CHAPITRE III

Amblyopie et hémianopsie.

Dans l'exposé qui va suivre des faits cliniques et anatotno-pathologiques , nous nous efforcerons de rester en dehors des questions de doctrines ; nous n'avons point en vue d'arriver à la démonstration d'hypothèses émises par tel ou tel, mais de rechercher si les observations peuvent permettre dans l'état actuel de tirer des conclusions nettes. Nous nous garderons donc d'imiter plusieurs des auteurs qui nous ont précédé et qui semblent avoir à tâche de détruire une opinion, seulement parce qu'elle provenait d'un homme ou d'un pays qui n'avait point leurs sympathies.

Si l'autorité est une raison d'examiner et non point de croire, ce n'est point non plus une raison de nier. Nous nous efforcerons donc de tenir compte autant que possible des faits observés. Nous devons, donc dès à présent affirmer la possibilité des troubles différents de la vision en relation avec des lésions cérébrales.

Les troubles fonctionnels de la vision qu'on a pu attribuer aux lésions cérébrales et qui sont surtout caractérisés par des défauts du champ visuel dont nous nous occuperons de préférence parce qu'ils sont plus faciles à constater sont, l'amblyopie et l'hémianopsie.

I. — L'amblyopie est en tout comparable à Tainblyopie des hystériques. C'est une diminution plus ou moins prononcée de la faculté visuelle ; 1 acuité visuelle est réduite dans des proportions variables et il y a un rétrécissement concentrique et général du champ visuel aussi bien pour les couleurs que pour les formes. Le rétrécissement du champ visuel prédomine, il est vrai, du côté opposé à la lésion et du côté correspondant à l'hémiplégie, avec hémianethésie ou hémidysesthésie ; mais on retrouve aussi un rétrécissement- du même type, quoique moins prononcé du côté sain.

Ce trouble bilatéral paraît être constant dans les amblyopies cérébrales qu'on a observées jusqu'à présent ; mais il peut se faire qu'on rencontre des exceptions ; car on a cru longtemps après le travail de M. Landolt que l'amblyopie des hystériques portait constamment des deux côtés ; cependant il peut n'en être pas toujours ainsi : dans le cas suivant que nous avons examiné à deux reprises différentes et dont le champ, visuel a été repris encore récemment par M. PaYinaud, on a constamment trouvé un œil absolument sain.

Observation I.

Uémianesthésie hystérique. — AmbLyopie unilatérale.

La nommée Barr... dont l'observation complète a déjà élé publiée dans plusieurs travaux (i), est hémianesthésique droite, mais sa sensibilité paraît normale àgauche. Du côté druit, lapeau elles muqueuses sont insensibles, lesorganes des sens sont tous atteints à des degrés divers; mais nous ne parlerons que de la vision qui seule nous intéresse ici.

(1) Uourncville et Regnard. — Iconographie photographique de la Salpêtriere, t. II, p. 187, et t. III, p. 200.

J'H^TT * k""*^" P''""^'^ représente approximali-

centrales de la circonférence ne représentent que 5", tandis aue les autres en valent 10. Elles sont numérotées en dehors.

20 octobre 1881 : La sensibilité oonjonctivale est considérablement diminuée, sinon tout à fait abolie, des contacts répétés et prolongés, ne déterminent que rarement le réflexe palpébral. Le contact de la cornée en dehors du champ pupillaire avec un objet mince, une petite bande de papier ne détermine pas toujours le réflexe palpébral, mais le plus souvent. Du |côté gauche, non seulement ces excitations déterminent des réflexes, mais la malade les sent fort bien.

Du côté droit, il y a achromatopsie totale, toutes les couleurs lui paraissent grises ou noires. Elle lesvoit toutesà gauche. Placée à 5 mètres de l'échelle de Monoyer, son acuité visuelle =-0,9 à gauche, 0 à droite. Et enfin, tandis que son champ visuel pour le blanc est notablement rétréci à droite, il est normal à gauche {Fig. 10). Rien au fond de l'œil des deux côtés.

Notons d'ailleurs que dans un cas publié par M. Déjerine (1), M. Landolt avait aussi noté une intégrité absolue de la vision du côté sain.

IL — L'autre trouble visuel qui peut coïncider avec une lésion cérébrale est ce que l'on appelait naguère Thémiopie.

