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| Cas mixtes par association de la constitution psychopaïhique et des infoxications puerpérales.

Les cas mixtes sont dans la pratique de beaucoup les plus fréquents. |

« Les associations confusionnelles, dit Damaye(l) sont certes bien fréquentes, plus fréquentes peutêtre que les formes exemptes de confusion. Cela ne saurait étonner si l’on envisage le rôle considérable des infections et des intoxications dans la genèse des troubles mentaux. Les affections constitutionnelles elles-mêmes se déclarent bien souvent à l’occasion d’une influence toxique et comportent parfois à leur début, plus ou moins de l’élément confusion. Celui-

(1) Damaye, Etude sur les associations de la confusion mentale, Archives de Neurologie, mai 1912, p. 275.

ci disparaît et laisse persister alors le délire cohérent et incurable. Ainsi débutent quelquefois le délire chronique de Magnan, ou le délire à base d’interprétation de Sérieux et Capgras. »

Entre les cas extrêmes étudiés dans les deux cha-

pitres précédents, il y a tous les intermédiaires. Les infections ou les intoxications puerpérales, frappant les sujets prédisposés, ajouteront ou combineront, dans des proportions variables, le syndrome confusionnel aux vésanies et aux névroses constitutionnelles. C’est dire que les formes cliniques sont très diverses. Nous envisagerons successivement les cas où les syndromes se combinent et ceux où ils se succèdent.

1°) Manie et confusion.

L'obtusion et la désorientation seront retrouvées sous l'agitation, les cris, la logorrhée, les invectives. Mais ici, suivant le degré de l’un et de l’autre, on aura, soit plus d’imagination, plus d’associations, plus d’hypéridéation comme chez le maniaque, soit plus d’incohérence vraie, de fausses perceptions, d’automatisme hallucinatoire chez le confus. La mémoire de ce qui s’est passé, intacte chez le maniaque ne persistera pas chez le confus amélioré.

M. Henri Damaye (1) examinant ses observations

(1) Damaye, Manie pure et manie confusionnelle, Revue de psy chiatrie, sept. 1910.

Damaye, Manie confusionnelle aiguë par métrite du col, Echo médical du Nord, 28 août 1910.

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personnelles de manie confuse, en déduit que cette forme est beaucoup plus fréquente que la manie pure. D'après lui, la manie confuse se voit surtout chez les femmes jeunes, présentant une lésion inflammatoire de l’arbre génital (métrite, salpingite, etc.) Les microbes habituels de l'infection génitale auraient une aptitude spéciale à former de la manie. M. Damaye ajoute qu’ils peuvent aussi bien occasionner la confusion mentale pure.

Rappelons à ce propos les curieuses expériences de Lewis Bruce (1) appliquant, au diagnostic de la confusion et de la manie, la réaction de Bordet et Gengou, en prenant comme antigène une urine de confus ou de maniaque certain.

2°) Mélancolie et confusion.

On distinguera assez facilement la forme anxieuse et gémissante. Si l’on ne peut parvenir à fixer l'attention de la malade ou à l’arracher à son monoidéisme, une observation patiente montrera qu’elle n’est pas désorientée dans le temps et l’espace. Dans les moments d’apaisement, on pourra vérifier l’intégrité de sa mémoire. De même, au cas de délire, d’indignité ou d’auto-accusation.

Plus difficiles à distinguer seront les cas de mélan-

Damaye, La confusion mentale et ses associations, Annales médicopsych., vol. XIV, n° 2, sept.-oct. 1910.

Laurence, Association de la confusion mentale avec la manie et la mélancolie, thèse de Bordeaux, 1912.

(1) Lewis Bruce, La déviation du complément dans les maladies mentales connues comme manie, Journ. of ment. sciences, London, oct. 1910.

colie avec stupeur et les cas de confusion mentale asthénique ou stupide. Le mutisme dans les deux cas, rend le problème ardu. L'expression sera capitale : le facies de la confuse est inerte, hébété, le regard morne. Son négativisme est hargneux. La malade est souvent malpropre. La mélancolique aura un facies triste et déprimé. Elle semblera étonnée si on lui parle durement ; elle se dérobera doucement à l’interrogatoire. Elle n’est pas suggestible et se tiendra habituellement propre. Elle pourra présenter des crises anxieuses avec idées et tentatives de suicide.

3°) Confusion et démence.

