C. — Abcès

Observation LI iLewick) (1),

Huguenia cite une hémianopsie indéterminée. A l'autopsie, on trouva deux abcès, un dans le lobe frontal gauche, l'autre dans le lobe occipital droit.

On peut appliquer aux abcès du cerveau les mêmes observ'ations que nous venons de faire pour les tumeurs au point de vue des localisations ; mais le fait précédent est particulièrement sans valeur, puisqu'il existe deux lésions.

D. — Hémorrhagies.

Les foyers hémorrhagiques peuvent, dans beaucoup de cas, être assimilés aux tumeurs et aux abcès, en ce sens que, comme ces derniers, ils agissent autant par compression que par destruction. Cependant quelques faits méritent d'être pris en considération.

(1) Ameriç. joiirn. of med. Se, 1866.— Ziemssen, \ol. Vil, 1876, p. 731. — Mauthner, loc. cit.

Observation LII (Ilosch) (1).

Plusieurs chocs apoplectiques, hémiplégie gauche, hémianopsie gauche. — Deux foyers hémorrhagiques, l'un dans le lobe occipital, l'autre dans le corps strié.

Le malade, âgé de 54 ans, est frappé au mois de mars 1875, d'un ictus apoplectique. Faiblesse des extrémités gauches et manque des moitiés gauches du champ visuel. — Un nouveau choc apoplectique au mois de décembre 1875. — Au mois de février 1876 : du côté droit. V;, gauche V \ Hémianopsie homonyme gauche complète. A l'examen ophthalmoscopique, une rougeur légère et une obnubulation des papilles, ainsi que quelques hémorrhagies dans la rétine, ayant la forme de petites stries. — Après une nouvelle attaque, paralysie complète à gauche. Dans une attaque ultérieure, paralysie complète à droite. Mort.

Autopsie. — Du côté droit , en arrière du thalamus optique, un kyste apoplectique ancien qui a détruit la plus grande partie du lobe occipital jusqu'à l'écorce grise. Grande cicatrice pigmentée . dans la région du corps strié se prolongeant assez loin dans la profondeur de la couche optique, Le corps strié et le noyau lenticulaire sont fortement rétractés. Au niveau du troisième ventricule, extravagation de sang très étendue avec ramollissement de la substance cérébrale, au voisinage de la base de l'infundibulum, Celle-ci était détruite. Immédiatement derrière lechiasma, existait un caillot récent qui comprimait la bandelette optique et le tuber cinereum. La bandelette et le nerf optique droits étaient légèrement diminués de volume,

Ce fait ne peut certainement pas servir à la localisation cérébrale, puisqu'on y trouve indiquée une diminution de volume de la bandelette.

(1) Zehender's Monalsblalt . far Auç/enh., 1878, p. 281.

Observation LUI (Dmitrowsky et Lebeden) (I). Hémianopsie droite et aphasie. Hémorrhagie diffuse du lobe gauche.

Le malade âgé de 22 ans, se plaint de céphalalgie, il est somnolent, parle] difficilement ; avant la mort survint l'aphasie. Hémianopsie homonyme droite. Les pupilles sont rougeàtres, mal limitées; la veine centrale est dilatée.

Autopsie.— Dans le centre de l'hémisphère gauche on trouve une hémorrhagie qui occupe la plus grande partie de la couronne rayonnante en arrière. Le foyer s'avance /jusque dans le lobe temporal, et au niveau où ce lobe recouvre l'insula, l'hémorrhagie touche l'écorce grise.

Observation LIV (Pflûger) (2).

Hémianopsie gauche. — Hémorrhagie dans le corps strié et la couche optique à droite.

Le malade, âgé de 62 ans, admis à l'hôpital pour une hémorrhagie cérébrale , à une hémianopsie homonyme gauche.

Autopsie. — Un foyer hémorrhagique de la grosseur d'une petite pomme, se trouve dans le corps strié droit et dans la partie inférieure du thalamus optique. La lésion s'avance encore un peu dans la substance médullaire.

Dans CCS deux cas, le foyer hémorrhagique avait un siège et un volume tels qu'il n'est guère aisé de mettre en doute la possibilité d'une compression de la bandelette optique. Le fait suivant offre un plus grand intérêt.

(1) HirRchberffs Centralbl. , 1880, p. 84.

(2) Augenklinik in Bern. — Bericht iXberdas Jahr., 1878. Bern, 1879, p. 57. *

Observation LV (Baumgarten) (1).

Hémianopsie gauche. — Kyste hémorrhagique dans le lobe occipila. droit; foyer jaune au niveau du gyrus occipital; foyer hémorrhagique dans le thalamus optique.

En août 1876, devant les D" Jacobson et Joffe, j'ai fait l'autopsie d'un homme qui pendant la vie avait une hémiopie latérale gauche.

C'était un homme vigoureux qui un jour en se réveillant, avait la vue troublée, c'était une hémiopie gauche avec bonne acuité visuelle et bonne perception des couleurs,

L'hémiopie persiste jusqu'à la mort qui survint quelques mois après par asystolie.

AUTOPSIK. — La principale lésion est un kyste hémorrhagique situé dans le lobe occipital droit, et gros comme une noisette ; il est séparé en bas, de la cavité de la corne postérieure du ventricule latéral par une couche de substance médullaire intacte épaisse de plusieurs millimètres.

En haut, au niveau du gyrus occipital on trouve trois circonvolutions jaunes et ramollies.

En outre, il existe un autre foyer de ramolissement gros comme un poids dans le lobe frontal gauche et une cicatrice de foyer hémorrhagique grosse comme une lentille dans le thalamus optique droit.

Les nerfs optiques, le chiasma, les bandelettes sont sans lésions. Il en est de même des corps grenouilles des deux côtés des tubercules cruadrijumaux et des pédoncules cérébraux.

L'examen microscopique montre que ces parties saines en apparence, l'étaient en réalité.

Ce fait, auquel M. Bellouard accorde la valeur décisive d'une expérience savamment conduite, a déjà été, avec juste raison, critiqué par M. Ballet. Le foyer hémorrhagique de la couche optique peut être accusé, en ft '■ —

(1) Centralb.fûr medic. Wissenschaftenin" 21, p. 369, 25 mai 1878.

effet, d'avoir au début au moins comprimé la bandelette optique. Toutefois, il faut noter qu'il s'agit d'un foyer très peu volumineux, qui ne peut pas être incriminé avec autant de sûreté que ceux que nous avons rencontre dans les observations précédentes ; et si le fait de Baumgarten ne peut rien prouver à lui seul, il pourra peut-être acquérir une certaine importance quand on le rapprochera défaits plus probants.

Observation LVI (Dreschfeld)(î).

Hémiplégie, hémianeslhésie, hémianopsie gauches ; trois foyers liémorrhagiques dans le centre ovale, sous les circonvolutions ascendantes à droite, el une autre dans le pulvinar.

Mary B..., mariée, âgée de 50 ans, fut admise à l'hôpital des convalescents de Cheadle le 2 avril, transférée de l'infirmerie de Manchester où elle avait été soignée par M. Simpson pour une maladie de Bright avec sténose mitrale. Pendant son séjour à l'infirmerie, elle eut un peu d'œdcme et d'ascite, qui toutefois ont entièrement disparu au moment de son admission à l'hôpital des convalescents. Le 1 G avril, au matin, elle eut une attaque apoplectique avec perte de connaissance dès le début; qiiand elle fut passée, on trouva que la malade avait un peu d'aphasie, qui fut toutefois transitoire, et une hémiplégie gauche. Deux jours après l'attaque, je vis la malade avec M. Grant médecin résident de Cheadle, et je notai les faits suivants : La malade a une hémiplégie gauche complète, aussi bien pour le bras que pour la jambe. La face n'est que peu affectée. Elle se plaint d'un engourdissement de son côté gauche, où la sensibilité paraît nettement diminuée; son intelligence est intacte et la parole n'est que peu atteinte. De temps en temps, elle ne peut trouver le mot exact qu'elle veut exprimer, mais la parole n'est pas autrement altérée. Elle se plaint de no pas bien voir, et en l'examinant, on trouve qu'elle aune hémianopsie gauche ; hémianopsie

(1) Brain. — Part. XVI, p. 548.

dea deux yeux, n'atteignant pas tout à fait le point de fixation, mais arrivant tout près de lui. La ligne limitant l'hémianopsie est presque verticale, et la perte de la vision est absolue dans le champ de l'hémianopsie. La vision centrale est tout à fait normale, le fond de l'œil est normal, les pupilles sont égales, et réagissent bien à la lumière. Il n'y a aucun trouble des autres nerfs cérébraux. Les autres sens spéciaux sont intacts.

Les réflexes tendineux sont nettement exagérés du côté paralysé. Il n'y a pas de paralysie de la vessie, ni du rectum. La matité cardiaque est augmentée et à la pointe on entend un souffle systolique limité; le second bruit aortique est très accentué. La sécrétion urinaire est abondante, elle contient de l'albumine et des détritus granuleux. Depuis l'attaque la température dépasse la normale, avec exaspérations vespérales.

J'ai revu la malade le 23 avril, et je l'ai trouvée presque dans le même état qu'à la première visite, excepté que l'hémiplégie était moins marquée, la malade était capable de remuer la main et l'avant-bras. L'hémianopsie était restée dans le même état. La malade ne se plaignait ni de maux de tête, ni de vertiges.

Elle resta dans cet état jusqu'au 29 avril, elle s'assoupit tout à coup, tomba dans le coma et mourut le jour même.

L'AUTOPSIE fut faite le 30 avril par M. Kaye, clinical Clerk résident à Cheadle, qui trouva les reins petits et granuleux, le cœur très hypertrophiés,pécialement le ventricule-gauche, la valvule mitrale rétrécie, mais sans aucun dépôt endocarditique. Le cerveau et ses membranes offraient extérieurement leur aspect normal, excepté le lobe gauche du cervelet, à la surface duquel on trouve une hémorrhagie récente sous la pie-mère, formant une plaque mince de 6 lignes d'épaisseur environ, et d'un pouce de circonférence. En faisant des coupes successives du cerveau, on trouve les lésions suivantes : deux petits foyers d'hémorrhagie circulaires de un demi-pouce de diamètre dans le centre ovale de l'hémisphère droit, correspondant à la circonvolution frontale ascendante. Un peu en arrière de ces deux hémorrhagies, correspondant à peu près à la circonvolution pariétale ascendante, il y avait une autre hémorrhagie plus petite que les deux précédentes, mais aussi située toute entière dans le centre ovale, n'empiétant nullement sur l'écorce, ni sur les ganglions centraux. En faisant d'autres coupes du cerveau, on vit une autre petite hémorrhagie circulaire de 4 lignes de

largeur sur 3 de hauteur à la partie postéro-supérieure du thalamus optique droit, dans la partie décrite sous le nom de pulvinar, ne s'étendant pas cependant jusqu'à la surface supérieure du thalamus et comprise par conséquent toute entière dans sa substance. Les tubercules quadrijuraeaux, les corps genouillés, les bandelettes optiques ont été trouvés parfaitement intacts, et le reste du thalamus dans le voisinage immédiat du foyer hémorrhagique ne présentait pas de changements.

