CERTES

de gens imaginaires. Depuis deux jours n’a pas donné le sein.

6 mars. La malade est très agitée à son entrée, réclame son mari. Elle a dormi ou plutôt n’a pas crié et a mangé un peu. Pas de fièvre.

Ce matin, elle est plus calme, répond assez bien aux questions qu’on lui pose, mais la parole est saccadée. Le visage a une expression de satisfaction quand elle répond. Elle dit être bien d'accord avec son mari et ses voisins.

9 mars. La figure à une expression mélancolique, anxieuse. Elle est calme, se met à pleurer quand on l’interroge, demande à voir ses enfants et son mari.

Rien au cœur, ni aux poumons.

Le ventre est souple, non douloureux à la pression. Rien à noter du côté des organes abdominaux.

Pas de pertes utérines. Urines : ni sucre, ni albumine. Traitement : purgation. Compression des seins.

Vin de peptone.

20 mars. La malade va mieux au point de vue mental. Elle est néanmoins un peu faible. Pleure en demandant ses enfants. Toujours très constipée.

6 avril. À neuf heures du soir, elle a pris une crise convulsive. Les membres supérieurs sont agités de secousses violentes et se tordent en pronation. Secousses dans les membres inférieurs, beaucoup plus fortes. Mouvements de rotation de la tête à droite et à gauche. Pas de perte de connaissance. La malade pousse des cris et ne donne aucune réponse. Dyspnée assez marquée avec phases d’apnée ; pas de rythme de Cheyne-Stockes vrai. Rien à l’auscultation des poumons. Rien au cœur, pouls régulier, pas de fièvre.

Depuis cinq jours elle n’a pas eu de selle malgré le traitement.

Urines : contiennent de l’albumine.

Traitement : lavements de chloral, lavements froids.

Ventouses à la région lombaire.

Depuis plusieurs jours la malade était triste, refusait toute nourriture. Température, 37 degrés.

Diminution dans la quantité des urines.

7 avril. La malade a été calme après son lavement de chloral et a pu dormir.

10 avril. Analyse des urines : Coloration foncée. Densité, 1,021.

Réaction acide. Volume 573 cc.

RéSIdUMIxe RER cer. 46 gr. °/co, 26 gr. 36 par 24h. PCs LANGER 30 — 17 19 — Ncideurique-re.rcre et 0,67 — 0 38 — Acide phosphorique........ 2,30 — 4 32 — ChIORE RCE E ARRET 3,10 — il 78 — Acide sulfurique.......7.. 2,5 — 1 63 —

21 avril, Depuis la veille au soir, la malade est dans un

état semi-comateux, auquel succède par moment un état de.

sub-excitation avec accès de rire. Ces deux formes alternent pendant toute la journée. Elle n’a pas pris de nouvelles crises.

La malade n’a pas uriné depuis la veille au soir ; la vessie est vide. Lavements froids. Ventouses sèches.

10 mai. La malade est dans un état de demi-stupeur, refuse de prendre des aliments : on est obligé de la nourrir à la sonde.

Urines : trouble par la chaleur qui disparaît par l'acide azotique.

fer juin. À une tendance marquée à garder les attitudes qu'on lui donne. Les membres supérieurs en particulier restent dans la position où on les met.

17 juin. Elle se fait nourrir à la sonde de nouveau. Puis,

vers le 7 juillet, elle commence à parler et à travailler. A

la suite d'une visite où on lui a amené son petit enfant, elle

a pris des allures enfantines. Lorsqu'on entre dans la salle, au moment de la visite, elle fait une sorte de salut militaire, d'un geste lent, et reste dans cette attitude tant que le médecin lui parle. Elle répond à la façon d'un bébé, à mi-voix, en baïissant la tête, esquissant un timide sourire.

Elle a les yeux fermés par un spasme de l'orbiculaire, pas de lésions oculaires, mais regarde.en dessous et est attentive à tout.