Le diagnostic de démence sera souvent à faire, soit que la puerpéralité ait déclanché d'emblée une démence précoce, soit qu’elle succède à un état confus ou mélancolique. Les paroxysmes aigus disparaissent, l’état général s'améliore, mais l’affaiblissement partiel de l'intelligence progresse. Les fonctions actives de l'esprit diminuent, tandis que la perception, la mémoire et parfois l’intelligence syllogistique sont respectées.

Pour ce diagnostic, il sera quelquefois utile de s’aider du questionnaire détaillé donné par MM.Toulouse et Mignard (1), ou des tests indiqués par Toulouse et Piéron (2). Suivant l’état de lucidité du sujet, on

(1) Toulouse et Mignard, Confusion et démence, Revue de Psychiatrie, 1908.

Etablissement d’une méthode d'examen mental, Rev. de psych.,

(2) Toulouse et Piéron, Les tests en psychopathologie, Revo. de psychiatrie, janvier 1908.

pourra lui poser trois séries de questions relatives : 1°) à la conscience du sujet par rapport à son propre état organique et mental ; 2°)à la conscience du milieu et des rapports du sujet avec le milieu; 3°) à la connaissance des objets matériels (1).

M. Guierre (2) étudie les signes de probabilité auxquels on pourra reconnaître une démence imminente : le rire et l’esquisse des symptômes psychomoteurs ; l’inaffectivité, l'impulsivité et l’inadaptabilité au milieu familial et social, en tant que symptômes acquis ; les altérations du caractère et du sens moral ; la dissociation entre la conservation relative de la mémoire et des fonctions syllogistiques (au moins dans l'intervalle des accès aigus) d’une part, et d’autre part, l’absurdité et l’incohérence des réactions.

4°) Folies circulaires.

Les folies circulaires et les folies périodiques peuvent présenter une récidive ou un premier accès à l’occasion de la puerpéralité. La vésanie sera d’autant plus difficile à diagnostiquer que la confusion mentale peut elle-même se présenter sous deux formes alternantes : un accès de confusion avec stupeur pouvant succéder à un accès confus avec agitation. On sera tenté d'admettre une phychose maniaque dépressive, selon la doctrine Krœæpelinienne. C’est

(4) Voir sur ce sujet Revault d’Allonnes, L’affaiblissement intellectuel dans les démences, th. Paris, 1911.

Puillet, De l’état intellectuel dans les démences, th. Lyon, 1912.

(2) Guierre, Contribution à l'étude du diagnostic de la démence prise à son début, th. Bordeaux, 1912.

un diagnostic qu'il ne faudra faire qu'avec circonspection et avec les réserves queJean Lépine(1)a faites « au dogme de la maladie périodique ». Get auteur divise schématiquement les périodiques en deux groupes. Le premier concerne Îles malades présentant surtout de l'instabilité, qui oscillent durant une plus ou moins longue durée de leur vie entre l’excitation et la dépression. Ce sont des prédisposés, chez lesquels la périodicité n’est qu'une déviation de la périodicité pathologique du système nerveux. Le second groupe comprend les malades sans prédisposition, mais qui récidivent dans des conditions bien déterminées (infections, émotions, intoxications, traumatismes) augmentant chaque fois la réceptivité de l’organisme par le trouble biologique qui correspond au trouble mental (anaphylaxie cérébrale). La tendance périodique est toujours acquise, soit qu’elle résulte du retour à intervalles plus ou moins éloignés de troubles organiques équivalents, soit qu’elle se présente comme un phénomène d’habitude biologique dont la valeur s’accroîitrait en proportion du nombre et de la gravité des récidives. « Pour notre part, dit aussi Huot (2), nous préférons penser avec Régis et Hesnard, que le simple fait de

la succession d'états d’excitation et de dépression

(1) Jean Lépine, Folies périodiques et anaphylaxie cérébrale, Revue Neurologique, 30 sept. 1910.

Considérations sur la nature et le traitement des folies périodiques, Soc. méd. des Hôp. de Lyon, 20 déc. 1910, Lyon Médical, 42 février 1911.

(2) Huot, Th. Bordeaux, p. 73.

se rencontre dans des cas très différents et ne suffit pas à caractériser une entité morbide distincte, que la circularité morbide ne saurait être considérée comme appartenant en propre à une affection particulière ».

