SAR TA

39 0/0), que pour les psychoses post-puerpérales et de la lactation (guéries 62 0/0 ; non guéries, 37 0/0).

Le pronostic est plus grave au-dessous de 25 ans (guéries, 59 0/0 ; non guéries, 41 0/0) qu’au-dessus (guéries, 85 0/0; non guéries, 15 0/0). Le pronostic. diffère peu chez les primipares (72 0/0 de guérisons) et chez les multipares (71 0/0).

La durée de la maladie, pour cet auteur, varie de quelques jours à deux ans. A noter que 49 0/0 des malades guéries ont eu de nouvelles grossesses et, sauf deux cas, sans rechute. Sur les 110 malades, 16 (14 0/0) avaient eu des accès antérieurs.

Pour Golby, 46 0/0 de guérison. Si l’on y ajoute les guérisons avec faible déficit et les récidives guéries, b6 0/0. Mort dans la première année : 13 0/0. Les récidives ont lieu en moyenne après 3 ans et 8 mois. Cas extrême, 16 ans, dans un cas de catatonie. C'est le seul cas où l'intervalle lucide dépassa huit ans ({).

Comme éléments de pronostic, sont graves : la débilité mentale congénitale, le début chronique, une maladie mentale antérieure. Sont favorables : l'infection, l'épuisement. La durée est plus longue chez les héréditaires, les femmes âgées de plus de 30 ans, quand le début est insidieux, quand des symptômes catatoniques viennent au premier plan. La durée est plus courte dans les cas qui débutent

(4) A. Boutet a signalé une récidive de manie après 36 ans chez une femme atteinte antérieurement de manie puerpérale, Soc. de Psychiatrie, 23 janvier 1918.

dans les deux premières semaines après l’accouchement et dans les cas d’origine infectieuse. À signaler que 39 0/0 des enfants meurent en bas-âge.

IT. — Le pronostic des psychoses puerpérales est donc très variable, suivant les formes, mais il est essentiellement subordonné aux deux facteurs que nous avons étudiés : constitution psychopathique et troubles organiques du sujet. Plus ce dernier facteur sera curable, plus l’état mental concomitant pourra être amélioré, c’est dire qu'une thérapeutique rationnelle (traitement médical ou chirurgical de linfec-. tion déclarée ou latente, désintoxication, médication reconstituante), peut venir à bout de la psychose puerpuérale vraie, accidentelle.

Mais l’évolution dépendra bien plus, en ce cas, de l'état organique antérieur ou contemporain, des lésions viscérales (foie, reins, utérus, glandes endocrines) et de la persistance d’une toxi-infection (tuberculose, affections gynécologiques latentes et prolongées).

1°) L'évolution générale peut se faire suivant les trois modes suivants : guérison, mort, passage à la chronicité.

Dans les cas suraigus (septicémies), le pronostic vital seul est à considérer.

L'intoxication marquée de l'organisme avec retentissement sur les grandes viscères ou sur les centres nerveux, prendra la forme du délire aigu (hyperthermie, état typhoïde grave, myocardite, phénomènes bulbaires ou méningitiques) ou bien la forme confuse agitée subaïguë, où la forme stupide avec collapsus

RS rien

(hypothermie et syncope) en cas d’épuisement ou de cachexie. La mort survient au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Ripping considère que la manie (confusion mentale hallucinatoire) est plus souvent mortelle que les états mélancoliques. Mais la catatonie et la stupeur (forme asthénique des infections), séraient aussi d’un mauvais pronostic.

Pour la forme habituelle de la confusion mentale hallucinatoire, l’évolution se faitsuivant deux modes : guérison ou passage à la chronicité.

« Si la guérison d’une psychose gravidique ne survient pas aussitôt après l’accouchement, il ne faut pas se hâter de porter un pronostic sombre, car on peut voir la folie guérir au moment du retour de règles » (Bar) (1).

Il en est de même pour les psychoses du post-partum : la guérison se fait par degrés, ordinairement avec le tableau dela dépression mélancolique accompagnée ou non de confusion. L’obtusion décroît peu à peu et laisse parfois un'état mélancolique pur. Gelui-ci évolueraensuite, soit versla guérison définitive, soit vers la chronicité, la cachexie et la mort, si un raptus n’est pas venu hâter l’issue fatale.