21 février 1894. Réapparition des règles venues la dernière fois le 9 avril 18985.

22 mai. Réglée de nouveau le 16 mai, sans qu'on ait noté dans son état la plus légère amélioration. Elle est toujours dans le même état pseudo-cataleptique, stupeur incomplète, car la malade voit ce qui se passe et n’y est pas indifférente. Se met parfois à crier brusquement ou à rire aux éclats ; elle est immobile avec cette tendance déjà notée à conserver indéfiniment toutes les attitudes possibles (tenir un irrigateur le bras étendu).

Urines. Précipité par la chaleur d’'urates qui se dissolvent dans l'acide azotique. A l'air sournoise, répète les mêmes mots :

« Oui, Monsieur, je me trompe, Monsieur. Des fois je pourrais vous fâcher, Monsieur, je vous parle tant poliment que je peux, Monsieur. »

D. Pourquoi vous tenez-vous ainsi ? R. Parce que je suis imbécile. Je ferme les yeux parce que j'ai peur de regarder trop loin. Je suis encore imbécile, je ne comprends rien, Monsieur. Je connais pas cette vie. Il y a des sujets qui passent devant mes yeux et me bouchent la vue.

Monotonie du langage. Gâteuse de jour et de nuit, n’a plus de crises. Fait du bruit la nuit, crie et chante.

Allures enfantines, regarde en dessous.

Va à la selle régulièrement, se rappelle la date de son accouchement et de son entrée.

4) Chorée.

Chez les dégénérées, le syndrome choréique et les psychoses qui s’y rattachent, peuvent être déterminés par les intoxications puerpérales aussi bien que par celles de la puberté. D’après Rémond et Voivenel (1), dans la chorée de nature infectieuse toutes les gradations s’observent, depuis les hallucinations passagères jusqu’au délire infectieux, en passant par la confusion mentale hallucinatoire ou stupide.

5°) Associations organiques.

Nous n'avons pas à rappeler enfin les associations organiques qui peuvent modifier l’allure générale de la psychose, maladies « diathésiques » (diabète, etc.) ou infections : syphilis (2) et suberculose surtout,sans parler des maladies infectieuses aiguës. Là encore la confusion toxi-infectieuse accidentelle sera renforcée et prolongée par la maladie concomitante, mais un examen médical pourra souvent déterminer ce qui revient à la constitution névropathique, à la puerpéralité et à la toxi-infection organique aiguë ou chronique. :

6°) Confusion puerpérale et paralysie générale.

La paralysie générale vraie peut se manifester au cours de l’état puerpéral et ajouter ses symptômes à ceux de la confusion puerpérale.

Maïs on connaît des cas où la puerpéralité, comme

(1) Rémond et Voivenel, Chorées aigües et troubles psychiques, Presse médicale, 19 février 1910.

(2) Jacquin, Syphilopsychoses.

toute infection aiguë, a pu déterminer un syndrome pseudo-paralytique (Anglade et Jacquin) (1). Nous-. même en rapportons un cas chronique où le diagnostic hésite entre « mélancolie avec stupeur » ou paralysie générale (obs. XIT). Nous en avons rapporté un cas aigu (obs. Il).

Le diagnostic est d'autant plus difficile, que le syndrome paralytique peut être parfois réalisé dans ses signes organiques par la confusion simple. Chez le confus, on a en effet signalé l’exagération des réflexes tendineux (Séglas) (2), l’ophtalmoplégie interne (Anglade), l'inégalité pupillaire (Séglas, Régis) (3), etc.

Damaye rapporte récemment (4) un cas intéressant d'association de paralysie générale et de psychose puerpérale : la syphilis avait été révélée par le Wassermann. Une lésion rénale concomitante constituait une source toxique secondaire et permanente. Le syndrome paralytique débuta par une phase de confusion mentale subaiguë et guérit, mais avec persistance d’Argyll-Robertson et d’un léger déficit intellectuel. :

La malade rentre chez elle, mais sous l’in/luence d'une grossesse, l'état confusionnel reparaît avec un aspect plus ou moins onirique et se rapprochant davantage de la confusion chronique. Après l’accou-

(1) Anglade et Jacquin, Soc. de méd. de Bordeaux, 1908. (2) Séglas, Leçons cliniques, p. 171.