Le diagnostic fait durant la vie fut « hémorrhagie dans la couche optique gauche affectant la capsule interne ».

M. Dreschfeld pense que, dans son cas, l'hémiplégie est due aux foyers du centre ovale, et que l'hémianopsie reconnait pour cause l'hémorrhagie située dans le pulvinar. Il est impossible de décider d'une façon absolue, de déterminer le rôle de chacune de ces lésions, d'autant que Huguenin et Schon ont pu localiser le siège de l'hémianopsie au voisinage de la circonvolution pariétale ascendante et un certain nombre de faits cliniques avec aphasie pouri'aient être cités à l'appui de leur opinion. Mais la lésion du thalamus est certainement trop limitée pour qu'on puisse lui attribuer une compression de la bandelette ; et s'il ne permet pas d'établir une localisation précise, ce fait nous paraît au moins de nature à démontrer l'origine cérébrale de l'hémianopsie.

E. — Ramollissements.

Comme l'a montré depuis longtemps M. Charcot, les lésions les plus propices aux localisations fonctionnelles du cerveau sont les lésions destructives en foyer, qui se distinguent par la précision de leurs limites et par l'absence de troubles provoqués par la compression à distance. Aussi les faits de cet ordre seraient-ils de beaucoup les plus probants s'ils avaient tous toute la netteté désirable.

Observation LVII (Huguenin (1).

Hémiplégie, hémianeslhésie, hèmianopsie droite, aphasie. — Ramollissement des circonvolutions de Vinsula, de la circonvolution de Broca et du gyrus précentral.

Une femme, âgée de 46 ans, tombe subitement en perdant connaissance. A l'enti-ée, on constate du côté droit une parésie des extrémités, diminution de la sensibilité], paralysie de l'hypoglosse et du facial (la dernière incomplète), aphasie très marquée, apathie générale, hèmianopsie droite (la ligne de démarcation ne se laisse pas bien constater ; elle ne paraît pas avoir été complètement verticale). Trois mois après, elle meurt.

Autopsie. — L'artère sylvienne gauche est oblitérée par un bouchon bien résistant. Quelques circonvolutions du lobe frontal (particulièrement la circonvolution de Broca, Gyrus prœce?i<raZw) sont devenues nécrotiques; de même que la région située en arrière du sillon de Rolando et les circonvolutions supérieures de l'insula. A ce dernier endroit, la nécrose pénètre dans la profondeur du cerveau. La partie externe du noyau lenticulaire est en partie détruite (probablement aussi la capsule externe).

Cette observation offre un grand intérêt en ce qu'elle nous montre une diminution de la sensibilité déterminée par une lésion limitée de la région antérieure de l'écorce, il est bon de la rapprocher à cet égard des observations d'aphasie dans lesquelles on a noté des troubles de la sensibilité plus ou moins marquées (2) et qui semblent indiquer l'existence de centres sensitifs de la partie antérieure de l'écorce cérébrale. En outre, ce fait nous paraît très important au point de vue de l'origine cérébrale de Thémianopsie et de sa localisation.

(1) Ziemssen, t. IX, p. 733.

(2) Grasset. — Etudes cliniques et anatomo-] Montpellier, 1878, p. 12. — Pctrina, toc. cit.

Observation LVIII (Foerster) (1).

A phasie, hémianopsie, hémiplégie droites. — Foyers de ramollissement

multiples.

Le malade était atteint, selon Foerster, d'aphasie et d'hémianopsie droite. Les lignes de démarcation passent à quelques degrés à droite du point de fixation. Entre le champ visuel qui est aboli et celui qui est conservé, il y a une région où la sensibilité est obtuse. Le champ visuel de l'œil gauche montrait aussi un petit rétrécissement périphérique à gauche (c'est-à-dire du côté latéral). Dans le courant de l'année suivante, on constatait un changement dans l'étendue du champ visuel qui fonctionnait. La région obtuse (s'étendant vers le côté droit) ci-dessus mentionnée, montrait des variations; il en fut de même pour le rétrécissement périphérique, situé du côté gauche du champ visuel gauche ; ce rétrécissement survint plus tard aussi à l'œil droit d'une façon homonyme. Cependant le rapport entre les lignes terminales et le point de fixation restait à peu près le même. Jamais les défauts n'atteignirent ce dernier. Vingt mois après le début de l'hémianopsie et de l'aphasie, le malade mourait; dans les derniers mois, son côté droit a été frappé plusieurs fois de paralysie.

L'autopsie, faite par Weiggert, faisait découvrir un embolus dans l'artère sylvienne gauche ; ensuite on découvrait de nombreux foyers nécrotiques dans l'hémisphère gauche (noyaux centraux, noyau lenticulaire, dans la capsule externe). De même il y avait un foyer nécrotique dans l'écorce grise, près de la partie antérieure du lobe occipital. L'insula était intact ; le chiasma et les tractus également.

Ce cas n'a que peu de valeur ; car outre la multiplicité des lésions on remarquera que,, outre le défaut hémianopsique sur lequel l'auteur appelle surtout l'attention, il existait un autre rétrécissement latéral,

(I) Grœfe-Sœmisch, t. VII, p. 118. 1870.

Avec un peu plus de goût pour la critique, peut-être arriverait-on à faire soupçonner un rétrécissement concentrique du champ visuel.

Jastrowitz (1) cite un cas qu'il a observé en 1871 à la Charité de Berlin, avec aphasie et rétrécissement du champ visuel principalement du côté droit. On constatait à l'autopsie une embolie partielle de la carotide et un vaste ramollissement dans le lobe occipital.

Dans ce cas encore, il n'est pas bien sûr qu'il se soit agi d'une hémianopsie ; en outre, la lésion du lobe postérieur est mal limitée, et il existait en outre une embolie partielle de la carotide qui pourrait laisser supposer un trouble de la vascularisation de la bandelette qui en reçoit ses artères.

Observation LIX (Hughlings- Jackson) (2).

Hémiplégie, hémianesthésie, hémianopsie gauches. — Ramollissemeni de V extrémité postérieure de la couche optique droite.

Thomas R..., âgé de 65 ans, se sentit malade le 24 novembre 1871 à huit heures du matin et vomit dans la cour de sa maison, mais après avoir fait trois pas il dut s'arrêter ; il tomba contre la rampe et perdit connaissance. Pendant deux semaines il n'eut connaissance de rien autour de lui; la troisième, il commença à parler, mais pendant six semaines il fut trop malade pour ne pas être veillé jour et nuit.

Nous avons évidemment une attaque subite avec perte de connaissance; ceci indique qu'il y a une grosse lésion quelque part dans le cerveau. Cette grave lésion est probablement un ramollissement cérébral par thrombose artérielle et elle est sans doute définitive : cependant il est possible que la circulation

(1) Ilirschberg's ceniralblatt, 1877, p. 256.— Gillo, loc cil., p. 20.

(2) Ophthalmic hospilal reports, t. VIII, 1875, p. 330.

artérielle se rétablisse par les collatérales. 11 n'y a pas eu d'albuminurie. Dans tous les cas, il est clair qu'il y a eu une lésion subite et locale du côté droit ducerveau du patient, et la maladie est probablement à la partie postérieure du thalamus optique.

L'hémiplégie fut découverte quand le malade revint à lui, mais durant la première quinzaine on remarqua que sa jambe et sa cuisse gauches étaient froides comme la pierre.

Mars 1873. Examen du D"" Jackson (seize mois après l'attaque d'apoplexie). Il n'y a à présent aucune paralysie des nerfs moteurs, on observe seulement une légère déviation de la face vers la droite. Les yeux et la tête se meuvent bien dans toutes les directions. Le inalade peut faire tous les grands mouvements des membres supérieurs, mais ils sont imparfaits, faibles et lents. La jambe est plus paralysée que le bras, cependant il marche fort bien et assez loin. Il y a une grande diminution de sensibilité dans tout le côté gauche du corps. La moitié gauche de la tête est moins sensible que la droite, l'anesthésie, n'étant pas limitée aux régions parcourues par la cinquième paire.

Il est remarquable que le défaut de sensibilité n'arrive pas tout à fait à la ligne médiane du tronc; il y a environ un un demi-pouce à gauche de cette ligne dans lequel la sensibilité égale presque celle du côté droit. Il est probable que les nerfs de sensibilité des deux moitiés du corps s'entre-croisent sur cette ligne, et on voit que l'herpès zoster la dépasse quelquefois légèrement. Si on le pince fortement au bras avec les ongles, il éprouve simplement une sensation désagréable; pincé à la main, il a cette sensation dans tout le bras. « jusque dans la moelle dos os », dit-il.

Il laisse souvent tomber ce que tient sa main gauche : ainsi, s'il y place sa canne pour ouvrir une porte avec la main droite, la canne lui échappe souvent. Il est tailleur : un jour, en repassant il approcha le fer brûlant de sa main gauche et cependant n'eut qu'une sensation désagréable ; il découvrit plus tard que la peau avait été sérieusement brûlée, elle était rebroussée, ditil. Il attribuait cet accident à ce qu'il ne peut voir à gauche. Sa jambe gaucho lui paraît toujours froide, et depuis sa maladie, il conserve la nuit, une jambe de pantalon.

A l'hôpital, j'ai une série de boules de môme grosseur et apparence, mais variant quant au poids, l'une contenant du plomb, la dernière du liège. Il les arrangc-a facilement avec son bras Féré. 42

non paralysé, mais quoique le bras gauche pût les soulever il ne sentait aucune différence de poids.

Le Dr Tilbits m'aida à rechercher l'état de la sensibilité électrique des membres, mais nous ne pûmes arriver à aucune conclusion absolue.

Le malade prise, mais il a cessé de le faire par la narine gauche; car, comme il le dit, ce n'est pas la peine, puisqu'il ne sent pas de ce côté. Le tabac, évidemment, est une substance irritante appréciée par la sensibilité ordinaire, mais il nous est utile de connaître ce détail, car il est possible que l'habitude de priser ait émoussé l'odorat. D'après mon examen, je puis seulement dire que ce sens est affaibli.

