I. — Faits relatifs à l'hémianopsie

Tous les faits anatomiques n'ontj; pas la même valeur; les lésions anatomiques, les tumeurs, les hémorrhagies, les abcès no peuvent pas présenter une localisation que les lésions en foyer par ramollissement, où on voit nettement l'étendue de la partie détruite et où la limitation est beaucoup plus précise; nous allons donc, comme l'a fait Mauthner, faire des groupes similaires des lésions observées, et nous pourrons ensuite en faire la critique avec plus de sûreté.

A. — Lésions trsiumatiques :

Observation XLIV. (Keen et Thompson ( l). Plaie par arme à feu du lobe oceipilnl, Ildmianopsie.

Un soldat, âge de 23 ans, reçoit une balic qui traverse le crâne La balle entre sur la ligne médiane de l'occiput à un pouce 1[4 au-dessus de la protubérance occipitale. Elle sort à un point qui est situe à 2 pouces de distance de la ligne médiane du côté yawlie; ce point se trouve à 3 pouces au-dessus de l'ouverture d'entrée. La balle a donc traversé sûremenL le lobe occipital gauche

1) Trans. of Ihe Amer, ophth. soc, p. 122, 1871.

Le blessé ne perdit pas connaissance et se retira derrière la ligne du combat. Les jours suivants il s'est plaint de son appareil visuel. Dix jours après la blessure, il perdait connaissance. Paralysie des extrémités droites. La paralysie et la perte de connaissance durèrent 2 à 3 mois. Il se souvient d'avoir eu une fongosité cérébrale grosse comms le poing, qui a été coupée U à 6 fois.

Pas d'aphasie. Amélioration : au bout d'un an, paralysie presque disparue. A son entrée à l'hospice, mémoire très peu diminuée. Désirs sexuels normaux. Aucune paralysie,

La sortie de la ))alle est fermée par des masses ostéoîdes. Il se plaint du mauvais état de son œil droit.

Rien d'anormal ni aux yeux, ni aux muscles de l'œil, ni aux pupilles; toutefois à l'œil gauche une ancienne taie de la cornée. Acuité visuelle centrale de l'œil gauche 2[3, de l'œil droit 1. Le trouble oculaire, qu'il accuse dans Vœil droit est une hémianopie homonyme complète du côté droit, avec ligne de démarcation verticale. L'examen opthalmoscopique donne un résultat négatif.

Il existe encore deux autres cas d'aphasie avec paralysie faciale et hémiplégie droite accompagnée d'hémianopsie homonyme d'origine traumatique.

Dans le cas de Wernher (1), une chute avait déterminé une dépression de l'os de un centimètre et demi de diamètre environ en avant de la partie supérieure du pavillon de l'oreille, la troisième circonvolution frontale au voisinage du sillon central et la partie moyenne de la première circonvolution temporale avaient été froissées.

Dans le fait de Lœchner, il y avait une fissure de l'os frontal vers la carotide gauche se prolongeant jusqu'à l'os pariétal, déterminée par un coup de feu (2), la dure-

(l) Arch. fur 2oath. anat., liv. VI, p. 3,. 289, cité par Schôn, loc* cit., p. 61.

[ï] Zeilschrift fur psychiatrie, liv. XXX, pîigea 6, 635. Schôn» ibidi

mère était couverte de pus et adhérente au cerveau frontal.

Hughes (1) a rapporté encore un fait d'hémianopsie latérale droite déterminée par une fracture compliquée de la région occipitale.

Quelle que soit la précision de la localisation des lésions traumatiques, on ne peut pas comparer ces sortes de cas à des faits avec autopsies. Dans les traumatismes du crâne, on observe souvent des fractures par irradiation qui vont déterminer des troubles variés dans des points très éloignés du point d'application du choc. Aussi ces faits de traumatisme sans autopsie ne nous paraissent pas en mesure d'appuyer en aucune façon l'origine cérébrale du défaut visuel. D'ailleurs, M. Bellouard, qui a fait tous ses efforts pour démontrer l'existence de l'hémianopsie cérébrale, n'a pas tenté de rapporter à une lésion cérébrale les troubles visuels observés dans un lait de traumatisme qui n'est pas sans analogie avec les précédents.