Ainsi, il n’est pas facile de distinguer dans ces formes mixtes la part qui revient à la constitution | psychopathique et celle de la puerpéralité. Et pourtant la différence entre le syndrome vésanique et le syndrome confusionnel est fondamentale. L'un, — la confusion — traduit un trouble quantitatif de l’activité psychique (obnubilation, diminution) ; l’autre — la vésanie — traduit un trouble qualitatif (déséquilibre, délire, fausse orientation). Mais la difficulté provient souvent, du fait qu'à cet état fondamental d’obnubilation de l’activité supérieure, peut se surajouter une activité inférieure automatique avec agitation, c’est la forme hallucinatoire. On sera porté au diagnostic d’état maniaque. Cependant le confus est plus incohérent: le maniaque n’en a que l’apparence, mais ses associations d’idées sont tellement rapides que sa parole ne peut les exprimer à mesure qu'elles naissent ; il en résulte des phrases elliptiques dont le fil se devine plus qu'il ne se voit.

Bien souvent, ici comme pour la stupeur, l'évolution ultérieure viendra fixer un diagnostic hésitant.

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Parmi les cas mixtes de psychoses puerpérales où la confusion toxi-infectieuse se déclare chez les psy-

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chopathes avérées, il faut faire une place importante à l'alcoolisme, à l’épilepsie et à l’hystérie. Nous n’aurons en vue ici que leurs associations étiologiques et cliniques.

«Il ne faut pas oublier que bien des psychoses peuvent présenter pendant longtemps des manifestations d'apparence purement névropathique. C'est ainsi, que la démence précoce est souvent prise au début pour de l’hystérie, chez l’adolescent, et que le délire de persécution chronique offre des analogies pendant une certaine période avec la psychonévrose hypocondriaque (1).

1°) Psychoses alcooliques.

L’alcoolisme se déclare parfois chez les dégénérées et peut se révélér au cours de la grossesse. Que l'alcoolisme soit isolé et primitif, ou qu'il ne soit qu’un équivalent épileptique, ou qu'il se manifeste sous forme de crises épileptiformes, il contribuera pour une grande part à donner à la psychose puerpérale sa physionomie extérieure.

Avec l’alcoolisme aigu, rare chez les puerpérales, on aura des crises de delirium tremens, en tout comparables à celles de l’alcoolisme isolé. Mais il y aura un fond de confusion qu’on ne retrouve.pas souvent dans le delirium pur. Les auteurs, et Chaslin (2) en particulier, signalent que dans l’alcoolisme aigu « on peut faire sortir le malade de son rêve et obte-

(1) Sollier, Névrose et folie, Traité international de psych. path., t. II, p. 496.

(2) Chaslin, Eléments de sémiologie et de clinique mentales,

nir des réponses normales. La désorientation dans le temps et le monde extérieur tient tant au contenu du rêve lui-même qu’à l’absence d’attention extérieure. La mémoire du passé est conservée. Le malade n’a rien oublié de ce qui le concerne (orientation auto-psychique de Wernicke) ».

L’alcoolisme lent et répété ajoutera ses effets toxiques à ceux de la grossesse. Ce sera surtout la nuit que la malade présentera ses hallucinations. Elle vivra dans un cauchemar au milieu d’animaux, d'individus dangereux qu'elle verra s’agiter devant elle et la menacer. Parfois, des hallucinations du goût, de l’ouie et de l’odorat viendront encore augmenter son anxiété et sa terreur. Jouant un rôle au cours de ce rêve, la malade se défendra par des paroles et parfois par des actes (meurtre, suicide).

La puerpéralité fournira souvent l’appoint nécessaire à l’alcoolique latente, pour construire un délire systématisé. La femme enceinte, que l'alcool rendra de plus en plus irritable, dont les insomnies augmenteront, fera un épisode confus aboutissant à un délire de persécution. La malade, obsédée par ses hallucinations auditives, sera parfois poussée au crime et au suicide.

Nous rapporterons un cas de psychose du postpartum où l’état confus avait été très aggravé par l’alcoolisme latent de la malade :

OBSERVATION VIII (personnelle — résumée)

(Service du professeur J. Lépine)

ÉTHYLISME. CONFUSION MENTALE AVEC ALTERNATIVES D’AGITATION ET DE DÉPRESSION, A LA SUITE DE DEUX ACCOUCHEMENTS. — TEN- TATIVE DE SUICIDE. — HALLUCINATIONS. — IDÉES DÉLIRANTES DE JALOUSIE. — RÉMISSIONS.