Comme je l'ai dit, il y a hémiopie du côté gauche (les champs visuels gauches et les parties droites des rétines étant affectées) .

Il s'aperçut de cette atteinte à sa vue quand il reprit connaissance. Quelquefois, il ne voit qu'une partie d'unmot. Un jour il lut « land », le moi véritable étant « Midland ». Il fit aussi remarquer à son fils que « livier » était un nom bien curieux, mais on lui montra que c'était « Olivier » . Ces mots étaient écrits en majuscules sur des charrettes dans la rue. Quant au sens du goût, je ne puis rien en dire; si le côté gauche l'a perdu, ce n'est que très légèrement.

On dit qu'il a été sourd de l'oreille droite pendant trente-cinq ans ; du côté gauche, sa femme assure qu'il n'entend pas aussi bien depuis sa maladie. Il me parut entendre très bien des deux côtés.

1874. — Son état semble être à peu près le même. Il a eu au commencement de cette année un légère attaque de paralysie, mais nous n'avons pu en obtenir un récit précis. Elle n'a laissé aucune trace visible et permanente.

L'autopsie fut pratiquée par Gowers dans le courant de l'année 1875, Le malade étant mort d'une affection intercurrente.

Les lésions cérébrales étaient les suivantes :

L'extrémité postérieure du thalamus optique droit est affaissée, déprimée, ramollie. A la section, on trouve une surface ramollie de couleur gris-jaunâtre. Le ramollissement est plus étendu à la face interne de la couche optique que sur ses autres côtés. Lepulvinar est complètement détruit. Le ramollissement rétend en dedans jusque dans l'épendyme, ne dépassant pas le thalamus et n'atteignant pas le lobe central. La partie anté-

rieure du thalamus et la partie postérieure du corps strié sont contractés; au raicroscape, on constate les lésions du ramollissement simple. Les artères de la base du cerveau sont athéromateuse; on n'a pu trouver l'artère obturée dans le foyer de ramollissement.

Les circonvolutions sont saines, il n'y a point de lésions ailleurs. Les bandelettes optiques sont intactes.

L'étendue de la lésion pourrait permettre de craindre que le corps genouillén'aitétéatteintplusou moins directement. Cependant c'est là un fait important à enregistrer.

Observation LX) (Curschmann) (1).

Hémianopsie gauche. — Ramollissement du lobe occipital droit.

Curschmann a présenté à la Société psychiatrique et neuropathique de Berlin les pièces anatomiques d'un individu âgé de 50 ans qui avait bu par mégarde de l'acide sulfurique. Aux symptômes ordinaires de l'empoisonnement, s'ajouta deux jours après une embolie de l'artère brachiale droite. Le jour suivant le malade se plaint qu'il ne peut plus rien voir dans la moitié gauche de son champ visuel. Il était frappé d'une hémianopsie homonyme gauche complète, qui persista j usqu'à sa mort. Aucun autre symptôme de lésion cérébrale en foyer ne se développa; le malade mourut d'inanition 16 jours après le début de l'hémianopsie.

A I'autopsie, on constata outre les lésions ordinaires du tube digestif, une inflammation de la tunique interne de l'aorte qui s'était propagée de l'œsophage.

Ensuite il y avait un embolus dans l'artère brachiale droite, et un grand foyer de ramollissement dans le lobe occipital droit, lequel foyer s'avançait jusqu'à la surface, et cola principalement vers la ligne médiane et à la pointe du lobe.

0) Ilirschberg's centralblatt, 1879, p. 181.

Dans ce cas, s'il existait des troubles soit moteurs , soit sensitifs, ils devaient être très feiibles puisqu'ils ont passé inaperçus ; d'autre part, il existe une lésion très vaste qui ne pourrait atteindre le corps genouillé et la bandelette optique sans toucher d'autres parties importantes dont la destruction se serait traduite par des symptômes bien clairs. Il faut donc reconnaître que ce fait est important au point de vue de l'origine cérébrale de l'hémianopsie.

Observation LXI (Nothnagel) (1)»

Hémianopsie ; lésions des lobes occipitaux.

Bergner, 51 ans, cordonnier. Depuis décembre 1878, troubles gastriques. Vers le milieu du mois de mars 1879, le malade se réveille pendant la nuit, s'aperçoit que son bras gauche est paralysé et qu'il y ressent une sensation d'engourdissement. Il s'aperçut aussi qne sa chambre lui paraissait pleine de brouillards. Le 27 mai il entre à la clinique.

27 mai. — Monoplégie du bras gauche, pas d'autres symptômes paralytiques. Pas d'altération de la sensibilité cutanée.

Le malade sentie moindre toucher dans le membre supérieur gauche et localise très bien ses sensations au pouce et aux autres doigts. Mais, quand on dit au malade d'indiquer de la main droite l'endroit touché sur la main gauche, il fait une infinité de mouvements de sa main droite, et ne peut trouver l'endroit qu'on touche. Le malade apprécie aussi bien d'un côté que de l'autre des poids de 200 et 300 grammes, 200 et 175, 150 et 175.

Ouïe, goût, odorat égaux des deux côtés.

Vue. — Etant donné l'état du malade, nous ne pouvons savoir si l'acuité visuelle est diminuée. Le malade voit les objets, il n'y a pas de troubles grossiers des sens des couleurs. Pas d'anomalie à l'ophthalmoscope. Mais, il existe une hémianopsie nette. Même à un examen superficiel, on s'aperçoit que le champ visuel

(1) Nothnagel. — Topische diagnostik der gehirn-krankheiten. Berlin, 1879. — Ballet. Thèse citée, p. 79.

est rétréci à droite dans les deux yeux, et se rapproche ainsi do la ligne médiane.

Ces phénomènes persistent sans changement; vers la fin d'avril, l'hémianopsie existe encore comme auparavant; mais, à cette époque, il apparaît do l'amblyopic, en sorte que le malade ne reconnaît plus les objets qu'on lui présente. Peu de jours avant sa mort, le malade ne voit presque plus, mais on ne peut attribuer ce phénomène à une cécité véritable, vu la dépression profonde des forces physiques du malade. Mort le b mai.

Autopsie. — Carcinome du pancréas avec noyaux secondaires dans le foie et dans l'estomac. Endocardite végétante et embolies dans les reins, la rate et le cerveau.

Cerveau. — Os du crâne et membranes du cerveau, sans lésions. La pie-mère est seulement adhérente à la surface cérébrale dans les endroits lésés. A droite la surface externe présente les modifications suivantes : 1° Le tiers externe de la circonvolution centrale antérieure, à une distance d'environ 4 centimètres de la ligne médiane, ainsi que le tiers moyen de la circonvolution centrale postérieure, et la partie adjacente du sillon Rolando, sont plus mous que les parties environnantes et présentent une couleur jaune grisâtre. Le tiers supérieur et le tiers inférieur des deux circonvoluttons centrales et du sillon sont sains Le centre ovale au niveau de la circonvolution centrale antérieure, est plus mou qu'à l'état normal dans le moitié de son épaisseur, et est parsemé de points jaunâtres de la grosseur d'une tète d'épingle à celle d'un pois.

2" Le lobnle pariétal supérieur, dans son segment postérieur et sur une étendue de 3 centimètres est plus mou que les parties environnantes, en partie jaune-sOufre. Le sillon inter-pariétal présente un noyau de la grosseur d'une noisette teint en jaune gris.

3" La troisième circonvolution occipitale, sur une étendue de deux centimètres et demi, est ramollie, de couleur jaune gris, et légèrement déprimée. La lésion ne porte ici presque exclusivement que sur l'écorce grise. Ces trois lésions paraissent être du même âge. En outre nous avons trouvé une lésion toute récente dans le thalamus optique, qui, sur le milieu de son segment latéral est coloré en rouge sur l'étendue du volume d'une noisette.

A gauche. — 1» Le pied de la seconde circonvolution frontale» et la profondeur ainsi que les bords de sillon précentral sont

ramollis et de couleur jaunâtre. Le ramollissement intéresse même jusqu'à un centimètre de profondeur la substance blanche correspondante, La coloration jaune intéresse aussi par conséquent la partie antérieure du gyrus central antérieur dans son tiers moyen. —2° Lésion du lobule pariétal supérieur dans son segment antérieur. Cette lésion est beaucoup plus superficielle et n'intéresse pas autant le centre ovale à gauche qu'à droite. 3° Tout le lobule occipital jusqu'au sillon pariéto-occipital, est transformé sur toute sa surface, et dans toute son épaisseur en une masse blanc grisâtre et jaune sale, et parsemée de points rougeâtres,

Obsebvation LXII (Westphal).

Epilepsîe partielle, hémiplégie variable, hémianopsie gauche; — Altérations du lobe postérieur droit.

Runge, ouvrier, 42 ans, admis à la Charité le 12 août 1875. Sorti non guéri le 24 mars 1879 est mort à la salle de secours civils le 20 avril 1879.

Antécédents : Il est difficile d'obtenir quelques renseignements utiles à cause d'une certaine faiblesse de mémoire. Il ne sait pas dire s'il a eu autrefois, des convulsions . Il prétend en 1846 avoir eu une convulsion avec secousses dans la moitié gauche du corps, suivie de paralysie du même côté; mais il s'est rétabli complètement. Maintenant il prétend souffrir de nouveau depuis 8 ou 14 jours, de convulsions du côté gauche. Il aurait eu de temps en temps des gonflements des membres inférieurs.

Marche de la maladie : Le malade entre à la Charité le 1"' août 1877, atteint de convulsions est petit, maigre, de faible musculature. Il a une hernie inguinale gauche facilement réductible. Pas d'altération des organes thoraciques ou abdominaux, pas d'albumine dans l'urine. A son entrée, on constata une récente morsure de la langue du côté gauche. Les phénomènes

(1) Zur Frage von (1er localisation der unilatérale Convulsionen und hérràanopsie bedingenden Hirner krankungen. (Charité-Annalen, VI Jahrg.)

morbides étcaient bornés au système nerveux. Après son entrée d'autres attaques couvulsives se sont de nouveau présentées, qui,

ainsi que lo démontrèrent les nouvelles observations, ne comprenaient que le côté gauche, et pendant lesquelles la connais-

sance restait intacte. Quelques attaques seulement • paraissent s'être accompagnées de perte de connaissance. Il arrivait souvent pendant les attaques une incapacité de parler, suivie d'une hémiparésie gauche. Quelquefois il se produisit un dérangement psychique passager. Quant aux attaques, elles se produisirent pendant le cours de la maladie plus ou moins souvent séparées par des intervalles d'heures et de journées entières. Après cela on constata l'hémianopsie latérale gauche {Fig. 36).

