée par les auteurs, semble pourtant certaine : l’hyperœstrogénie rendrait compte de l'amélioration des diabètes gravido-puerpéraux (toutes deux s’observant du sixi‘me mois de la grossesse au terme et dans les suites de couches éloignées), tandis que l’hypo-æstrogénie expliqueait leur aggravation (début de grossesse, lors et peu après l’accouchement). Et d’äilleurs, on sait les heureux effets qu'ont obtenu certains auteurs par lœstrogénothérapie,

— le déficit hormonal ovarien accentusrait encore l’état physiologique de suractivité anté-hvpophysaire (MURPHY, WHITE, REIFER, SCHMIDT) ct d’ailleurs tous ces auteurs constatent un taux élevé d’hormone gonadotrope dans les urines des

femmes diabétiques gravides. Inversement on sait que cette véritable hypophysectomie pathologique que réalise le synrome de Sheehan améliore le diabèté de façon importante (KOTTE et VONDE- RAHE, 1940 ; ISRAEL et CONSTON, 1952 - I 4).

Il s’agit là d’un véritable phénomène de Houssay réalisé en pathologie humaine.

De toutes façons, l'hypophyse intervient doublement : non seulement par son hormone somatütrope, véritable contre-insuline (HOUSSAY), facteur diabétogène par excellence, mais encore par l'A,CTH.

— En eïfet, la participation surrénalienne ne peut pas être niée non plus. On connaît en effet l’action diabétogène des gluco-corticoïdes et notamment du composé F de KENDALE. On sait aussi que VENNING et BROWN ont pu considérer la grossesse comme une véritable maladie de CGUSHING physiologique et de fait le sang de la femme enceinte contient couramment des taux de gluco-stéroïdes supérieurs à ceux que l’on observe dans la maladie de CUSHING (HOET).

La médullo surrénale ajoute encore ses effets lors de l’accouchement puisque l’on connaît l'hyperadrénalinémie physiologique du travail.

+ Il s'y ajoute encore les effets hyperglvcémiants de la thyroxine.

— En regard de tous ces effets, les ilots de Langerhans, épuisés, n'arrivent plus à sécréter l’insuline salvatrice en assez grande quantité.

- Que leur rôle soit directement hyperglveé-

miant, ou activateur de la néoglucogénèse, ou inhibiteur de l’hexokinase, les facteurs endocriniens jouent donc en matière de diabète gravido-puerpéral un rôle capital.

En ce qui nous concerne directement; c’est-àdire dans le Post-partum, nous pouvons distinguer 3 phases essentielles pendant lesquelles on assiste à un balancement entre les facteurs diabétogènes et hypoglycémiants S

— dans le post-partum immédiat tendance à l'hyperglycémie et à l’aggravation du diabète,

— dans les suites de couches plus éloignées et notamment au cours de la lactation, tendance à l’hypoglycémie et amélioration du diabète,

— enfin dans un avenir plus éloigné encore, il semble que se marque à nouveau une légère tendance à l’hyperglycémie. On a cité d’ailleurs

-— le rôle néfaste en matière de diabète, de la multiparité,

— quelques observations de jumelles univitellines dont l’une devenue enceinte était ensuite devenue diabétique nettement avant sa jumelle.

Bien qu’il ne soit pas encore possible d’interpréter facilement ces faits, il semble en tout cas que ce soit là un remarquable exemple de ces réactions oscillantes du post-partum.

TITRE B. PATHOGENIE DES TROUBLES ENDOCRINIENS DU POST PARTUM ET DU POST ABORTUM

A la lumière de ces diverses notions, nous nous broposons de donner, dans la mesure du possible, une explication globale et valable pour tous, des troubles endocriniens du post partum et du post abortum.

1°) Rappel de la conception d'un trouble endocririen.

Malgré l'inexactitude relative qui caractérise toute schématisation, surtout lorsqu'elle intéresse l’activité endocrinienne, nous pensons pouvoir nous rapprocher de la réalité clinique en énonçant que toute endocrinopathie peut relever d’un excès ou d’un défaut de l’activité hormonale. C’est ainsi, par exemple, que les dysthyroïdies peuvent se résumer en hyperthyroïdie et hypothyroïdie.

