LÉSIONS ARTICULAIRES

Ce sont surtout dans les processus ostéomalaciques atrophiants et mutilants que se rencontrent les lésions articu-

laires, Il est rare que ces arthropathies atteignent les grandes articulations comme dans une observation de Cordier et Dechaume : ils constatèrent aux deux genoux non seulement des altérations des cartilages et de la synoviale, mais des lésions d’ostéite raréfiante et d’ostéoporose. Ce cas, d’un diagnostic très délicat avec la syringomyélie, est exceptionnel. Ce que l’on observe le plus souvent dans la lèpre, ce sont des lésions des articulations des phalanges.

Les troubles trophiques de la lèpre sont remarquables par leur variété et leur intensité. Au point de vue clinique, il faut signaler leur prédilection pour les parties distales des extrémités, et néanmoins, comme Leloir, Poncet, y ont insisté, la persistance d'ongles ou de vestiges d'ongles. Cette localisation est un argument en faveur de l’origine nerveuse des troubles trophiques.

La plupart des auteurs pensent à une origine polynévritique ; Lie attribue l’ostéite raréfiante à des lésions vasculaires, elle-mêmes secondaires à des lésions nerveuses.

Harbitz insiste sur la perte du sens articulaire. Monrad- Krohn, au contraire, a trouvé que même profondément mutilés, les restes de doigts sont capables d’une excellente coordination ; il pense aussi à l’origine polynévritique et non centrale.

L'influence du système sympathique sur les troubles trophiques de la lèpre semble démontré par les heureux résultats de la sympathicectomie. Osawa et Nojima ont traité une ulcération de moignon, une névralgie cubitale, un ulcère du doigt par des sympathectomies cervicales, des maux perforants par des sympathectomies péri-artérielles,. JIs ont constaté la cicatrisation en deux semaines d’un mal perforant, alors que chez le même sujet, un mal perforant du pied non opéré durait encore sepl mois plus tard.

Un malade s'étant brûlé accidentellement, les brûlures

ont guéri rapidement, alors qu’elles duraient habituellement plusieurs mois.

Ils ont assisté à la résorption d’infiltrations lépreuses, à la décoloration des taches.

La névralgie cubitale a été améliorée.

Mais les troubles sensitifs et paralytiques n’ont pas changé.

Mais la preuve la plus remarquable de l’origine nerveuse des troubles trophiques, c’est qu’on ne les observe que dans certaines variétés cliniques de la lèpre :

dans la lèpre tuberculeuse où les bacilles sont abondants, non seulement dans la peau mais dans les nerfs, on ne rencontre que des lésions telles qu’ostéomyélites, abcès osseux qui relèvent souvent d'infections associées. C’est dans la lèpre nerveuse, appelée d’ailleurs trophoneurotique, que l’on observe toute la gamme des troubles trophiques : les maux perforants, les panaris à type Morvan, les résorptions osseuses (Hirschberg, IT Conférence de la lèpre). |

Or dans ces lèpres nerveuses les lésions fibrillaires des troncs nerveux sont plus marquées; mais les bacilles sont beaucoup plus rares. Et cela fait penser que dans la production d’un trouble trophique, ce n’est pas le bacille ou le virus qui importe par lui-même, mais l'atteinte du tissu nerveux.

Hypertrophie des troncs nerveux

L'hypertrophie des nerfs rachidiens est un symptôme de premier ordre.

Elle est surtout fréquente au niveau du cubital (83 cas sur 97 dans la statistique de Jeanselme), et on doit la rechercher par une palpation systématique dans la gouttière épitrochléo-olécranienne et les derniers centimètres du bras.

Au membre supérieur le médian est assez souvent atteint, souvent en même temps que le cubital. Enfin, certaines observations (Danlos et Sourdel) relatent l'hypertrophie précoce du brachial cutané interne qui aurait une srande valeur pour le diagnostic des cas frustes.

Au membre inférieur, on signale surtout l'hypertrophie du sciatique poplité externe, qui serait, elle aussi, surtout nette dans les régions sujettes à des tiraillements ou des heurts.

Plusieurs auteurs ont décrit l'importance diagnostique de lhypertrophie du erural.

Après le cubital, ce sont les filets nerveux sous-cutanés qui sont le plus souvent hvpertrophiés, ou tout au moins le plus souvent et le plus facilement palpés (30 cas sur 126 pour Jeanselme). En plus de Patteinte du brachial cutané interne, il faut citer celle du musculo-cutané, et au membre inférieur, celle du saphène interne et du musculocutané, Mais atteinte la plus fréquente et la plus remarquable est celle de Ia branche auriculaire du plexus cervical superficiel. Wade et Rodriguez y insistent, et pour

Nes

Cochrane elle serait commune dans l'Inde, la Birmanie et le Siam.

Au niveau de tous ces troncs nerveux on devra, par une palpation soigneuse, rechercher l’augmentation de volume, l'augmentation de consistance, souvent l'inégalité de diamètre, l'existence de nodosités. Ces nodosités peuvent avoir un siège très excentrique, et il faut savoir les distinguer, quand il s’agit du cubital, de l'hypertrophie du ganglion sus-épitrochléen (Jeanselme et Milian).

L'importance de l’hypertrophie nerveuse ne semble pas avoir de rapport avec l’intensité des troubles nerveux. Chez le malade de l'observation IT nous avons noté que le cubital était plus volumineux du côté où les troubles musculaires et sensitifs étaient les moins marqués. L’hypertrophie s’observe quel que soit l’aspect clinique de la maladie. Le bacille de Hansen, qui existe presque toujours dans les nerfs au cours des formes tuberculeuses, est moins constamment rencontré dans les formes anesthésiques. De même c’est souvent dans les formes tuberculeuses que l’on constate de grosses nodosités sur le trajet des nerfs.

A côté des troubles morphologiques, il faut insister sur les changements de la sensibilité du nerf. La lèpre commence souvent par des crises douloureuses de névrite aiguë, qui se répètent au moment des poussées de l’affection.

A ce moment, la flexion de l’avant-bras sur le bras pour le cubital, l’hyperextension de la cuisse sur le bassin pour le crural par exemple, sont très douloureux.

Mème en dehors des poussées, on observe, souvent pendant plusieurs années, une hyperesthésie à la pression du nerf.

Cette hyperesthésie peut même coexister avec une anesthésie cutanée assez importante. L'absence de fourmillement de l’auriculaire, quand on froisse le cubital dans la gouttière oléocranienne, est un signe de pronostic grave.