Lorsque le 24 mars 1879 le patient fut transféré à l'établissement de bienfaisance civil rien n'avait changé dans son état général; la dernière attaque de convulsions du côté gauche, analogue aux précédentes, avait eu lieu quatre semaines avant. Les phénomènes paralytiques n'existaient pas lors de sa sortie.

Dans cet établissement, des attaques analogues doivent être produites plusieurs fois, et à la fin une légère contracture du bras gauche doit avoir existé. Dans une attaque ,,de convulsion le patient mourut le 24 avril 1879,

— Attaques de convulsions unilatérales sans perte de connaissance. Attaques complètes avec perte connaissance.

Phénomènes de paralysie, après les attaques accompagnées de perte de conscience. Il existe une paralysie de tout le côté du corps durant plusieurs jours et prédominant dans les muscles qui étaient sujets aux convulsions les plus intenses. Pas de troubles de la sensibilité.

Phénomènes paralytiques à la suite des attaques sans perte sp connaissance.

Paralysie complète du bras ; très peu prononcée de la jambe — avec diminution de la sensibilité à la piqûre du côté gaucho de la face et sur tout le côté du corps. Difficulté de fermer la paupière surtout à droite. Pas d'altération des réflexes tendineux, ni de phénomène du pied dans l'intervalle.

Examen du goût douteux. — L'ouie n'était pas altéj é (pas d'examen spécial). En juin 1878 on constata l'hémianopsie gauche. Antérieurement en août et septembre 1877, la moitié externe de la papille gauche paraissait rougeâtre, légèrement troublée et les contours effacés. De mars à mai il parlait de scintillements lorsqu'il fixait un objet un peu longtemps et de spectres subjectifs de couleurs diverses, particulièrement durant les attaques, il voyait des lignes serpentines de très belles couleurs,

rouges/vertes, bleues, qui passaient tantôt de droite à gauche, tantôt de gaucho à droite,

Une fois il prétendait avoir vu double en regardant du côté gauche; tandis que par l'examen objectif on n'a pu prouver la diplopie. Il n'y avait pas non plus de troubles de la mobilité de l'œil.

Sytnptômes psychiques : en dehors d'une faiblesse d'esprit générale, il n'a eu que quelques absences, et une ou deux fois du délire avec hallucinations.

Autopsie. — Le bras gauche est fléchi et centracturé ; rien de semblable au bras droit.

Cerveau : Pie-mère est seulement légèrement trouble; se laisse partout facilement détacher. Sur l'hémisphère droit, les circonvolutions de la partie postérieure, surtout en arrière de la circonvolution centrale postérieure, sont plus minces et moins consistantes que du côté gauche, et la surface de l'hémisphère est moins saillante du côté droit. La masse entière de la partie du cerveau située en arrière de la circonvolution centrale postérieure parait aussi moindre à droite qu'à gauche. La longueur (mesurée) des deux hémisphères était égale.

On fait sur le cerveau frais une coupe horizontale. A l'œil nu la substance médullaire paraissait à la partie postérieure de la coupe, plus distinctement altérée. En présentant un aspect spongieux et criblé, et une consistance plus molle, qui contrastait distinctement avec la consistance ferme et régulièrement unie de la partie antérieure de la coupe. Cette partie était eu même temps plus rougeâtre, les vaisseaux y sont congestionnés mais sans rigidité des parois. L'examen microscopique présenta dans le tissu désigné un grand nombre de granulations graisseuses, qui prédominant surtout dans les endroits les plus mous et les plus rougeâtres, diminuaient en approchant de la partie normale. Dans la substance grise corticale on n'en découvrait pas. Cette substance paraissait normale par sa consistance et sa coloration.

Sur une coupe horizontale passant un centimètre au-dessous de la première, l'intensité de la lésion paraissait moindre. L'altération concerne principalement la substance médullaire sous les circonvolutions, tandis que le centre ovale devient complètement indemne vers le milieu. Dans une coupe horizontale faite encore plus inféricurement, la substance médullaire de

l'extrémité du lobe postérieur paraît aussi altérée, et l'altération se prolonge jusqu'à la substance médullaire de la deuxième circonvolution temporale. De très larges orifices vasculaires dans le noyau lenticulaire. La corne d'Ammon offre une couleur et une consistance normales. L'altération de la substance médullaire se poursuit encore an-dessus de la coupe supérieure. Sur une coupe horizontale qui touche le milieu du lobule paracentral, la partie malade de la substance médullaire se trouve en arrière d'une ligne qui part de la limite du lobe paracentral et du précunéus, s'étend jusqu'à la substance médullaire de la circonvolution centrale postérieure,qui paraît elle-même de constitution normale. Toute la substance médullaire qui se trouve derrière cette ligne (à laquelle appartient aussi celle du lobule pariétal supérieur) présente la même altération, quoique moins intense, La surface de toutes les circonvolutions particulièrement aussi des circonvolutions centrales est lisse et sans changement appréciable. Outre cela, ni dans l'hémisphère droit, ni dans le gauche, il n'existe de lésion, et spécialement dans le thalamus ou le tractus optique, il n'existe d'altération : ces derniers n'offrent aucune lésion microscopique.

Ce fait est sûrement le plus probant en faveur de l'origine cérébrale de l'hémianopsie ; les faits de Curschmann de Baumgarten, de Huguenin sont également importants à cet égard.

Bien que dès le début de nos recherches nous ayons eu une certaine inclination à admettre l'existence exclusive de l'amblyopie croisée, nous avons dû nous rendre à l'évidence des faits observés. Nous ne voudrions pas suivre l'exemple de M. Wernicke (1), qui se permet de mettre en doute l'observation de M. Muller sous prétexte qu'elle concorde trop bien avec l'opinion de M. Charcot : Ce procédé barbare d'argumentation qui consiste à

(1) Lehrbuch der Ghirnhrankheiten Bd. ï. Kasscl 1881.

mettre en doute à priori les observations d'autrui, ne prouve qu'une chose, c'est qu'il faut n'accepter qu'avec une certaine réserve, les faits énoncés par ceux qui l'emploient. t

Il nous semble que dans l'état actuel il ne peut rejeter l'existence de l'hémianopsie cérébrale. Mais lorsqu'il s'agit de rechercher sa localisation, la difficulté augmente. Nous voyons en effet que dans le cas de Westphal, dans celui de Curschmann et dans celui de Baumgarten si on veut l'admettre, il s'agit de lésions du lobe occipital, et c'est dans cette région du reste que les auteurs placent le centre dont la destruction produit l'hémianopsie, conformément à la doctrine de Munk. Dans le fait de Huguenin au contraire, la lésion siège en avant,vers la pariétale ascendante. Il faut remarquer toutefois que dans le cas de lésions de la région occipitale, notamment dans les cas de Curschmann et de Westphal il s'agissait de lésions très étendues qui pouvaient bien arriver en avant à la région touchée dans le cas de Huguenin. Le cas de Westphal est tout à fait net à cet égard; il touchait sûrement la région motrice puisqu'il y a eu des convulsions partielles et de la paralysie du côté de l'hémianopsie.

Il nous paraît probable que la région dont les lésions déterminent l'hémianopsie est comprise entre le pli courbe et le sillon de Rolando, c'est-à-dire confinant on arrière à la région motrice. Nous convenons que ce n'est pas sur des bases anatomiques solides que nous établissons cette localisation ; mais c'est elle qui concorde le mieux avec les faits cliniques, dans lesquels on trouve si souvent l'hémianopsie liée à l'aphasie ; et c'est encore elle qui peut le mieux expliquer les associations symptomatiques de la migraine ophthalmiquc.

Dès qu'il est admis qu'il existe dans l'écorce et dans le centre ovale des régions dont la lésion peut déterminer l'hémianopsie, il est facile de s'expliquer l'existence de ce symptôme dans le cas de lésions limitées de la capsule interne (fait de Dreschfeld) détruisant le faisceau centripète se rendant à la région indiquée.

n. — Faits anatomo-pathologiques concernant l'amblyopie d'origine cérébrale.

Nous venons de voir que c'est à grande peine que l'hémianopsie d'origine cérébrale peut être établie : Examinons maintenant les faits d'amblyopie.

Nous laisserons de côté les cas d'hémianesthésie dans lesquels le sens de la vision n'a pas été examiné d'une façon méthodique et qui pourraient être sujets à contestation, tels sont les deux faits de Tiirk (1) et le fait de Flirstner (2).

Observation LXIII (Bernhardt) (3).

Hémiplégie, hémianeslhésie droite, rétrécissement concentrique du champ visuel. — Ramollissement du corps strié droit.

Le malade, âgé de 60 ans, est "entré à l'hôpital, présentant une hémianesthésie et une hémiplégie droites avec aphasie.

L'œil droit semble avoir été amaurotique, l'œil gauche offrait un rétrécissement concentrique du champ visuel. L'acuité

(1) Sitzungsberichte der Wiener Acadœmie. Bd. XXXVl, p. 191, etc.

(2) Arch. fur psychiatrie, t. Vlli, p. 170.

(3) Berl. klin. Wochenschrift, 6 septembre 1875. - Progrès Médical, 1876, p. 368.

visuelle centrale de cet œil était conservée, mais elle n'a pas été examinée avec assez de soin pour qu'on puisse juger si elle était normale ou légèrement diminuée. Dans tous les cas, il n'y avait pas d'hémiopie.

Les pupilles sont moyennement dilatées ; la droite un peu plus que la gaucho. Toutes les deux réagissent sous riniluence de la lumière. — Les milieux dioptriques et le fond des yeux sont normaux. L'odorat, le goût et l'ouïe n'ont pas été suffisamment examinés.

Pendant les derniers mois de la vie, on observa quelques attaques épileptiformes. La mort survînt à la suite d'une néphrite.

A I'autopsie, on constata : épaississement et hyperémie de la dure-mère. La pie-mère de la convexité, troublée, légèrement épaissie et œdémateuse, se détachant facilement de la surface du cerveau. Les nerfs optiques, égaux des deux côtés, paraissent tout à fait intacts. Pas d'altération de la base du cerveau. Sclérose partielle de quelques-uns des gros vaisseaux.

La partie externe des circonvolutions de l'insula est normale. Hydropisie des ventricules latéraux, le ventricule gauche plus dilaté que le droit, surtout à la partie antérieure et externe. Une dépression très étendue de la circonférence externe du corps strié gauche. La partie tous-jacente du cerveau jaunâtre et ramollie. Le corps strié gauche plus petit que le droit, contenant un foyer de ramollissement cystique. Celui-ci , quoique s'étendant juspu'au pied de la troisième circonvolution frontale, laisse celle-ci intacte, de même que la substance grise de la circonvolution de l'insula. En dedans et en bas, il s'étend jusqu'au noyau lenticulaire dont la partie externe est entièrement détruite, ainsi que la substance blanche avoisinante. La partie externe atteint le lobe temporal ; la partie inférieure, le ventricule.

