PRÉPARATION DES COUPES

Fixation dans du formol à 20 %.

Inclusion à la paraffine pour les colorations de bacilles, à la celloïdine pour la plupart des colorations de tissu. Coupes à congélation pour les muscles et la peau.

01e COLORATION.

Les colorations de bacilles ont été faciles. Nous avions craint qu'un long séjour dans le formol n’eût altéré les bacilles des pièces de l’observation I. L'examen des nerfs nous à montré qu’il n’en était rien.

Les bacilles étaient nettement visibles par la méthode de Ziehl ou les méthodes voisines : Ziehl à chaud ou à froid. Décoloration par l'alcool chlorhydrique, l'acide nitrique et l’alcool, le chlorhydrate d’aniline et l’alcool. Quand nous n’avons pu voir de bacille, nous avons essayé la méthode de Much, réputée beaucoup plus sensible, sans résultat.

Les centres nerveux et les nerfs ont été colorés par les méthodes habituelles. Pour les centres on a employé en particulier les colorations myéliniques au Loyez, le Niessl, le Bielschowsky ; pour la moelle le Weigert, le Niessl ; pour les ganglions rachidiens, le Niessl, l’'Hortega nucléaire.

Pour étudier les terminaisons nerveuses au niveau des muscles et de la peau, nous avons rencontré des difficultés très grandes :

La première difficulté était l’obtention de coupes minces. Sur des fragments friables, nous avons dû, avant de couper à congélation, faire des inclusions temporaires à la gélatine, selon la méthode de Heringa et ten Berge. Ce premier écueil évité, la coloration a été extrêmement difficile.

La meilleure méthode a été la méthode de Gros. Mais chaque temps de la méthode doit être réglé minutieusement et accompagné d’un contrôle microscopique. Il nous a semblé préférable de mordancer dans une solution de nitrate d'argent pendant une vingtaine d'heures. D'autre part, avant de porter les coupes dans la solution d'argent ammoniacal, il faut les passer dans le formol, ni trop peu, sinon la coupe devient uniformément noire, ni trop longtemps, sinon limprégnation devient impossible.

Nerfs rachidiens

L'examen macroscopique montre des lésions importantes. Virchow et surtout Danielssen (Recueil d'observations sur les maladies de la peau de Boeck et Danielssen, 1874), ont donné une description complète de ces lésions des nerfs qu'ils ont appelées périnévrite lépreuse : les lésions commenceraient par les nerfs cutanés des membres. L’atteinte d’un nerf débuterait par une tache rouge de la gaine du nerf ; puis survient une teinte de plus en plus brune, les fascicules nerveuses se tuméfient. Au membre supérieur cette hypertrophie des nerfs commencerait généralement pour Danielssen à 3 ou 4 pouces au-dessous de l’aisselle. Au membre inférieur, Danielssen n’a trouvé d'atteinte macroscopique du sciatique que si les nerfs péroniers et tibiaux étaient eux-mêmes atteints.

Il faut d’ailleurs savoir qu'un nerf très atteint quant à ses fibrilles peut être macroscopiquement normal. Et qu’au contraire lhypertrophie la plus volumineuse des nerfs se voit souvent au cours de lèpre tuberculeuse (observation de Nonne, par exemple).

A la coupe, les nerfs sont ternes, grisâtres, ont perdu l'aspect fasciculé habituel.

Au point de vue microscopique, il faut distinguer les iésions dégénératives des nerfs et les foyers bacillaires.

Gerlach a montré par des séries de coupes faites à différentes hauteurs, que la névrite débute aux extrémités périphériques des nerfs et remonte graduellement vers leur racine.

Ces lésions dégénératives sont particulièrement nettes dans les formes maculo-anesthésiques.

Il semble que la lésion la plus constante soit celle du tissu conjonctif intrafasciculaire. Sur une coupe transversale, on peut voir comme l’a montré Virchow les septa. épaissis du tissu intrafasciculaire diviser le champ d’un faisceau en plusieurs secteurs dont les uns paraissent presque normaux, tandis que les autres sont très altérés.