Marguerite B..., 81 ans, jardinière, rentre le 30 juin 1912 à la Clinique psychiâtrique.

Pas d’antécédents héréditaires connus. Elle-même a pré- senté des rhumatismes et de la chorée à l'âge de 18 ans. Réglée à 13 ans. Premiers rapports sexuels à 15 ans. Mariée à 23 ans à un jardinier absinthique et noceur. Elle-même boit aussi (vin et parfois absinthe). A un premier enfant bien portant, — une fausse couche de six mois, — un deuxième enfant bien portant. À son retour de couches, elle commença à être troublée. Peu après, elle présenta un état de dépression entrecoupé de phases d’agitation, au cours desquelles elle frappa son entourage ; avait des hallucinations auditives et essaya de se jeter par la fenêtre. On l’interne. L'état confus dure quelques mois. Puis le calme renaît, elle sort de l’Asile et se livre de nouveau à son penchant pour la boisson. Quatre mois après, elle est ramenée après avoir cherché à s'’empoisonner avec du crésyl, « pour obéir aux voix qui lui ordonnaient de se tuer ».

A son arrivée (juin), la phase d'excitation qui coïncidait avec l’époque de ses règles est passée, elle reste un peu confuse et désorientée dans le temps. « Il lui semble qu’elle sort d’un rêve ». Elle est encore un peu hallucinée, elle entend des voix qui lui disent de se tuer pour délivrer son mari. Celui-ci pourra se marier. Elle est en effet très jalouse et

croit que son mari veut se débarrasser d'elle pour en épouser une autre.

Insomnies et rêves ferrifiants.

Rien aux poumons. Pouls petit, régulier ; pointe dans le Ve espace, impulsion forte. Souffle systolique de la pointe, se propageant vers l’aisselle.

Constipation. Digère assez bien. Langue saburrale. Quelques pituites matinales. Le foie n’est pas gros ni douloureux.

Réfiexes rotuliens exagérés, pupillaires normaux. Pas de tremblement. |

Vue bonne malgré un certain degré d’'opacité du cristallin des deux côtés. Ptérygion congénital à droite. Bourdonnements d'oreilles. Maux de tête fréquents. Ventre un peu douloureux. Quelques pertes blanches. Ses dernières règles ont été prolongées, c'était une ménorrhagie abondante. Pas d’albumine. Pas de T°. Sort calme et lucide le 20 juillet.

| Dans cette observation, il y a deux périodes : celle où sur un fond éthylique certain, le post-partum (infection latente probable) a déclanché une psychose, la seconde période, qui n’est qu’une récidive, paraît appartenir d’une façon prépondérante au délire alcoolique.

2) Psychoses épileptiques.

Les troubles mentaux épileptiques pourront être déterminés ou aggravés (1) par l’appoint toxique de la grossesse. On admet aujourd’hui que l’épilepsie est un syndrome témoignant d’une action toxique ou réflexe sur le système nerveux. Nous rapportons

(1) Pour l’épilepsie elle-même, il est admis que « dans la majorité des cas, la grossesse agit favorablement » (Bar).

plus bas un cas d’épilepsie alcoolique chez une puerpérale. Euzière et Delmas (1) rapportent les cas de deux malades épileptiques, l’une fit de l’aliénation mentale à l’occasion de ses grossesses et finit par sombrer dans la démence, l’autre resta sans troubles surajoutés et la gestation ne parut pas avoir d'influence sur la marche de sa névrose.

L'état mental sera presque toujours aggravé chez ces malades et leur méfiance, leur susceptibilité, leur impulsivité les pousseront aux violences. Chez elles, les accès incomplets avec état de rêve, agitation automatique, fugues et délires passagers seront particulièrement redoutables. Le délire épileptique et les grandes crises donneront des états confus intenses à forme stupide ou dépressive, se prolongeant du fait de la grossesse. Enfin on n’oubliera pas l'association fréquente avec l’alcoolisme (2), nouvelle source d'intoxication.

(1) Euzière et Delmas, Puerpéralité et épilepsie, Montpellier Médical, mars 1910.

Cf. aussi Kagan, Epilepsie et grossesse, th. Montpellier, 1912.

(2) Voir L. Marchand, Du rôle de l’alcoolisme dans la pathogénie de l’épilepsie, Revue de psychiatrie, janvier 1943.

Elie, De l’épilepsie alcoolique, th. de Paris, 1907.