Un second foyer de ramollissement se trouve i\ la limite du prolongement occipital du ventricule latéral. Les bandelettes et les nerfs optiques, les corps genoûillés et les tubercules quadrijumaux n'offrent extérieurement rien d'anormal.

En dehors de cela, il y avait : endocardite mitrale, atrophie granuleuse des reins, hydrothorax, ascite, hydropéricarde.

Observation LXIV (Bernhardt).

Hémiplégie, hémianesthésie. — Lésions multiples du cerveau.

Femme atteinte d'une apoplexie cérébrale, qui avait produit une hémiplégie gauche et une diminution notable de la sensibilité du même côté, auxquelles se joignit plus tard l'hémichorée. Les yeux sont dirigés à droite.

Cin^ ans avant cette attaque d'apoplexie, la malade avait perdu l'œil gauche, sans qu'elle en sut indiquer la cause. L'acuité visuelle de l'œil droit se montrait considérablement diminuée. A l'ophthalmoscope, on constatait une atrophie des deux nerfs optiques, surtout prononcée à droite.

Autopsie. — Epaississement de la dure-mère, œdème de la piemère, hydrocéphale externe, une cavité remplie de sérosité occupe l'hémisphère droit.

Les deux bandelettes et les nerfs optiques sont gris et les premiers n'ont conservé qu'un mince filet blanc au milieu.

Le pédoncule droit plus large et plus fort que le gauche est sensiblement gris à sa face inférieure. Toute la substance située au-dessus du ventricule latéral droit est changée en une masse jaunâtre. Les circonvolutions sont déprimées et à peine reconnaissables. Le corps strié droit contient plusieurs foyers de ramollissement en état de dégénérescence caséeuse et cystique. Un petit foyer se trouve dans le corps strié gauche. Les artères vertébrales et basilaires sont sinueuses. Embolies de l'artère communicante postérieure et de l'artère sylvienne droite. La moitié droite du pont de Varole et de la moelle allongée est atrophiée.

Nous ne rapportons cette seconde observation que parce qu'on l'a déjà citée à l'appui de l'amblyopie cérébrale, mais elle ne nous parait nullement probante, l'état de la vision restant en somme douteux.

Observation LXV. (Pitres) (<).

Hémiplégie gauche, hémianesthésie, amblyopie; —Lésions delà couche optique el de la partie postérieure de la capsule interne à droite.

Bassaler Marie, âgée de 58 ans, est entrée à la Salpêtrière pour une hémiplégie gauche survenue le 7 octobre 1872. Ce jour-là, la malade avait vaqué à ses occupations ordinaires sans rien éprouver d'anormal. Elle se mit à table, et pendant qu'elle prenait son repas du soir, elle sentit des fourmillements dans le membre supérieur, puis dans le membre inférieur du côté gauche. Qulques minutes après, elle fut frappée d'apoplexie et resta 6 jours entiers dans la coma. Quand elle reprit connaissance, les membres du côté gauche étaient compètement inertes et anesthésiés, on pouvait les piquer, les brûler sans qu'elle éprouvât la moindre douleur. Quelques mois après, les membres paralysés devinrent raides, et la sensibilité reparut peu à peu, mais elle resta toujours beaucoup moins vive que du côté opposé.

Etat actuel (28 février 4876). La malade a bien conservé son intelligence et sa mémoire, elle parle facilement et raconte avec précision le début de sa maladie. Elle se plaint d'éprouver souvent des maux de tête dont elle rapporte le siège à la région occipitale, et d'avoir fréquemment des cauchemars, des vertiges et de petits étourdissements. Depuis son attaque d'apoplexie, elle ne peut pas se lever du tout et perH involontairement ses urines.

Il existe une hémiplégie gauche avec un peu de contracture secondaire dans les membres paralysés. La face est légèrement déviée ; le sillon naso-labial gauche est moins profond que le droit, la commissure labiale gauche est abaissée et la moitié gauche des lèvres est moins mobile que la droite. La pointe de la langue est déviée vers la gauche. Les reliefs musculaires sont conservés dans toutes les parties paralysées.

La sensibilité générale et les sensibilités spéciales sont très affaiblies, dans la moitié gauche du corps. Le contact simple qui

(1) Sur V hémianesthésie d'oririine cérébrale et sur les troubles de la vue qui l'accompagnent. Progrès Médical, 187G, page 522.

est perçu normalement à droite n'est pas perçu du côté opposé. Les piqûres profondes, les pincements énergiques ne déterminent qu'une sensation douloureuse indistincte, la malade sent vaguement qu'on lui fait mal; mais elle ne peut apprécier exactement ni la nature, ni le siège de l'excitation. Quand on la pique au cou, elle dit qu'où la pince à la joue, et si on la pince sur la cuisse, elle ressent la douleur au mollet. La sensibilité à la température est aussi notablement moins vive à gauche qu'à droite. En touchant avec un vase d'étain très froid le ventre, le dos ou les membres de la malade, on provoque un mouvement de recul très brusque si ce contact a lieu sur la moitié droite du corps, tandis qu'on ne remarque aucun tressaillement si l'objet froid est appliqué sur un point quelconque de la moitié gauche. Le chatouillement de la pointe des pieds détermine des réflexes à peu près égaux des deux côtés .

Goût. — La piqûre de la langue est perçue beaucoup plus vivement à droite qu'à gauche. La malade raconte que tout ce qu'elle mange, lui paraît fade comme de la charpie. Si on lui fait tirer la langue et si on laisse tomber sur la pointe de cet organe, des substances faiblement sapides (vin, potion éthérée, etc.), elle ne reconnaît pas le goût de ces substances. Si on met de la coloquinte successivement sur les deux côtés de la pointe de la langue, elle sent bien l'amertume à droite et ne la perçoit presque pas à gauche.

Odorat. — Le chatouillement de la narine gauche ne provoque pas de réflexes. Les odeurs (éther, ammoniaque), sont perçues normalement par la narine droite, tandis qu'elles ne sont pas distinguées par la narine gauche.

Vve. — La malade raconte, qu'après l'attaque d'apoplexie, elle a eu une chute de la paupière supérieure, qui a persisté pendant plus d'une année. Elle raconte aussi qu'à cette époque, elle a eu de la diplopie, et que, quand elle fermait l'œil droit, elle voyait les objets qui l'entouraient à travers un brouillard épais. — Actuellement, la chute de la paupière a complètement disparu, mais la sensibilité visuelle est toujours restée plus faible à gauche qu'à droite. Aussi, tandis que la malade distingue très bien de l'œil droit une épingle ou un brin de fil, elle ne voit pas ces petits objets quand l'œil gauche est seul ouvert.

Examen des troubles de la vue par M. Landolt. Œil gauche dévié en dedans. — Mouvements des yeux restreints surtout vei^ le côté gauche. — Acuité visuelle de l'œil droit = J de la

normale, colle du gauche est encore plus faible. Champs visuels des deux yeux rétrécis conccntriquement pour le blanc, et proportionnellement pourlescouleurs. A l'examen ophthalmoscopique, on constate une décoloration des deux moitiés externes dos doux papilles, ce qui n'a rien de surprenant snrtout à l'âge de la malade. Il n'y a ni atrophie proprement dite du nerf optique, ni névrite optique.

La malade est restée dans lo service sans rien présenter de nouveau, jusqu'au 7 mai 1876. Ce jour là, elle éprouva à 4 heures d'après midi, un violent chagrin. Elle se mit à pleurer abondamment, puis, tout à coup, elle poussa plusieurs cris et fut prise de convulsions épileptiformes, qui durèrent environ 20 minutes. Aussitôt après, elle tomba dans le coma et mourut à 5 heures.

Autopsie. — Au centre de la protubérance, existe un foyer hémorrhagique récent, du volume d'une grosse noix. L'aqueduc de Sylvius et le quatrième ventricule sont remplis de sang noir et coagulé. Le cervelet ne présente rien d'anormal. Les grosses artères de la base du cerveau sont saines, les méninges se détachent partout facil ement de la substance corticale sous jacente.

L'hémisphère gauche pèse 51s, on n'y découvre aucune lésion appréciable. — L'hémisphère droit pèse 505 gr. — En l'examinant par sa face interne, on constate que la couche optique est sensiblement moins volumineuse que du côté opposé. Elle a conservé sa coloration et sa consistance habituelles, mais, au niveau de son tiers postérieur, avec ses 2 tiers antérieurs, on voit une dépression profonde qui la divise en deux parties, dont l'antérieure lisse et arrondie est deux fois plus volumineuse que la postérieure, qui est ovoïde et contourne l'origine du pédoncule cérébral. Au-dessus de cette dépression, sur la paroi ventriculairc, on remarque une plaque ocreuse, déprimée^ à bords festonnés, largo de 2 centimètres et longue de 3, dirigée obliquement en haut et eu arrière, vers la voûto du ventricule. A son niveau, le noyau caudé est détruit, de telle sorte que la base de la plaque ocreuse, paraît émerger directement de la couche optique. Sur les coupes verticales et transversales do l'hémisphère, on constate en effet qu'il existe au centre de la couche optique, un foyer ocreux du volume d'une amande, qui se prolonge vers répondyme ventriculairc, pour former la pla- Féré. 4 3

que déprimée que nous venons d'y signaler. Dans son extension, ce prolongement du noyau principal détruit le noyau caudé dans une étendue de deux centimètres, et atteint la capsule interne à l'union de son quart postérieur avec ses trois quarts antérieurs. A ce niveau, la portion la plus interne du noyau ventriculaire présente une teinte jaunâtre diffuse, mais ses limites sont encore assez distinctes, et la subtance n'est pas détruite.

Les autres parties de l'hémisphère, la tète du noyau caudé. les trois quarts antérieurs de la capsule interne, le centre ovale, les circonvolutions, ne présentent aucune lésion. Rien à noter non plus dans les autres organes.

Observation LXVI (Fr. Mûller) (1).

Hémiplégie, hémianesthésie droites, amblyopie. — Ramollissement de la partie postérieure du corps strié et des parties blanches voisines.