Observation XLV (Bellouard) (2).

iTraumaiisme de la région temporo-pariètale, hémianopsie.

Ernest H.. , 35 ans, serrurier, tombe de 8 mètres de hauteur Bur le flanc et la jambe gauche. Pendant la chute, la région temporo-pariétale gauche heurte violemment contre un poteau; pas de plaie du cuir chevelu, pas d'ecchymose consécutive.

Le jour môme (17 juillet 1878), le malade ne ressent rien de particulier dans la tête; mais dès le lendemain, il commence à éprouver des vertiges, qui durent pendant trois aomaines en

(1) Nagel, 1874, p. 440. — Wilbrand, loc. cit, p. 142.

(2) Thèse citée, p, 139.

s'atiénuant graduellement. Ce n'est que vers le quatrième jour qu'il s'aperçoit d'un trouble de la vue, surtout quand il veut regarder vers la gauche. A droite, la. vue est normale.

Au moment de i'on entrée à l'IIôtel-Dieu (service do M. le professeur Panas), le 17 janvier 1879, on constate une hémianopsio latérale gauche double ; ce qui l'étonnc un peu, car il croyait que son œil gauche seul était intéressé. Il est évident que c'est là une fausse interprétation, et qu'il faut rapporter à la perte de la moitié gauche du champ visuel ce qu'il met sur le compte de l'œil gaucho seul.

En outre, on con«iLate aux deux yeux des synéchies qui éveillent l'idée d'une ancienne iritis double, d'origine peut-être syphylitiquc. Cependant le malade se défend énergiqueraent d'avoir eu un accident de ce genre.

Malgré cela, M . Desmarres, qui l'a soigné en ville, lui a imposé un traitement complet par le mercure et ''iodure de potassium; de plus, il lui a fait faire des instillations de collyre à l'atropine.

Ce même traitement a été continué à l'hôpital, dans la pensée que l'hémianopsie pouvait dépendre d'une production syphilitique développée dans le crâne.

Pendant le cours de ce traitement, pour remédier aux adhérences de l'iris, M. Panas a pratiqué dans la même séance, par le même procédé, avec les mêmes instruments l'iridectomie des deux côtés.

L'existence de l'hémianopsie ne pouvait en aucune façon contre-indiquer cette intervention, puisqu'il est avéré que le nerf optique (seul en cause ici) ne joue aucun rôle dans les phénomènes nutritifs de l'œil.

L'opération qui avait été exécutée avec autant de bonheur d'un côté que de l'autre, a donné le meilleur résultat à gauche. Mais à droite, dès le lendemain on constatait du chemin et le jour suivant l'œil suppurait. Cet accident frappa vivement tous, ceux qui en furent témoins.

Pourquoi cette complication adroite et pas à gauche? M. Panas a pensé qu'elle pourrait peut-être s'expliquer par une lésion conconiitanto de la cinquième paire du Côté droit. Cette lésion est d'autant plus possible, que ce côté est précisément le même que celui du nerf optique qui ne fonctionne plus.

Dans le cas d'une production syphilitique de la base, il est trè.s facile à supposer l'action simultanée sur la bandelette optique et le trifacial; dans le cas d'une lésion traumatique, il faut ad-

mettre que celle-ci existe également à droite, c'est-à-dire du lté opposé à celui qui a reçu le choc. On sait que ces conditions mt facilement et assez souvent réalisables, pour qu'on n'ait pas de répugnance à admettre une semblable interprétation.

Quoi qu'il en soit, le fait n'en reste pas moins d'un intérêt considérable, surtout au point de vue de l'enseignement pratique ([u'il y a à en retirer. Toutes les fois que l'oii se trouvera en présence d'une hémianopsic où l'on devra intervenir chiriirgicalement, il faudra interroger avec soin l'état de la cinquième paire; surtout si on a affaire à une hémianopsie produite par une lésion basilaire.