(3) Régis, Auto-intoxication et délires, 1899, p. 4. (4) Damaye, Syndrome paralytique subaiqu. Récidive à l’occasion d’une grossesse. Revue de Psychiatrie, janvier 1918.

chement, nouvelle amélioration progressive et considérable, mais moins complète. Enfin, après quelques mois, l’affaiblissement intellectuel reprend sa marche progressive et amène la cachexie. L’autopsie vérifia le diagnostic de paralysie générale. :

OBSERVATION XII (personnelle)

(Service du professeur J. Lépine)

FIÈVRE PUERPÉRALE AVEC DÉLIRE. — TROUBLES MENSTRUELS. — CON- FUSION MENTALE. — RÉMISSION DE 2 ANS. — RECHUTE A L'OCCASION D'UNE FAUSSE COUCHE. — QUELQUES IDÉES DE PERSÉCUTION. — DÉ- PRESSION MÉLANCOLIQUE (?).

Marie Ca.…., 37 ans, de Rive-de-Gier, entre à l'asile de Bron le 12 mai 1910. Elle vient de la Charité de Saint-Etienne, où elle a passé 15 jours et où elle était entrée à la suite d’une ménorrhagie très abondante, accompagnée de délire. Elle ne savait plus où elle était, ne reconnaissait personne et était très agitée. Parfois son excitation tombait subitement et elle restait immobile et muette pendant un certain temps. Présentait des températures oscillant autour de 38. Quelques jours auparavant, elle s'était plaint de malaises et avait refusé de prendre les médicaments disant qu’on voulait l’empoisonner. À la Charité, son excitation tomba rapidement et elle présenta surtout une grande faiblesse avec prostration ; on dut l’alimenter à la sonde. Son père était mort quatre mois auparavant et le partage consécutif des biens fut la source d’ennuis de famille qui l’affectèrent beaucoup.

Antécédents héréditaires. — Père, buveur, mort à 71 ans. Mère vivante, nerveuse. Deux frères bien portants, un mort

à 6 ans.

Anlécédents personnels. — Pas de maladie de l'enfance.

Se portait bien, si ce n’est des règles pénibles et douloureuses.

Mariée à 20 ans. Un enfant mort à 2 mois. À la suite de ce premier accouchement, elle eut de la fièvre puerpérale avec délire. Deux autres enfants vivants âgés de 10 ans et de 4 ans &. É

La malade est une femme nerveuse. Elle a pris quelques crises (?) accompagnées de relâchement des sphincters et à la suite desquelles elle était longue à reprendre connaissance. Syphilis ?

L'affection actuelle remonte à un mois. A la suite d’une assez forte grippe, elle présenta des idées nettes de persécution, accusant son mari de vouloir l'empoisonner en lui donnant des cachets. Un soir, elle présenta la forte perte de sang, dont il est question ci-dessus. Elle s’agita, puis tomba dans un mutisme qu'on ne peut lui faire rompre que difficilement. La malade est anémiée. Elle a le regard morne et indifférent et reste immobile la plupart du temps. Aux questions qu'on lui pose, elle ne répond rien. Quelquefois, elle regarde l'interlocuteur, puis de nouveau baisse la tête.

. Examen organique : Au poumon : quelques sibilances à droite, surtout en avant au niveau de la 3° côte.

Au cœur, tendance au galop. Pouls lent. Pas d’albumine.

Constipation. Au palper, on sent nettement des matières intestinales.

Rien à l'estomac. Un peu de ptose.

Appareil génital : utérus petit et mou. Les culs-de-sac sont libres de tout côté. Pertes blanches abondantes.