Soltz, Michel, âgé de 51 ans, célibataire, de Berndorf près Gratz, fut reçu dans la deuxième division médicale le 11 novembre 1877, avec des accidents d'alcoolisme aigu, sans fièvre. Le lendemain, on obtint les renseignements suivants : ce patient est issu d'une famille libre de neuro-psychopathies ; son père mourut d'une hémorrhagie cérébrale ; il n'a eu jusqu'à la puberté aucune maladie fébrile digne d'être signalée; aucun traumatisme de la tête. Il n'obtenait que des résultats médiocres de la fréquentation de l'école; il fut exempté de la milice. A 24 ans, il échappa d'une [pneumonie, et six ans après d'une affection typhoïde. Jusque il y a six semaines, il a toujours joui d'une excellente santé, sauf quelques légères indispositions. Il ne nie pas les excès de boisson : pituite matinale, anorexie, pyrosis, tremblement des mains, sommeil léger et souvent troublé d'hallucinations, diminution de la mémoire depuis peu de temps ; il n'a jamais eu de delirium tremens. Il n'a jamais eu de vertiges. Il y a huit semaines, il eutune attaque d'apoplexie, précédée de prodromes singuliers pendant plusieurs jours. Avec une céphalée progressivement croissante, apparut un en-

Ci) Neuropathologische sludien; Berltner klinische Wochenschrift, 1878, n» 20.

gouf dissoment, une formication dans le membre supérieur droit, sans trouble moteur. Après le choc apoplectique, on constatait : hcmiplégic droite, moins marquée à l'extrémité inférieure. L'aphasie subsista pendant huit jours. Au bout de 14 jours, le malade était assez complètement remis pour quitter la chambre et reprendre son métier; il ne remarquait qu'un peu de faiblesse au pied et à la main. Le il novembre, il demanda à rentrer à l'hôpital pour un mal de tête et une toux accablante.

Etat actuel. — Sujet d'une taille moyenne, mal nourri ; peau flétrie ; tremblement des mains, des lèvres, de la langue, très prononcé ; agitation, il est émotif et impressionnable, facultés intellectuelles affaiblies. Le crâne, de dimensions ordmaires et symétrique, n'offre aucune trace de cicatrices ; léger œdème des paupières, pas de déviation des yeux ; visage flasque, sans expression ; le pli naso-labial droit est presque effacé, la commissure droite est plus basse ; la moitié droite du visage reste inerte quand le malade parle ou dans la mimique ; la langue déviée à droite, est animée de mouvements fibrillaires ; la parole est hésitante, mais sans aphasie ; la luette n'est pas déviée, aucune difficulté de la déglutition. — Emphysème pulmonaire ; souffle aortique au 2™» bruit; hypertrophie du cœur. — La vessie et l'intestin fonctionnent bien. Pas de décubitus. Les artères accessibles sont sclérosées.

Au bras droit, les mouvements sont possibles, quoique moins énergiques que du côté gauche i la main droite serre moins fort et la jambe présente une légère parésie ; pendant la marche, la jambe droite se lève moins haut et le pied traîne un peu. Toute la moitié droite du corps, de la tête au pied , sans exception, est complètement anesthésique. Le patient fut surpris de me voir transpercer sa peau avec une épingle sans éprouver aucune douleur. Cette anesthésie, dont le malade ne se doutait pas, se limitait strictement à la ligne médiane. La sensibilité des os a aussi disparu. La pression sur le foie es!' mal sentie. Le chatouillement, le pincement, provoquent des mouvements réflexes, tant à l'extrémité supérieure, qu'à l'extrémité inférieure.

L'examen des membranes muqueuses montre que la conjonc' tive bulbaire et palpébralc, ainsi nue la cornée, sont complètement ancsthésiqucs. Le chatouillement du méat auditif externe droit, ainsi que la narine, ne provoque aucune réaction. Les muqueuses de la joue, du voile du palais et de la luette, celle

du gland et de l'anus sont également anesthésiques. Lorsque les yeux sont fermés, le patient ne sent pas lorsqu'on le touche sur la moitié droite du corps, avec la main, avec la tête d'une épingle (des objets déposés dans sa main ne sont pas sentis) ; de même, le sens de la pression a complètement disparu ; des objets froids ou chauds ne sont plus distingués ; le patient ne distingue pas non plus si on lui plonge la main dans l'eau chaude ou dans l'eau froide. De la main droite, il ne sent pas la différence des poids. Les yeux fermés, le patient n'a pas la notion de la position de ses membres, ni des mouvements passifs qu'on leur fait exécuter : si, pendant qu'on retient son pied droit avec la main, on lui commande de le lever, on le voit faire un effort, mais il cède bientôt, pensant qu'il a exécuté le mouvement ordonné. On peut froisser impunément les muscles ; la sensibilité électro- cutanée est entièrement éteinte (pinceau électrique de Stôhrer), de même que la sensibilité électromusculaire; la tétanisation complète du bras reste sans douleur. — Les mouvements les plus énergiques provoqués par le courant constant, ne sont pas sentis, l L'irritation musculaire, tant directe qu'indirecte, ne présente aucune différence d'un côté à l'autre.

Si on applique le pôle — sur la paupière supérieure (la fente palpcbrale étant fermée) et le + sur la colonne cervicale, on voit apparaître le phénomène lumineux de Purkinje.

A l'œil droit par 6 El. Stôhrer. ( O et S Au gauche par 2 El. Stôhrer. \ du courant. A l'application des pôles sur le bord droit de la langue apparurent bien des contractions des muscles, mais aucun goût métallique.

L'examen de l'oreille droite (d'après Brenner) ne fut pas fait.

L'œil droit présente une amblyopie très prononcée, il voit à peine de très grands signes, comme de faibles linéaments; tandis que la vision de l'œil gauche est complètement normale et n'offre aucun rétrécissement périphérique du champ visuel. Tous les mouvements du globe oculaire droit sont complètement intacts. Pas de lésions des milieux de l'œil; gérontoxon commençant : la pupille est au-dessus de la largeur moyenne, mais réagit quoique lentement sous l'influence de la lumière et de l'atropine.

Examen ophthalmoscopique : Les milieux dioptriques sont lil^res ; le fond de l'œil est pâle d'une couleur rosée ordinaire,

la papille a contours nets légèrement rosée, avec une excavation centrale insignifiante, entourée en dedans et en bas, d'un croissant pigmenté. Aucune trace d'atrophie ; les vaisseaux artériels sont minces, les veines dilatées de place en place et légèrement serpentines; la macula lutea complètement normale. L'œil gauche est compètement normal et n'offre aucune trace d'hémiopie.

L'ouïe est tellement affaibli du côté droit que le patient entend seulement le tic-tac d'une montre quand elle est au contact du pavillon de l'oreille, tandis que de l'oreille gauche il l'entend à ôO centimètres. Les os conduisent aussi, moins bien, le son du côté droit. Le conduit auditif externe est normal, le tympan est normal, sauf une légère dépression du segment postérieur

A la narine gauche, anesthésie sensitive et sensorielle complète.

Le goût est profondément affecté du côté droit (acide tartrique, sel, quinine) .

Les organes des sens sont complètement intacts du côté gauche. La sécrétion de la salive n'est pas sensiblement altérée.

Toute la moitié antérieure droite, particulièrement le bras droit, est le siège de douleurs extrêmement vives superficielles et rémittentes. Les mouvements du côté droit sont plus faibles, mais restent réguliers et coordonnés. Pendant la marche, les yeux fermés, aucune trace d'ataxie : les deux mains étant étendues horizontalement, la droite tremble beaucoup plus fort et s'abaisse aussi plus tôt.

Le diagnostic fut : Insuffisance aortique, alcoolisme chronique ; enccphalomalacie dans les environs des radiations postérieures de la capsule interne.

La dyspnée et l'irrégularité du cœur furent améliorées par la digitale. Le '^G novembre Thémipahésie avait presque disparu, la main droite serrait encore un pou moins bien; la marche n'est plusparalysée, mais l'hémianesthésie persiste avec la même intensité. Euphorie. *

Le 29 novembre, la dyspnée est plus forte, le malade ne peut rester que dans la position assise ; les battements du cœur sont irréguliers et violents. Signes de congestion intense des poumons, crachats abondants, sanguinolents. Un peu d'anasarquo

généralisé. Ces symptômes s'aggravent progressivement et le malade succomba le 5 décembre.

Autopsie. — (Professeur Kundrat). Le cerveau est légèrement atrophié; les membranes sont fortement troubles sur la convexité. La séreuse est infiltrée, les veines modérément iujectées, serpentines, bordées de nodosités blanchâtres. La substance cérébrale est très infiltrée, modérément injectée de sang; la substance grise a une teinte brune; les ventricules remplis de sérosité claire, l'épendyme épaissie. Au sommet du troisième segment du noyau lenticulaire, et de là s'étendant dans la masse médullaire y attenante, il existe un foyer du volume d'un pois, coloré en jaune, plus spongieux, et entièrement déliquescent par endroits. Dans ce foyer, correspondant au sommet du noyau lenticulaire, il existe une lacune du volume d'un grain de chanvre, remplie de sérum clair, entourée et traversée par du tissu inodulaire brunâtre pigmenté. Aucune autre lésion à la périphérie, ni dans les ganglions centraux. Endocardite ancienne avec insuffisance aortique, dilatation de l'aorte ascendante, hypertrophie excentiique du ventricule gauche, avec dégénération graisseuse du cœur. Embolie pulmonaire avec infarctus hémorrhagiques, emphysème; petits infarctus corticaux du rein droit; léger anasarque avec hydrothorax prédominant à droite.

Cette observation est particulièrement intéressante en ce qu'elle nous montre uneamblyopie très prononcée correspondant à une anesthésie également très marquée et s'étendant à la conjonctive et à la cornée ; elle pourrait à cet égard être citée à l'appui de l'opinion que nous avons émise plus haut (p. 149 et suiv.) sur la concomitance des troubles de la sensibilité générale et spéciale de l'œil.

Dans les faits qui précèdent nous trouvons des lésions qui touchent plus ou moins la partie postérieure de la capsule interne et répondent assez exactement à la localisation de l'hémianesthésie sensitivo-sensorielle de Tûrk et de M. Charcot, bien étudiée par MM. Veyssière, Raymond, etc. Ces faits nous paraissent tout à fait pro-

bants non seulement au point de vue de l'origine cérébrale do l'amblyopie, mais encore au point de vue de sa localisation dans la région du carrefour sensitif.

Dans les faits qui vont suivre, nous allons avoir affaire à des lésions d'un siège et d'une nature un peu différents.

Observation LXVII (1).

Hémiathélose et hémianesthésie à droite; atrophie cérébrale àgauclie.

Larue Henriette 67 ans. Petite salle Rayer N° 6 , service de "M, Charcot à ]a Salpêtrière.

tt Au dire de la malade, l'affection actuelle remonterait à la première enfance. Larue serait hémianesthésiqueet athétosique depuis l'âge de 2 ans; mais l'athétose serait allée en se prononçant à mesure que l'âge avançait, surtout depuis l'âge critique (40 ans). C'est à cette époque qu'auraient fait apparition des attaques d'épilepsie dont la malade est prise de temps en temps.