Dans le fait que je rapporte, la sensibilité du trifacial, explorée le deuxième jour après le début d'accidents inflammatoires tut trouvée normale des deux côtés. Mais à ce moment, il était déjà trop tard, car il aurait fallu savoir auparavant si la cornée était sensible ou non, l'insensibilité pouvant se confiner dans cette seule membrane.

Les suites de l'opération ont été, pour l'œil droit, la perte complète; pour l'œil gauche, le statu quo.

Le l-.i juillet, on voit que la moitié gauche du champ visuel gauche manque. La moitié droite se partage en deux zones : (l'une centrale, claire où l'acuité visuelle est normale; l'autre < plus excentrique où il y a encore un peu d'amblyopie. Le champ I des couleurs, examiné d'une façon grossière, parait offrir des : dimensions en rapport avec celui de la lumière blanche. Toutes ; les nuances sont facilement et nettement distinguées. L'examen . du fond de l'œil à l'opthalraoscope ne révèle aucune altération ! appréciable.

j Au commencement du mois de septembre, l'œil a été le siège j d'un peu de rougeur, mais cet accident n'a pas eu d'importance. I Quand le malade quitta l'hôpital quelques jours plus tard, son ! champ visuel offrait, dans sa portion saine, une acuité normale aussi bien à la périphérie qu'au centre.

Dans ce fait il y aune association de symptômes telle qu'il est impossible de ne pas les attribuer à une lésion I siégeant à la base du crâne; mais dans des traumatismes len tout analogues, on n'est pas autorisé, par ce seul fait que le trouble visuel est plus ou moins nettement isolé,

de le rapporter à une lésion limitée du cerveau alors qu'on ne peut pas s'assurer de l'intégrité du crâne.

Les cas trauniatiques quelle que soit la précision apparente de la localisation ne doivent donc pas être assimilés aux faits suivis d'autopsie.

B. — Tumeurs.

Presque tous les auteurs qui se sont occupés de la critique de la localisation cérébrale, sont d'accord pour rejeter les lésions qui compriment à distance, déterminent autour d'elles des lésions secondaires de la substance cérébrale et qui sont aussi peu propres que possibles à éclairer ces questions. Nous en rapportons cependant quelques exemples pour montrer que souvent les observateurs, qui ont fait l'autopsie, ont constaté euxmêmes le mode d'action à distance sur la bandelette.

Observation XLVI. (Jastrowitz).

Aphasie, hémiplégie et hémianopsie droites ; tumeur du lobe postérieur,

La malade a débuté par de l'aphaaie, puis hémiplégie droite, avec paralysie faciale et parésie très passagère de l'abducteur de l'œil droit. Hirschberg trouve les papiles normales des deux côtés. La vision centrale est bonne. Hémianopsie homonyme droite.

Autopsie. — Il existe une tumeur du lobe postérieur gauche du cerveau avec ramollissement très étendu tout autour; ce ramollissement s'étend jusqu'à la couche optique qui cependant paraît respectée.

Les nerfs optiques, los bandelettes, le chiasma, les tubercules quadrijumeaux sont sains.

Observation XLVII(Gowers) (I).

Hémianopsie gauche totale, hémiplégie gauche; tumeur du lobe temporo-

sphénoîdal.

Hémianopsie gauche totale, hémiplégie gauche.

Autopsie. — Petite tumeur à la partie inférieure interne du lobe temporo-sphénoïdal droit, siégeant au voisinage du pédoncule cérébral. La tumeur avait envahi celui-ci à travers le tractus ; le reste de la bandelette situé au devant de la tumeur était gris et atrophié jusqu'au chiasraa. Le tractus gauche, les deux nerfs optiques et le chiasma étaient normaux.

Observation XLVIII(Hirschberg) (2;.

Hémianopsie; gliosarcome du lobe frontal, aplatissement de la bandelette optique.