Au début, les fibres sont espacées les unes des autres par l’épaississement des fibrilles conjonctives intrafasciculaires. Puis les masses fibreuses séparent 2 à 6 tubes nerveux. Plus tard enfin, les fascicules se soudent et tout le contenu d’une gaine lamelleuse forme un bloc uniforme.

À un fort grossissement on reconnaît que le tissu conjonctif extrafasciculaire n’est pas indemne. Il peut être infiltré de petites cellules groupées sous forme de nodi infectieux, et les vaisseaux qui les parcourent sont lésés. Les gaines lamelleuses restent normales, ou sont dissociées par de longues files de cellules fixes hypertrophiques.

Les lésions parenchymateuses sont souvent plus tardives. À l’intérieur d’une gaine de Schwann longtemps intacte, la myéline est plus ou moins fragmentée. Les fibrilles cylindraxiles sont parfois conservées alors que la sclérose est très marquée. Mais peu à peu elles font place à des granulations.

Car ce qui caractérise la névrite hansénienne, c’est l’existence de foyers inflammatoires. Autour et dans les nerfs, on trouve toutes les formes de passage entre de simples infiltrations inflammatoires et des procédés tuberculoïdes. Parfois le nerf qui semble normal est enveloppé d’un infiltrat lymphocytaire. Parfois à la place des fibres dégénérées se trouvent des tissus granuleux, dans le sens de la longueur des nerfs. Parfois se forment de véritables lépromes, infiltration de cellules rondes, cellules épithélioïdes, cellules lépreuses. Quelquefois (19 cas sur 1.000 dans une statistique de Lowe) se forment des abcès en-

tourés d’une coque fibreuse : ils contiennent un pus caséeux, formé de leucocytes, de cellules lépreuses. On les observerait particulièrement après l'emploi de préparations iodées.

Les bacilles sont très nombreux dans les lèpres mixtes, souvent très rares dans les formes nerveuses, peut-être à cause de la résistance du terrain, modifié par lallergie. Groupés en globie, ils forment des amas importants dans les zones inflammatoires, et leur situation par place fait penser à Jeanselme que la propagation par voie sanguine s’ajouterait à la névrite ascendante. Débutant suivant les auteurs dans le parenchyme (Maerstang) ou le tissu interstitiel (Virchow), ils sont pour les uns intra, pour les autres extra-cellulaires (Kelly). Jeanselme, sur des coupes longitudinales des nerfs collatéraux des doigts, en a trouvé des amas considérables dans la gaine de Shwann. Les bacilles sont surtout nombreux aux extrémités des nerfs, et Lie ne les a pas trouvés dans les parties centrales des nerfs périphériques.

Telles sont les lésions des troncs nerveux qu'ont indiquées les anatomo-pathologistes ; ces lésions, nous les avons retrouvées sur nos coupes : nous avons remarqué infiltration de tous les tubes nerveux avec leur gaine de Schwann par du tissu ganulomateux à prédominance épithélioïde. Le tissu conjonctif enflammé est le siège de lésions maxima. C’est au niveau des foyers inflammatoires que les lésions nerveuses sont le plus marquées : la myéline disparait rapidement. Le cylindraxe a une résistance beaucoup plus grande. Entre ces foyers granulomateux, les lésions sont plus discrètes, on observe des lésions de névrite dégéncrative.

Les bacilles ont été rencontrés en très grande abondance, Ils sont généralement réunis en amas dans des aréoles claires. Quand ils sont isolés, ils sont intracellulaires. Le plus souvent c’est en plein foyer granulomateux que se trouvent les bacilles, inclus dans des macrophages.

Racines rachidiennes

Elles ne présentent que des lésions minimes même quand elles correspondent aux nerfs dégénérés.

Souvent le cylindraxe est fragmenté en boules olivaires disposé en grains de chapelet, parfois la myéline faisant défaut sur un segment, le cylindraxe décrit des sinuosités dans l’intérieur .de la gaine de Schwann.