« Etat actuel, 1880. — Il existe une hémiparésie droite totale. Cette hémiparésie porte sur la "face, le membre supérieur et le membre inférieur. Elle se traduit comme il suit : 1" A la face; déviation de la langue à droite. Pas de modifications appréciables dans les traits. 2° Au membre supérieur : tous les mouvements du bras, de l'avant-bras et de la main sont possibles, mais ils sont très faibles, beaucoup plus que ceux du côté opposé. 3" Au membre inférieur; la malade traîne la jambe en marchant. Là encore les mouvements sont affaiblis, mais possibles.

« Il n'y a pas de contracture apparente.

« Les réflexes tendineux sont très marqués au membre inférieur (sans épilcpsie spinale); moins au membre supérieur; mais il n'y pas de différence entre l'un et l'autre côté.

« La main a l'attitude et exécute les mouvements qui caractérisent l'athétose type.

tl) Nous reproduisons la première partie clinique de cette observation telle que nous la trouvons dans la tlièse do M. Ballet (p. 68},, nous aurons seulement à. relever relativement à la vision une lacunp dans le mode d'examen.

« Il existe de l'atrophie de tout le côté droit. 1° Face : les dimensions du côté droit sont moindres que celles du côté gauche. De là de l'asymétrie peu manifeste toutefois ; 2» Membres supérieurs et inférieurs plus courts et plus grêles à droite qu'à gauche, ce qui fait que la malade a toujours boité. La mensuration donne entre les deux côtés une différence qui varie de 2 à 3 centimètres au membre supérieur et de 4 à 5 au membre inférieur, suivant les points au niveau desquels on fait cette mensuration.

« Sensibilité. — Abolition de la sensibilité générale à droite. Conservation de la sensibilité spéciale.

« Sensibilité générale. — L'état de la sensibilité est le même sur la face et aux membres. — a). Tact. Complètement aboli dans tout le côté droit. — b). Douleur. Lorsqu'on pince la malade fort, elle sent vaguement qu'on la touche, mais mal, et dans tous les cas, elle ne souffre pas du pincement. — c). Température. Elle est incapable de distinguer à droite et à gauche le froid et le chaud. — d). Sens musculaire. Il est au moins très diminué, sinon complètement aboli. — e). Sensibilité des muqueuses (conjonctive et nasale). Presque complètement insensible, surtout la muqueuse conjonctivale.

« 2° Sensibilité spéciale. — a) Vue, Toutes les couleurs sont bien perçues des deux côtés. L'acuité visuelle bien conservée est la même à droite et à gauche. — b). Ouïe. L'acuité auditive est égale des deux côtés. — c). Goût. Normal. — d). Odorat. Des solutions très diluées d'eau de Cologne sont également senties à droite et à gauche. »

Etat actuel (juin 1881). — Nous retrouvons L... dans le même état que précédemment, au point de vue de la motilité et de la sensibilité générale. Mais, frappés de l'anesthésie complète de ia conjonctive que nous avions déjàvue chez une hystérique en rapport avec l'état de vision, nous examinâmes cette fonction avec plus de détails . La malade voit nettement toutes les couleurs des deux yeux. Mais si on examine l'acuité visuelle avec l'échelle de Monoyer, on la trouve de 0,7 à gauche et seulement de 0,5 à droite. Quant au champ visuel il est notablement rétréci à droite pour le blanc (fig. 37) proportionnellement pour les couleurs. Le fond de l'œil examiné quelque temps après par M. Landdlt, est pâle avec un certain degré d'atrophie surtout prononcée à droite.

AuTOPsrE. — Extérieurement, le crâne est parfaitement régulier, mais une fois la calotte enlevée, on constate un épaississe-

ment notable de l'os au niveau de la bosse frontale gauche : à ce niveau, l'os a 12 millimètres d'épaisseur, tandis qu'il n'en a que 8 au point correspondant du côté opposé. Il y a encore une légère différence d'épaisseur sur le reste de la circonférence du crâne.

g. 38. - Face interne de Vhémisphèrj gauche. DUataUon du venUicule, atrophié delà couche optique. (Dessia de P» Richer.)

L'hémisphère gauche est moins long de 7 millimètres que droit, il est moins large de 4 millimètres.

V encéphale entier avec les méninges pèse 1090 gr. L hemi phère droit décortiqué pèse 450 gr.; l'hémisphère gauche, 4(

L'hémisphère droit ne présente aucune lésion, tant a sa périphérie qu'à l'intérieur.

L'hémisphère gauche offre au contraire des lésions variées. A la surface, les circonvolutions temporo-sphénoïdales, celles des

Fig. 39. — Coupe de Fleschsig sur l'hémisphbre gauche, représenté sur la figure 38. (Dessin de P. Richer.)

lobules pariétaux supérieur et inférieur sont comme ratatinées, et d'une consistance beaucoup plus ferme qu'à l'état normal. Toute la partie postérieure de l'hémisphère au contraire est flasque, et les circonvolutions sont aplaties. Une incision sur la face interne de l'hémisphère (fig. 38) montre, en effet, que toute la

partie postérieure de l'hémisphcre est transformée en un vaste kyste dont les parois ont deux ou trois millimètres d'épaisseur suivant les points. On voit en outre sur cette face que la place occupée par la couche optique est complètement vide, sauf la partie postéro-inférieure où on trouve les corps genouillés intacts, la queue du noyau caudé a également disparu. Sur une coupe horizontale et longitudinale de l'hémisphère {/îg. 39) on juge encore mieux de l'étendue de la perte de substance : on voit que la partie postérieure de la capsule interne n'est que peu intéressée, ce sontsurtout ses expansions qui sont lésées.

Les pédoncules n'offrent pas de trace de dégénération. Le nerf optique et les tractus ne présentent pas non plus de différence de volume d'un côté à l'autre, ni de lésions appréciables.

Le rachis présente une double déformation : la portion cervicale est à peu près rectiligne, mais la région dorsale forme une très forte concavité antérieure ; en outre de la troisième dorsale, jusqu'à la région lombaire, il existe une forte concavité droite.

Le bassin offre une déformation oblique ovalaire très marquée par l'aplatissement de la partie antéro-latérale droite.

Le membre inférieur droit offre un raccourcissement réel de 6 centimètres. Le supérieur est moins raccourci (voir plus haut.)

Poumons. — Hépatisation grise du lobe inférieur droit, traces de pleurésie ancienne au sommet de ce côté. — Poumon gauche sain et libre. — Cœur : 280 gr., plaque laiteuse à la pointe de la face antérieure du ventricule gauche. — Pas de lésions valvulaires, état scléreux du myocarde.— Foie: 725 gr., sain. — Estomac, sain. — Reins : séniles, granuleux, avec kystes multiples à la périphérie ; droit. 60 gr., gauche 55. — Utérus : sain.

Dans ce fait, on peut dire qu'iln'y a pas de destruction, mais seulement une compression des éléments du carrefour sensitif. Le rôle de la compression dans certaines circonstances nous paraissait d'ailleurs nettement indiqué par le fait de Hoffmann (Observation XXIV p. 124). dans lequel, à la suite d'une attaque, on constata une amblyopie à pou près totale qui se transforma plus tard en un simple rétrécissement du champ visuel. Dans no-

tre cas, les éléments du centre ovale et deTécorcenesont pas détruits et rien n'autorise à penser que les troubles sensiti-vo-sensoriels soient dus à leur lésion plutôt qu'à celle de la partie postérieure de la capsule interne. Les faits antérieurs critiqués par Lafforgue nous autorisent à ne pas incriminer la lésion de la couche optique .

Observation LXVIII.

Hémichorée, hémianesthésie droite, amblyopie; — Ramollissement de la région pariéto-occipitale gauche.

La nommée Leg..., 65 ans, piqueuse de bottines, entre le 8 mai 1881, à la salle Saint-Luc, n« 4 (service de M. Charcot.) Elle a eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu; depuis plusieurs années déjà elle est essoufflée et]a de temps en temps de l'œdème des jambes et elle vient à l'infirmerie pour des accidents cardio pulmonaires, elle a un souffle au premier temps et à la pointe, avec choc très faible de la pointe, qui bat très bas.

Il a 18 mois, elle a eu une attaque avec perte de connaissance et est tombée sur la voie publique. Quand elle est revenue à elle, elle était paralysée du côté droit. Elle ne sait pas si elle était insensible alors, mais elle assure que c'est depuis cette attaque qu'elle y voit moins bien de l'œil droit. Au bout de quelques semaines, elle a pu commencer à marcher et à agir ; mais elle a remarqué en même temps que sa main étnit souvent animée de mouvements involontaires. Elle n'a jamais eu de troubles de la parole.

Etal actuel. — Aucune déviation de la face, tous les plis sont égaux des deux côtés, la langue est tirée droit. — Le membre supérieur droit peut faire tous les mouvements, mais il est beaucoup plus faible que le gauche. En outre, quand la main est au repos, elle est animée de mouvements involontaires irréguliers, qui s'exagèrent pendant les mouvements volontaires, au point que la malade s'en sert difficilement pour manger. — Le membre inférieur semble encore plus faible quand on essaie de le faire résistera des mouvements provoqués, le résultat de ces efforts est très peu considérable. Cependant malade peut marcher; le gros orteil est de temps en temps animé de pc-

tits mouvements involontaires. Réflexes exagérés à droite • de contracture. '

Sensibilité. Il y a une diminution de la sensibilité générale de tout'le côté droit au contact, à la pression, à la piqûrej ïx latem-

pcraturo. Toutefois, cette anesthésie n'est pas égale partoutt très prononcée à la face où elle s'étend à la conjonctive, à la muqueuse nasale, à la muqueuse buccale, au conduit auditif, au bras, à la cuisse ; elle est moins marquée au cou, à l'avantbras, à la jambe; elle est très peu sensible au thorax et à l'abdomen. Le sens musculaire paraît intact.

Fig. 41. — Face externe de V hémisphère gauche, (D'après les feuilles d'autop sie de Rioher.) — 1, scissure de Sylvius ; 2, sillon de Rolando ; 3, scissui'e interparlétale; 4, scissure parallèle; S. scissure perpendiculaire externe. — F 1, F 2, F 3. Circonvolutions frontales; Fa, circonvolution frontale ascendante; Pa, circonvolution pariétale ascendante ; Ps, loljule pariétal supérieur ; Pi, lobule pariétal intérieur ; T 1, T 2. T 3, circonvolutions temporales ; 0 1,0 2, 0 3, circonvolutions occipitales. — La plaque ombrée F représente la région ramollie. — .\ B, direction de la coupe horizontale pratiquée sur l'iiémisphère (Voir Fig. 42).