Le passage de la confusion mentale à la chronicité s’annoncera parfois par le retour à la santé physique. L’appétit, le sommeil et l’embonpoint augmentent peu à peu, tandis que l'intelligence reste obscurcie. Parfois l’obnubilation psychique semble diminuer, les fonctions de perception et de compréhension

Lt

(1) Bar, Traité de l'Art des accouchements, p. 84, II° vol., 2 éd.

s’améliorent, mais l’activité supérieure reste nulle. D’autres fois l'intelligence passe de l’obnubilation

à l'anéantissement et la terminaison démentielle est à redouter (1). Régis insiste avec raison sur l'évolution parallèle de la confusion mentale aiguë et de la courbe urinaire dont le relèvement, qui peut aller jusqu’à la décharge polyurique, annonce et traduit l'amélioration mentale.

L'évolution des psychoses puerpérales tardives,ressortissant soit à la toxi-infection généralisée ou locale soit à l'épuisement, sera particulièrement lente etinsidieuse, entrecoupée de rémissions. L’obnubilation fondamentale durera plusieurs mois et se compliquera de bouffées d’agitation, d’anxiété ou d’idées délirantes mélancoliques. Elle aboutira néanmoins souvent à la guérison, quelquefois à la chronicité, rarement à la démence. |

Les récidives seront fréquentes, non seulement chez les constitutionnelles, chez lesquelles la tare vésanique aura été révélée par les intoxications puerpérales et qui rechuteront sous des influences minimes. Elles le seront aussi chez les femmes indemnes de toute tare antérieure. Il se passe là un phénomène d’anaphylaæie cérébrale, selon l’heureuse expression de Jean Lépine. Après le premier accident, déterminé par des causes tangibles (toxi-infection), les rechutes se feront d'autant plus facilement que la réceptivité de l'organisme s’accroît à chaque accès.

(1) G. Laurès, La confusion mentale chronique et ses rapports avec la démence précoce, thèse de Bordeaux, 1907.

« Chaque accès correspond à un trouble biologique profond, susceptible, comme tout trouble biologique, de se survivre à lui-même sous la forme d'aptitude à la même déchéance » (1).

2°) Si le pronostic mental est moins menaçant pour un état confusionnel grave, mais pur, correspondant à un trouble toxique profond, il va sans dire que ce syndrome ne fait qu'aggraver les cas de folies constitutionnelles ou de psychopathies auxquelles il se surajoute. Nous ne pouvons passer en revue ces associations complexes, c’est affaire au clinicien d’apprécier le degré et la valeur de chacun des constituants étiologiques des syndromes.

. D'une façon générale, ceux où les formes maniaques prédominent, présentent de fréquentes rémissions et sont suivis de guérison au bout d’un temps variable (de quelques jours à une année).

Les formes mélancoliques sont beaucoup plus longues et guérissent plus rarement, en suivant une marche décroissante. Chez les nourrices, s’il s’agit” d’une psychose d’épuisement par lactation, le sevrage et le retour de couches sont suivis d’une amélioration.

Ces états mixtes, chez des constitutionnelles intoxiquées, peuvent amener l’éclosion consécutive d’un délire systématisé classique. Maïs il est une forme de délire particulière à ces états confus chroniques, c’est le délire systématisé secondaire, avec

(1) Jean Lépine, Psychoses périodiques etanaphylaxie cérébrale, Revue neurologique, 30 sept. 1910.

ses caractères de mobilité, de fragilité et de réviviscence hallucinatoire, que Régis et Hesnard (1) distinguent du délire polymorphe des débiles.

Une évolution est à redouter dans ces états confus toxiques chez les prédisposées, c’est l’évolution démentielle (2). La démence précoce post-puerpérale n’est pas rare dans les Asiles. |

3°) Quant aux états vésaniques purs, survenus au cours de l’état puerpéral et dans lesquels un examen attentif ne retrouve pas de signes de toxi-infection, il ne faut pas hésiter à les considérer comme indépendants de la puerpéralité et n’ayant avec elle que des rapports de coïncidence.

Leur pronostic immédiat est bien connu : disparition aussi brusque que l'apparition. Leur pronostic éloigné est celui de toute vésanie : récidives fréquentes (3), chronicité et démence.

(1) Régis et Hesnard, Traité international de Psychologie pa- "thologique, t. II, p. 826.

(2)« Le délire constitutionnel,dit Damaye,ne semble pas comporterparlui-même l’affaiblissement intellectuel : ce dernierest ici une complication ou si l’on veut une évolution toxique ou toxiinfectieuse surajoutée et secondaire. La ruine de l’intelligence semble le propre des troubles cérébraux d'ordre toxique à évolution malheureuse. » Quelques remarques sur l’épilepsie, Revue de Psychiatrie, mai 1912.

(3) R. Dupouy, Récidives éloignées de la manie et de la mélancolie, À nn. méd. psych., sept. oct. 1911.

A. Boutet, Récidive de manie après 26 ans chez une malade atteinte antérieurement de manie puerpérale, Soc. de Psychiatrie, 23 janvier 1948.