-— Pendant longtemps, la conception pathogénique des maladies endocriniennes a reposé sur des bases organiques et sur la notion d’altérations anatomiques (WIRCHOW). Par la suite, le contrôle anatomique, opératoire ou nécropsique n’ayant

pas, dans tous les cas, mis en évidence une constante et élective altération de la glande, les auteurs en sont venus à envisager deux modalités pathogéniques différentes, susceptibles d'expliquer le même tableau clinique : c’est ainsi que sont nées. les « maladies de lésions », et les « maladies de fonction ».

—— Les premières ressortissent à une lésion destructrice (ou même constructrice) de la glande, alors que, dans les secondes, la glande est saine anatomiquement, mais histologiquement au repos relatif ou en état de suractivité cellulaire.

Des lors, et pour expliquer la dysendoerinie « fonctionnelle », il fallut invoquer une « perturbation extra-glandulaire » qui s’exerçant en dehors de la glande, en aurait modifié l’activité. On put ainsi localiser :

— dans Phypophyse antérieure, un processus destructif ou constructif, qui réduirait ou augmenterait son pouvoir hormonotrope,

— dans le système nerveux végétatif, chargé d’assurer le contrôle de Pactivité de la glande, une lésion, section ou excitation, des nerfs sécrétoires,

-— dans léquilibre nutritionnel glandulaire, une carence ou un excès d'apport des constituants fondamentaux de lPhormone ; par exemple, dans le cas de la thyroïde, une carence ou un excès d’iode et de protéines, seraient susceptibles de réduire ou d’augmenter son rendement hormonal.

- Cependant, cette notion de « maladie de fonction » a dû encore évoluer. Les contrôles histo-

logiques n’ayant pas toujours confirmé les constatations cliniques (un sujet présentant un tableau clinique de dysthyroïdie peut ainsi présenter un parenchyme thyroïdien d’aspect normal), il a fallu alors faire intervenir une nouvelle notion : celle de P « utilisateur périphérique ». Son état de sensibilité ou de résistance à l'hormone, élaborée normalement par la glande, pouvait expliquer ce contraste existant entre les constatations du clinicien et celles de lhistologiste : €’est ainsi qu'ont pu être envisagés des états d’hyperthvroxinie sans hyperthyroïdie ou des états de thyroxinorésistance. Dans Putilisation périphérique, il fallait évidemment faire intervenir de nombreux facteurs le pH, l'équilibre ionique, les vitamines. les oligoéléments, les ferments, les hormones... en un mot les « ergones ». C’est en effet cet état ergonal qui conditionne le terrain et c’est le terrain qui condibonn l'activité de l'hormone (ZONDEK). |

— Une dernière étape enfin devait être franchie, quand lés chercheurs, se penchant sur le problème que constitue la réponse hypophvsaire à l’appel de la périphérie, ont apporté une somme de faits cliniques et-expérimentaux telle que l'on admet aujourd’hui deux voies de conduction susceplibles d’être empruntées par cet appel que la périphérie adresse à Phypophyse : la voie nerveuse d'une part — et d'autre part la voie humorale. Toute perturbation fonctionnelle ou organique, intéressant ces voies au point d'en exacerber ou d’en émousser la sensibilité, s'avère dès lors capable d'être à l’origine d’une dysharmonie entre les consfatations cliniques et histologiques.

— Îlest dès lors possible de donner d’un mi-

me trouble endocrinien au moins quatre explieations pathogéniques. Pour nous en tenir à lhypothyroïdie par exemple, on peut invoquer successivement :

= une altération glandulaire directe thyroïdienne, organique et destructive (thyroïdectomie par exemple),

— une altération glandulaire indirecte intéressant les centres stimulateurs hypophysaires (par exemple une tumeur anté-hypophysaire réduisant notamment le pouvoir thyréotrope de la glande),

— une altération extraglandulaire périphérique : c’est la thyroxino-résistance telle qu’elle peut être réalisée par une surcharge en œstrogènes ou en vitamine A,

—— enfin, une altération extraglandulaire nerveuse, périphérique ou centrale : le système nerveux végétatif périphérique étant chargé de percevoir et de transmettre aux centres supérieurs l'appel de la périphérie — le système nerveux central chargé, lui, d'enregistrer et de répondre à cet appel, contrôlant à la fois lPactivité thyréotrope de Phypophyse et la sensibilité périphérique à la thvroxine (par action sur léquilibre ionique).

2°) Application de ce schéma & la compréhension des troubles endocriniens du post partum et du post abortum.

L'extension de ce schéma à la pathogénie de certains troubles plus compiexes peut permettre une relative simplification de leur étude. Envisa-