L'orforaf est diminué à droite (éther); il en est de même du (joûl (coloquinte), de Vouie; elle entend la montre à 3 centimètres seulement du côté droit, à 25 à gauche. Vision; elle voit toutes les couleurs des deux yeux, l'acuité visuelle (Echelle de Monoyer) est de 8 à gauche, de A h droite. Les deux champs visuels sont rétrécis pour le blanc, et proportionnellement pour les couleurs, mais le droit l'est bien plus (Fig. AQ), pas de lésions du fond de l'œil (Landolt).

Elle succombe à une syncope le 2.3 juin.

Autopsie. — Encéphale, 1160 grammes.

L'hémisphère droit ne présente aucune lésion, ni à la surface, ni dans la profondeur.

L'hémisphère gauche (Fig. 41), présente à sa surface une

plaque d'aspect celluleux jauncâtre, déprimée, comprenant le pli courbe, le lobule du pli courbe, une partie du lobule pariétal supérieur, avec un prolongement supéro-interne arrivant jusqu'à la scissure interhémisphérique, dans la partie postérieure du lobule paracentral. Sur une coupe transversale pas-

42. Coupe de l'hémisphère représenté par la figure 41, suivant la ligne

A segment antérieur de la capsule interne; b, genou de la capsule;

c, segment'postérieur de la capsule: 1 et G noyau caudé; 2, noyau lenticulaire; 3', avant-mm-; 4, capsule externe; 5, couche optique. — La plaque ombrée F. représente la région ramollie .

sant par A B (Fig. 41), on voit [Fig. 42) que la lésion s'étend dans la profondeur jusqu'au voisinage du ventricule latéral qu'elle n'atteint pas toutefois. Plus haut l'altération pénètre également dans l'épaisseur de l'hémisphère à peu près à la niême profondeur, elle n'atteint nulle part la partie postérieure du corps strié. En réalité, la capsule interne n'est pas coupée, mais elle est fortement atteinte dans ses irradiations.

Les pédoncules cérébraux n'offrent pas de lésion app-nrente. — Rien à la protubérance, au bulbe, au cervelet.

Poumons fortement congestionnés aux deux bases, cœur 525 grammes, symphyse cardiaque totale, myocarde très flasque, valvule mitrale ratatinée sur tout son pourtour. — Foie, 1350 gr. cirrhose cardiaque.— /?ems congestionnés : droit 145 gr., gauche 155. — Raie, 115 grammes, normale. — Estomac sain. — Utérus sain.

Il nous semble que dans ce cas encore les troubles sensitivo-sensoriels doivent être attribués à la lésion des irradiations de la capsule, plutôt qu'à la lésion corticale. Mais cette lésion prouve au moins que si l'hémianopsie peut être produite par une lésion de l'écorce, ce n'est pas quand celle-ci siège sur le pli courbe.

On voit en somme que dans tous les faits d'amblyopie avec hémianesthésie, accompagnée ou non d'hémichorée, il s'agit toujours d'une lésion de la partie postérieure de la capsule interne ou de son voisinage. Dans ces sortes de cas la localisation est bien nette, car on ne peut pas faire intervenir la compression à distance. A cet égard l'origine cérébrale et la localisation de l'amblyopie est très sûre et très précise : Les faits concernant Thémiandpsie n'avaient pas la même netteté.

Toutefois il faut noter qu'il s'agit là d'une localisation en quelque sorte périphérique, c'est-à-dire sur le trajet des conducteurs ; et en outre cette localisation n'est pas spéciale, puisqu'on a toujours affaire à des troubles généralisés de la sensibilité.

Existe-t-il soit dans les différentes régions de l'écorce cérébrale, soit dans le carrefour sensitif des centres ou des faisceaux séparables où on puisse localiser spécialement les conducteurs des fibres sensorielles ou des. centres sensoriaux bien déterminés. MM. Fcrrier et Munk pensent qu'il existe des centres circonscrits dansl'écoi'ce Fé;6. U

cérébrale démontrés au moins expérimentalement chez le singe et chez le chien. M. Ballet pense au contraire d'après les faits de pathologie humaine qu'il a étudiés que cette localisation est impossible chez l'homme ; mais il admet que certaines parties du faisceau sensitif renferment des fibres sensorielles spéciales, que le faisceau sensoriel pourrait y être distingué du faisceau sensitif proprement dit et qu'il se trouverait à la partie antérieure et externe de la partie intra-capsulaire du faisceau sensitif. Les faits qu'il cite à l'appui de son opinion ne nous paraissent pas complètement démonstratifs , par cette circonstance que l'examen des sens n'a pas été complet, en particulier en ce qui concerne la vision qui nous occupe spécialement; dans les faits cités de MM. Pierret et Déjerine il n'est pas dit que le champ visuel ait été exploré, or c'est là un point capital. Dans la troisième observation de M. Ballet, il s'agissait d'une malade que nous avons eu occasion d'explorer plus tard et dont nous avons rapporté plus haut l'autopsie (observation LXVII), il existait un rétrécissement du champ visuel qui n'avait pas été contstaté tout d'abord. Dans une observation plus récente de M. Derignac (1) il n'est point question non plus de champ visuel. Ce défaut d'observation complète provient de ce qu'on a l'habitude de considérer que l'amblyopie cérébrale est constituée par le rétrécissement du champ visuel, l'achromatopsie et la diminution de l'acuité visuelle, et que ces trois défauts sont toujours proportionnels. Lorsqu'on a constaté que le sujet voit la couleur centrale, le violet, on est porté à en déduire que la vision est normale, mais le champ visuel du violet peut être extrêmement restreint. Nous devons avouer d'ailleurs que nous avons mérité le reproche que nous faisons

(1) Société anatomique, 1881.

à nos devanciers (observation II). Mais cela ne prouve pas moins que les observations ne valent qu'autant que le mode d'examen qui a été employé ; et nous pensons que la plupart des observations d'hémianesthésie publiées jusqu'à présent, y compris les nôtres, n'ont qu'une valeur médiocre en ce qui concerne les sens spéciaux tels que l'odorat, l'ouïe, le goût, faute d'une bonne méthode d'examen.

En somme, le point le plus important reste à déterminer, existe-t-il dans la destruction produite une amblyopie croisée ? Il n'existe jusqu'à présent qu'une seule observation qui semble pouvoir aider à la solution de ce problème.

Observation LXIX (Petrina) (1).

Amblyogie gauche isolée; lésions superficielles du lobe occipital droit.

Stiebitz, Ignaz, facteur, âgé de 53 ans, se fit admettre vers le commencement de juillet 1879, à cause d'une grande faiblesse et de troubles visuels qui lui provenaient d'une chute subie six mois auparavant. Il était tombé dans un escalier sur l'occiput, et avait éprouvé ensuite pendant plusieurs jours de forts maux de tête et des étourdissements. A l'examen, le patient, robuste et amaigri, offre les sym'ptômes d'une athéromasie déjà très avancée. Aucun trouble de la motilité, ni de la sensibilité (piqûre, contact, pression, température, courant électric^ie, sens musculaire, ouïe, goût, odorat). En raison des anamncstiques, on rechercha aussi les troubles vaso-moteurs et oculo-pupillaircs , mais le malade n'offrait sous ces rapports rien d'anormal. La seule chose dont il se plaignait, était la faiblesse de la vue qui allait toujours en augmentant, et l'impossibilité de

(1) Ueber sensibililâts stôrungen bei fiirnlâsionen. Prag. I88I, p. 21.

lire ou d'écrire depuis plusieurs semaines, ce qui l'avait contraint à abandonner ses occupations de facteur.

Un examen approfondi de l'organe de la vue démontra que le fond de l'œil et la papille étaient anémiques des deux côtés, mais à l'état normal d'ailleurs : aucune hémianopsie, par contre une singulière faiblesse de la vue particulièrement à l'œil gauche. Avec ce dernier, le malade voit très mal, il ne distingue ni les couleurs, ni les distances, ni les formes, il ne nomme qu'imparfaitement et souvent à tort les plus grandes lettres; tout essai d'écriture avec ce seul œil est imparfait, les lettres sont écrites sens dessus dessous, quelques-unes méconnaissables, quelques-unes manquent, ou sont formées en partie. Le malade y renonce bien vite parce qu'au bout de quelques minutes il voit tout gris ou brouillé. Les fonctions de l'œil droit sont assez bonnes, quoiqu'il soit beaucoup plus faible qu'avant l'accident; mais il n'a pas perdu la vision des couleurs.

Les autres organes étaient sains, sauf l'athéromasie. Il mourut le 18 juillet 1879, d'une pneumonie.

L'autopsie, faite par le professeur Eppinger, donna les résultats suivants : Le long de la suture occipito-pariétale du crâne il existe une fissure s'étendant, vers la droite et arrivant jusqu'à la lame vitrée qui est aussi fracturée en divers endroits. La dure-mère et les méninges sont injectées. La surface du cerveau est légèrement rouge et est normale jusqu'aux circonvolutions occipitales. Là, les méninges sont fortement altérées, et il est difficile de les enlever sans léser l'écorce. Sur les circonvolutions occipitales du côté droit, particulièrement les deuxième et troisième, entre le sillon temporal supérieur, la scisture calcarine et le bord externe de la troisième occipitale, la surface a une teinte jaune-brun, et les plis sont amincis. Les sillons occipitaux supérieur et inférieur et celui qui est arrière du premier pli temporal offrent le même aspect. La substance corticale des circonvolutions occipitales moyenne et inférieure a une teinte brun-jaunâtre, gélatineuse; la limite inférieure de la substance grise a disparu, la substance médullaire située audessous est blanche et ferme. Les autres cirvonvolutions sont grêles. Le ventricule est un peu dilaté, la masse médullaire et les noyaux centraux sont normaux; les vaisseaux de la base sont rigides, mais partout perméables. L'examen microscopique de quelques coupes faites au niveau du gyrus occipital moyen

lit penserqu'ils'agissaitd'un ramollissement cortical superficiel, consécutif à une hémorrhagio méningée. La substance blanche n'était pas atteinte par le ramollissement.

Cette ob.scrvation est en contradiction formelle avec le ca.s de Westphal, dans lequel une lésion de la même région a déterminé une hémianopsie ; il faut donc attendre des faits nouveaux avant que la question de la localisation corticale puisse être définitivement tranchée.

Il n'y a jusqu'ici qu'un point hors de doute, et qui a été établi par M. Charcot, c'est que l'amblyopie croisée peut être déterminée par une lésion de la région du carrefour sensitif.