Un homme de 'jO ans souffre depuis six ans d'une céphalalgie frontale violente et intermittente du côté gauche ; depuis quinze jours, il ne peut plus voir dans la direction du côté droit. Pas de troubles psychiques, pas de troubles de la sensibilité ou de la motilité. Il exSste une hémianopsie homonyme complète du côté droit; la ligne de démarcation qui est très tranchante est verticale, et se trouve très près du point de fixation des deux côtés. L'acuité visuelle centrale est normale. Le fond de l'œil est normal. Bientôt survint une hémiplégie droite, l'asphyxie et la mort.

Autopsie. — Dans le lobe frontal gauche, on trouve un gliosarcome gros comme une pomme. Le tractus optique gauche est de beaucoup plus mince que le droit. A l'examen microscopique des coupes horizontales, Hirschberg pouvait se convaincre de l'existence de fascicules latéraux non croisés.

fl) Cenirall/l. f. du médise. Wissenchaften, n* 21, 1878. — Bdlouard, loc. cil., p. 86.

(2) Virchow'8 Arch. Bd. LXV, 1875.

Féré. 1 1

Observation XLIX (Pooley) (1).

Ilémiopie latérale droite, hémiplégie droite avec hémianesthésie • Gomme du lobe occipital; ramollissement de la couche optique gauche.

Le 1-i septembre 1875, je fus-consulté par un homme âgé de 55 ans, pour une affection cérébrale datant de 6 semaines. 30 ans auparavant, cet individu avait eu un chancre induré qui ne fut suivi que d'une pharyngite légère.

Depuis deux mois M. X... se plaint d'une violente céphalalgie frontale fixe et gravative avec exacerbations nocturnes.

De plus, il a des hallucinations, des illusions mentales et de temps à autre des convulsions épileptiformes, suivies d'excitations maniaques. La dernière attaque a été suivie d'embarras de la parole et d'un trouble visuel mal défini.

L'acuité est égale à 1 à gauche, lilO à droite. Le fond de l'œil est normal.

Deux jours après, en examinant de nouveau le malade, je m'aperçus que le trouble visuel était une hémiopie latérale droite qui s'améliora, puis reparut et persista jusqu'à la mort.

Au mois de novembre il devint hémiplégique et hémianesthé^ sique à droite, la mémoire s'était très affaibli. Le malade vomissait et maigrissait. «

Mars 1876. — Apparition de vertiges très fréquents allant jusqu'à la syncope.

30 mars. 5 = 2[5 à gauche. La pupille est légèrement voilée.

Avril. — Convulsions épileptiformes continues. Coma et mort.

Autopsie. — Les méninges cérébrales sont intactes, excepté au niveau du lobe occipital où la dure-mère est épaissie et adhérente aux os dans une étendue de 1 centimètre carré.

L'hémisphère droit est sain.

Le lobe postérieur de l'hémisphère gauche est élargi, il est creusé d'une loge renfermant une masse blanc jaunâtre, un peu dure, arrondie, dont les diamètres sont 5[4 et li"2 pouce, adhérente aux méninges.

(Ij Kna-pii's Arch., Bd VI, p. 27, 1877.

Tout autour de la tumeur existe une large zone de ramollissement qui ne s'étend pas jusqu'au lobe frontal. Le thalamus optique gauche est complètement ramolli ainsi que les parties voisines. Le cervelet, les nerfs optiques, le chiasma et les bandelettes ne sont pas altérés. Le ventricule droit est plein de liquide

L'examen microscopique publié depuis a montré qne la tumeur cérébrale était une gomme.

Observation L (Dreschfeld) (1).

Eêmichorée, hémianesthésie, hémianopsie ; tumeur à la partie postérieure de la capsule interne comprimant la bandelette optique.

Antécédents. — M. H..., âgé de 40 ans, menuisier, marié; jamais de syphilis, de goutte, de rhumatisme ou d'excès alcooliques. Il a été malade pendant deux ans et incapable de travailler ; pendant les 18 derniers mois, se plaignait de vertiges, de douleurs de tête, de diplopie, avec engourdissement, faiblesse et tremblement du côté gauche. Il n'a pas eu de vomissements. La vessie et le rectum n'ont pas été affectés. Une semaine avant son admission, il a eu un matin, avant de se lever, trois attaques offrant manifestement les caractères del'épilepsie ; depuis quelque- temps sa mémoire diminue; et il souffre de temps en temps d'accès de migraine associée à des symptômes fébriles.