Système nerveux : Réflexes rotuliens notablement exagérés. Pas de trépidation épileptoïde. Les pupilles réagissent assez paresseusement aux deux modes. Sensibilité normale. Corps

thyroïde un peu gros.

10 juin. Même allure stupide et indifférente. Mimique pa-

resseuse et lente. Réflexes pupillaires normaux, mais lents. Gros tremblement fibrillaire de la langue.

Juillet. Amélioration sensible, Prostration incomplète, Se réveille quand son mari vient la voir et demande à sortir. Les pupilles réagissent assez bien.

4 août 1910. Elle sort très améliorée.

Le 18 juin 1912, elle entre de nouveau à l’Asile. D'après son mari, elle fut très bien pendant les deux années qu’elle passa chez elle. 11 y a cinq mois, une de ses filles, âgée de 6 ans, mourut des suites d’une scarlatine. Elle commença alors à présenter des idées noires et à se mettre à pleurer à tout propos.

Deux mois avant son entrée à l'Asile, elle eut une fausse couche de deux mois. Ses règles auparavant étaient irrégulières (elle était restée 4 mois sans les voir). Un mois après, elle commença à donner des signes de dérangement cérébral. Elle était inquiète et méfiante. Elle était de nouveau persuadée que son mari voulait l'empoisonner. Subitement, elle présenta une crise d’excitation considérable, qui dura trois quarts d'heure et qui fut suivie d'une grande dépression.

A son entrée pour la deuxième fois, elle garde toujours la même attitude indifférente. On peut lui poser n'importe quelle question, elle reste muette. Elle ne semble pourtant pas démente, car elle se conduit bien, ne fait rien d’anormal, et quand on la pince, elle se défend avec une mimique exacte. Quelques questions bizarres qu'on lui pose semblent l'éton-

er. Elle lève les yeux, vous regarde et reste muette. On lui affirme que jamais elle ne retournera chez elle, si elle persiste dans cette attitude. Elle semble alors se réveiller un peu, relève la tête, hésite un moment et demande : « Pourquoi ? » C'est tout.

Décembre 1912. On lui fait une ponction lombaire, elle résiste et proteste : « Vous me faites mal, laissez-moi. Pour-

. quoi me gardez-vous ici ? » mais à mi-voix.

Examen : rien aux poumons.

Au cœur, 1 bruit prolongé. Pas de galop. Pouls lent.

Pas d’albumine. Gâteuse.

Réflexes rotuliens un peu exagérés. Réflexes pupillaires paresseux à droite.

Pas de trembrement des doigts. Tremblement fibrillaire de la langue. <

L'examen ophtalmoscopique ne révèle pas de lésions du fond d'œil. Hémimimie.

Janvier 1913. Toujours gâteuse et inerte. Couchée toute la journée, elle ne demande rien. Ses yeux sont toujours mobiles, mais l'attitude générale ne change pas. Maïgrit et jaunit. Pas de lésion organique apparente. Réflexes rotuliens un peu exagérés, les réflexes pupillaireés sont paresseux, les pupilles égales .

Février. Examen gynécologique. La malade a des pertes glaireuses sans grand caractère pathologique. Au toucher, les culs-de-sac sont libres. On ne réveille pas de douleur. Le col semble un peu gros. Au spéculum, col un peu gros, la muqueuse à l’orifice du museau de tanche est rouge et congestionnée.

L'immobilité, le mutisme et le gâtisme persistent. Néanmoins, l'expression du regard, assez vive, n’est pas celle de la démence, le visage est immobile, maïs ni niais, ni ahuri, ni complètement indifférent. Elle obéit avec précision aux mouvements qu'on lui commande.

C’est probablement une mélancolique à forme paralytique comme celles signalées en 1889, par Ré-

gis.

La psychose confusionnelle accidentelle et la psychose vésanique, non seulement se superposent et se combinent, mais aussi succèdent l’une à l’autre.

Il arrive qu’un état confusionnel succède à un état maniaque plus ou moins accentué. .