Signalons que Looft, Babes, Samguin, ont constaté une sclérose des racines postérieures. Lie n’a vu que dans les cas très anciens une atteinte des racines postérieures. Austregesilo insiste sur la fréquence des rhizopathies lépreuses, et sur la préférence du bacille de Hansen pour les gros nerfs, plexus et racines.

Sur les coupes de racines postérieures, nous n’avons pas vu de lésions marquées : il y a un épaississement du tissu conjonctif ; mais nous n’avons vu aucune lésion nette du cylindraxe ; enfin, des examens répétés ne nous ont pas permis de mettre en évidence le bacille de Hansen.

Ganglions

Leurs altérations ne sont pas très intenses.

Macroscopiquement ils sont le plus souvent de taille normale, parfois scléreux et légèrement hypertrophiés.

Microscopiquement on trouve parfois un aspect vacuolaire des cellules nerveuses.

Les recherches ont surtout porté sur la bactériologie des ganglions spinaux. Soudakewitch a trouvé le premier des bacilles dans les vacuoles. Babès également. Looft et Janselme n’en ont pas trouvé. Plus récemment Lie insiste sur l'apparence granuleuse des bacilles, le fait qu'ils se présentent toujours seuls et non en masses, ce qui suggère l'idée qu'ils sont détruits par les cellules ganglionnaires.

H signale également que généralement on ne trouve aucune lésion ganglionnaire alors que la névrite est très accentuée, que souvent au contraire on trouve des bacilies nets dans les cas de lèpre tubéreuse.

Les lésions sont beaucoup moins marquées qu'on aurait pu le penser (Lie).

Nous n'avons trouvé aucune altération notable sur nos coupes de ganglions, et jamais de bacille.

Moelle épinière

D’après les auteurs, les lésions de la moelle portent surtout sur les cordons postérieurs. Il s’agit généralement d’une prolifération du tissu névroglique.

L’atteinte porte sur les cordons de Goll, puis de Burdach. Jeanselme a insisté sur certains caractères qui différencient ces lésions de celles du tabès.

Dans la région lombaire, il a noté l’intégrité de la zone cornu-radiculaire. Dans des coupes de moelle cervicale il a noté l’atteinte du triangle cornu marginal. Enfin üil a remarqué que l’aspect des colonnes de Clarke était généralement intact, sauf peut-être dans leur tiers postérointerne. Tout ceci joint à l’atteinte légère ou nulle des racines postérieures et des ganglions, différencie l’atteinte ‘lépreuse du tabès.

Pour Jeanselme, l’atteinte des cordons postérieurs serait d’origine endogène.

Nous avons, sur de nombreuses coupes faites sur tous les segments de la moelle, contrôlé lexistence de ces lésions des cordons postérieurs. Mais ces lésions, qui ne sont guère visibles qu’au niveau de la moelle cervicale, sont très légères et manifestement dues à une névrite ascendante. Le fait fondamental est la dégénérescence des fibres radiculaires provenant des racines postérieures et se poursuivant dans la moelle sous la forme de dégénérescence des faisceaux de Goll. Cette dégénérescence d’ailleurs n’est pas massive, et rappelle tout au plus celle que l’on peut observer dans certains cas de tabo-paralysie ; il

APE à 128 x

n'existe à aucun niveau de dégénérescence massive avec atrophie des cordons postérieurs. Quant à la sclérose névroglique, elle n'offre rien que de très banal et est uni-

sénérescence partielle du

quement conditionnée par la dég

faisceau de Goll. .

Sur deux des coupes de moelle que nous reproduisons, on peut voir l'atteinte des cordons postérieurs. Sur une coupe faite au niveau de C,, on constate une pâleur de chaque côté du septum médian. Les lésions sont plus marquées sur une coupe faite plus haut, au niveau de C;. On voit la pâleur des cordons de Goll et de la bandelette externe de Burdach. On remarque l'intégrité des fibres endogènes.