Etat au moment de Vadmission. — Le patient est solidement bâti, pâle, bien nourri; il a une expression anxieuse et paraît hésitant. Le côté gauche du front est relativement uni, tandis que le côté droit est habituellement ridé. L"ouverture palpébralc gauche est nettement plus large (il peut cependant fermer l'œil gauche). L'angle gauche de la bouche est plutôt plus bas que le droit; les mouvements du côté gauche de la face sont moins étendus. Le membre supérieur gauche est plus froid et plus pâle, et l'avant-bras gauche mesure un quart de pouce de circonférence en moins que le droit. La main gauche serre moins fort; et tout le membre est involontairement et fréqucm-

(1) Pathnlorfical conlribulions on tlie course of the optic nerve fibres in. brain. — Brain, 1882, part. XVI, p. 543.

ment secoué. Ces mouvements spasmodiques affectent l'avanlbras et le bras, mais non la main et les doigts ; ils sont augmentés par l'effort ou l'attention, et spécialement quand quelque mouvement attentif est fait de la main droite (comme pour écrire), ou par quelque excitation réflexe du côté droit (comme le chatouillement du pied droit). Les mouvements cessent pendant le sommeil. La jambe droite est plus faible que la droite; elle est aussi le siège de mouvements spasmodiques involontaires, moins étendus, mais du même caractère que ceux du bras gauche, et également augmentés par l'excitation de contractions réflexes. Le malade peut marcher, mais en traînant la jambe. Le réflexe tendineux est considérablement augmenté du côté droit à l'extrémité supérieure comme à l'extrémité inférieure. La contractilité électrique est normale des deux côtés.

Sensibilité. — Il y a une hémianesthésie totale du côté gauche, exactement limitée en avant et en arrière ; la sensibilité au contact, à la douleur, à la température est diminuée. Le sens musculaire est normal du côté gauche, et le malade distingue bien différents poids supportés dans sa main gauche; il peut se tenir debout et marcher les deux yeux fermés. Les piqûres d'épingle saignent également du côté gauche et du côté droit. Les pupilles sont égales et se contractent bien. Il n'y a pas de nystagmus ou de paralysie oculaire, mais il y a une hémianopsie gauche exacte et totale des deux champs visuels. La vision centrale est normale ; le fond de l'œil est normal ; les veines du fond de l'œil sont un peu larges, celles du côté gauche un peu tortueuses. L'odorat et le goût sont normaux, le tic tac de la montre est entendu seulement quand la montre est au contact de chaque oreille. Cette surdité est toutefois d'ancienne date. L'urine est normale.

Diagnostic. — Les symptômes étaient si typiques et si bien marqués, et correspondait si bien avec ce qui a été vu dans d'autres cas publiés avec examen nécroscopique parGowers, Hughlings-Jackson, Hirschberg et moi-même, qui le cas fut regardé comme une lésion organique, plutôt une tumeur intéressant le thalamus, la partie postérieure de la capsule interne et le tractus appliqué du côté droit du cerveau.

Marche. — La marche ultérieure du cas est surtout intéresressante en raison de l'influence de l'électro-magnétisme, dont l'application repétée a produit une amélioration permanente de l'anesthésie, spécialement du bras et du cou, sans cependant

interrompre en aucune façon même temporairement, l'hémianopsie. On nota par la suite une altération de l'état mental du patient ; il parcourait les salles la nuit, troublait les autres malades ; c'est pour cela qu'il fut transféré à l'infirmerie de Manchester, le 26 mai. Il resta peu de temps dans cet état ; bientôt son état mental empira ; il devint délirant, et quelquefois violent l'hémiparésie empira aussi, de sorte qu'il devint presque complètement hémiplégique ; les mouvements involontaires cessèrent, l'hcmianopsie resta dans le même état etl'hémianesthésie (autant '■que l'état du patient pouvait permettre de s'en faire une opinion) resta avec l'amélioration qui avait été constatée après les applications électro-magnétiques. Le malade s'affaiblit peu à peu et mourut le 5 septembre 1880.