A l'expression d'hémiopie qui prête à l'équivoque, nous préférons celle d'hémianopie proposée par Monoyer,ou mieux celle d'héuiianopsie préférée par Hirshberg et adoptée par Bellouard ; elle désigne plus nettement l'hémiplégie sensorielle d'un côté. Toutefois, si on ne perd pas de vue que ce mot signifie perte de la moitié du champ visuel, on doit s'apercevoir qu'il s'est écarté singulièrement de son sens propre, puisque la plupart des auteurs comprennent également comme hémianopsie la perte d'une moitié ou seulement d'une partie du champ visuel des deux yeux, et en sont arrivés à désigner de même des scotomes symétriques ; il résulte de

(1) Bull. Soc. an.it,, 1880, p. 151

là, que la lecture de beaucoup d'observations ne laisse dans l'esprit que la confusion et le doute. Cette confusion est d'autant plus regrettable que la question de la patliogénie de l'hémianopsie est loin d'être facile à résoudre et elle ne pourra l'être qu'à condition d'être bien nettement posée ; il serait donc bon de distinguer catégoriquement de l'hémianopsie vraie le rétrécissement latéral et symétrique des deux champs visuels et les différentes formes de défauts symétriques, car il est vraisemblable que ces différentes formes de troubles visuels ainsi que le rétrécissement concentrique répondent à des lésions différentes du système nerveux central. On ne peut guère discuter que sur des faits dont l'examen campimétrique a été fait régulièrement.

Lorsqu'il s'agit d'un défaut très limité, il peut arriver que le malade ne s'en aperçoive pas ; s'il est plus étendu, le malade constate lui-même qu'il voit moins ou point du tout les objets qui se présentent du côté où le champ visuel est obnubilé. Ce n'est guère que dans les cas où la limite du défaut est vertical et passe par le point de fixation, que le malade peut voiries objets coupés par le milieu.

La perte de la vision peut être plus ou moins complète; en particulier, en ce qui concerne la perception des couleurs. Quelquefois il s'ajoute à la perte de la vision des sensations subjectives qui, au fond, ne changent que peu de chose à la forme du trouble sensoriel.

Nous ne séparerons point complètement l'hémaniopsie persistante de l'hémaniopsie dite temporaire ou fugace étudiée sous les différents noms de scotome hémiopique, de scotome scintillant, de migraine ophthalmique, parce que le plus souvent il s'agit d'une lésion fugace qui sem-

ble indiquer un simple trouble dynamique. Il n'est pas rare, comme nous nous sommes efforcé de le montrer dans un autre travail (1), que les symptômes observés s'établissent, en fin de compte, à l'état permanent, et indiquent, par conséquent, une lésion matérielle.

L'hémianopsie temporaire pourra peut-être, par ses associations symptomatiques, être de quelque utilité pour la recherche du siège des lésions dans l'hémianopsie permanente.

En général, qu'il s'agisse d'une amblyopie ou d'une hémianopsie, l'examen ophthalmoscopique est négatif. Cependant de Grœfe a observé une atrophie papillaire des deux moitiés droites des papilles, dans un cas d'hémianopsie gauche, trois ans après le début (2) et M. de Wecker a eu un commencement d'excavation papillaire du côté opposé à la lésion cérébrale au bout de quinze mois (3), Mauthner, Hirschberg, Ridel, Hjort, Leber ont rapporté des faits d'atrophie commençant ou de décoloration de la papille. On retrouve les mêmes lésions dans l'observation de M. Landolt (4) et dans les observations de Pitres que nous rapporterons plus loin ; il en est de même encore dans plusieurs de nos faits. Lorsqu'il s'agit d'une amblyopie, la lésion porte surtout sur l'œil le plus atteint fonctionnellement ; dans le cas d'hémianopsie, la lésion porte aussi, en général, sur la moitié des deux papilles qui a perdu sa fonction.

A lire les observations faites sur les animaux par les

(1) Ch. Féré.— Contrib. à l'étude de la Migraine ophthalmique. In Revue de Médecine, 1881 .

(2) Cité par Bellouard, p. 98.

(3) Traité théorique et pratique des mal. des yeux, t. II, p. JSJ, 1856 et loc. cit.

(4) Arch. de phys., 1876,. foc, cit.

physiologistes qui se sont occupés de «jette question, on pourrait croire qu'il est tout à fait facile de distinguer riiémianopsie du rétrécissement concentrique du champ visuel ; toutefois, même chez l'homme et de l'aveu d'un ophthalmologiste distingué, la confusion est possible (1). Les cas dans lesquels il n'a point été fait d'examen campimétrique régulier peuvent toujours être sujets à discussion. Dans nos recherches, nous nous sommes servi du périmètre de M, Landolt, pour mesurer l'acuité visuelle.

(I) Abadie. — Sur la valeur séméiologique d» ihémiopie dans les maladies cérébrales. Paris, 1875, p. 5.

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