Pour la mélancolie, Régis et Hesnard ont montré que la concentration extrême de l'esprit sur l’idée triste peut créer à la longue de la dysmnésie et de la désorientation, premier stade de la confusion.

Mais il est bien plus fréquent que la vésanie constitutionnelle se manifeste à la suite de la confusion toxi-infectieuse. C’est ainsi que progressivement la confusion diminuera ou bien disparaîtra après des rémissions plus ou moins longues et laissera à sa place un délire systématisé ou l’une de ces folies discordantes que Kræpelin a englobées sous le nom de démences précoces.

Le passage à la démence précoce est assez fréquent dans la puerpéralité. Aschaffenburg en relève 46 cas sur 118 psychoses puerpérales.

« Dans la grossesse, l'affection s’est développée le plus souvent vers la fin. »

Kræpelin signale 9 °/, d'hébéphrénies et 24 °/, de catatonies puerpérales, développées pendant les suites de couches.

Ge passage peut se faire subitement après un accès maniaque ou mélancolique, mais surtout après un accès de confusion avec ou sans délire aigu hallucinatoire.

Il peut se faire aussi insensiblement : le sujet, qui était désorienté et obnubilé, retrouve peu à peu conscience de ses rapports avec le monde extérieur ; il sait où il est et depuis quand, mais son inertie mentale est considérable : il ne s'intéresse à rien, manifeste encore une activité automatique, obéissant aux ordres extérieurs, mais ne pense plus, ni à son foyer, ni à son enfant, ni à son mari (L).

La malade a souvent au début des insomnies et de la céphalée, son humeur s’est modifiée peu à peu. Son émotivité et son activité intellectuelle ont sombré lentement. Mais elle aura manifesté parfois depuis longtemps sa constitution névropathique par des excentricités, des obsessions ou des crises nerveuses.

L'amélioration est possible, mais les récidives sont à redouter lors d’une nouvelle grossesse ou de la ménopause. Krœæpelin et Aschaffenburg en rapportent plusieurs cas.

M'° Pascal cite l’observation d'une malade qui, après plusieurs accès gravidiques suivis de rémissions, fit à la ménopause un accès catatonique avec démence profonde.

« La démence précoce puerpérale a généralement

(1) Voir Guierre, Contribution à l'étude du diagnostic de la démence prise à son début, thèse de Bordeaux, 1912.

PA

une évolution périodique ; aussi la confond-on souvent avec la folie circulaire. » (GC. Pascal).

Chez les puerpérales, en effet, avant la démence précoce confirmée, on aura souvent des formes intermédiaires. Nous en avons déjà signalé deux fréquentes : confusion — hystérie, — démence ; et plus rarement confusion — mélancolie — démence.

Mile Pascal (1) en décrit quelques autres types : type neurasthénique, type délirant polymorphe avec des alternatives d’agitation, de stupeur, d’impulsions, etc. On aura ainsi ces états de pseudo-neurasthénie décrits par G. Monod (2) et J. Crocq (3).

Quant au passage aux folies systématisées, il se fait après la période confuse, soit progressivement, soit avec un état maniaque ou mélancolique intermédiaire. La marche de la maladie est irrégulière,

avec des rémissions et parfois elle peut tourner

court. Il faut signaler la fréquence des idées de persécution génitale post-puerpérales et des délires mystiques, de jalousie et d'interprétation.

Dans tous ces cas, il va sans dire que c’est l’observation attentive de la malade et l’évolution qui fixeront sur les proportions respectives de la vésanie et de la confusion toxique.

Nous rapporterons deux cas assez démonstratifs :

(1) Pascal, La démence précoce, 1911.

Voir aussi : Halberstadt, Phénomènes hytériformes au début de la démence précoce, Revue neurologique, 15 août 1910, p. 161.

(2) G. Monod, th. Paris, 1905.

(3) J. Crocq, Bulletin de la Soc. de méd. mentale de Belgique, 1906. \,