Les derniers symptômes qui avaient été observés pendant son séjour à l'infirmerie (notamment l'augmentation graduelle de la faiblesse du bras et de la jambe gauches, la cessation des mouvements involontaires, et l'apparition des troubles mentaux; furent attribués au développement de la tumeur envahissant les fibres motrices dans la capsule interne et au ramollissement du voisinage de la tumeur.

L'Autopsie fut faite par M. A. H. Young, pathologiste de l'infirmerie.... Tous les organes excepté le cerveau étaient sains, et il n'y a que l'hémisphère droit qui fut trouvé affecté.

A un examen superficiel, l'hémisphère droit parut nettement plus saillant que l'autre, mais il n'y avait pas d'aplatissement appréciable dc ses circonvolutions. Sur une coupe transverse du cerveau, on trouva une tumeur diffuse, nullement circonscrite ou enkystée, dont on ne pouvait déterminer exactement les limites. La masse principale de la tumeur cependant, était située dans la partie postérieure de la capsule interne, s'étendant do là, comme d'un centre vers le thalamus optique, le noyau lenticulaire, le tubercule quadrijumeau antérieur droit; toutes ces parties étaient infiltrées par le néoplasme, et plus denses qu'à l'état normal. Le tubercule quadrijumeau antérieur était distinctement augmenté de volume. Le thalamus optique et le noyau lenticulaire étaient en partie remplacés par le tissu de la tumeur, en partie repoussés ;de côté, de sorte que leurs limites étaient moins bien marquées, que du côté opposé. En examinant la base du cerveau, on voit que le tractus optique, précisément au moment où il croise le pédoncule et où il est recouvert par

La circonvolution de l'hippocampe se trouve aplati et plus mou que le tractus gauche.

La tumeur n'était pas cependant solide partout. Il y avait une cavité irrégulière dans son intérieur, qui fut ouverte par la dernière incision faite pour montrer la tumeur; et elle apparaît sur le dessin, comme une ouverture ovale sur le côté interne du noyau lenticulaire, près de sa partie postérieure et comprenant aussi la paroi postérieure de la capsule ; la substance du cerveau était ramollie et présentait un aspect lâchement réticulé.

Les coupes microscopiques de la tumeur montrent qu'elle est de nature sarcomoteuse. Elle est constituée surtout de cellules rondes, avec un reticulum de fines fibrilles, quelques cellules fusiformes, de nombreux espaces vasculaires et des vaisseaux sanguins embryonnaires.

La moelle examinée après durcissement, montre la sclérose descendante cacactéristique. J'ai examiné de [nouveau ces coupes dernièrement, pour trouver le noyau de sclérose, vu par Gowers, dans un cas où il y avait anesthésie et qui est suité en avant du tractus pyramidal latéral: mais je n'ai trouvé aucune sclérose dans l'endroit indiqué ....

Nous avons noté que le tractus optique droit était aminci et ramolli ; bien qu'il ne présente au microscope, aucune altération nette.

Dans les observations XL VII, XLVIII, L, l'altération de la bandelette optique est expressément notée, et on voit que la compression a pvi être faite par des tumeurs, nées primitivement dans le lobe frontal, soit dans le lobe temporo-sphénoïdal, soit vers la partie postérieure de la capsule interne. Ces trois seuls faits permettent de penser qu'une tumeur développée sur un point quelconque de l'hémisphère peut comprimer la bandelette optique.

Dans les deux autres cas, il est ditque les bandelettes sont intactes ; mais rien ne prouve qu'ellesn'ontpas subi une compression qui n'ait point laissé de traces suffisantes pour être constatées par un examen superficiel;

puisqu'il s'agit de tumeurs au moins aussi volumineuses que les précédentes.

En somme, ces faits relatifs à des tumeurs, quel que soit leur siège, ne peuvent nullement servir à établir l'origine cérébrale de l'hémianopsie.