A côté de ces lésions de la substance blanche, on peut observer dans la moelle une modification des cornes antérieures. Jeanselme y a observé des altérations légères des grandes cellules motrices ; elles présentaient un certain degré de chromatolyse en particulier dans la zone périnucléaire ; quelques éléments isolés avaient pris la forme sphéroïdale ; le noyau avait une situation excentrique ; les prolongements étaient peu évidents. Toutes ces altérations sont d'importance secondaire.

Pourtant, nous avons constaté un léger degré d’atrophie de Ia corne antérieure, surtout marqué dans la région cervicale, on le voit bien sur nos reproductions de deux coupes faites au niveau de G, et C;; il y a un aplatissement, une dépression cupuliforme du bord antérieur des cornes, qui est analogue à ce que l’on observe dans la sclérose latérale amyotrophique. On observe dans cette région une diminution de quelques fibres collatérales réflexes de la substance grise.

Au point de vue bactériologique, les constatations des auteurs sont discordantes : Chassiotis a trouvé des amas bacillaires dans les espaces lymphatiques de la substance grise de la moelle ; 9 fois sur 22, Babès a trouvé des bacilles dans les cellules des cornes antérieures ; il a constaté

que lPamas pigmentaire des cellules nerveuses était le siège d'élection des bacilles ; peu à peu les grains de pigment disparaissent et à leur place se développent de petites vacuoles bacillifères. Jeanselme n’a jamais constaté de bacilles.

Nous avons recherché les bacilles de Hansen avec grand soin, pensant en trouver, étant donné leur grande abondance dans les nerfs. Sur aucun segment de moelle nous n'avons pu en mettre en évidence ; pas même de granu-

lations acido-résistantes.

= La conclusion que nous pouvons tirer de nos examens c’est d’abord que les lésions de la moelle consistent en une altération légère des cordons postérieurs, et une très légère atrophie des cornes antérieures ; ensuite, que dans un cas de lèpre mixte où les bacilles étaient extrêmement nombreux, nous n’en avons pas rencontrés dans la moelle. Les lésions donnent l'impression nette d’une névrite ascendante, et confirment l'hypothèse de lorigine périphérique de la maladie. Mais leur existence est indiscutable, et elles sont certainement plus marquées dans les cas de lèpre nerveuse pure où l’on observe des signes cliniques de lésions centrales.

Jean Hesse 9

Tronc cérébral. Cervelet. Cerveau

L'examen par différentes colorations des régions supramédullaires du système nerveux ne nous a pas permis de découvrir la moindre anomalie. Pas davantage n’avonsnous trouvé de bacille. $

Lie, qui a constaté la fréquence des lésions de la moelle, a pu les suivre jusqu’au thalamus, jamais au-dessus. Lie a pratiqué également les examens bactériologiques détaillés de 5 cerveaux de lépreux. Dans deux cas de ièpre maculoanesthésiques avec troubles mentaux, il n’a trouvé aucun bacille. Au contraire, sur trois cas de lèpre nodulaire ne s’accompagnant d'aucun signe de maladie mentale, il a trouvé 3 fois quelques bacilles : ces bacilles siégeaient dans la pie-mère et dans la paroi du thalamus. Il semble à Lie que les cellules cérébrales ont une grande résistance vis-à-vis du bacille de Hansen ? Rappelons que Doutrelepont et Woiters, et aussi Breitzer ont trouvé le bacille de Hansen au niveau de la pie-mère.

Quoi qu'il en soit, le bacille est très rare, ne se voit que dans les formes tuberculeuses.

Nous pouvons conclure de lexamen du système nerveux central, que, de la périphérie au cerveau, les lésions sont de moins en moins marquées.

Terminaisons nerveuses dans les muscles

L'étude des terminaisons des nerfs moteurs dans la lèpre a donné lieu à des conclusions diverses à cause des difficultés techniques qu’elle présente. |

Nous rappellerons tout d’abord les opinions des principaux auteurs. Hansen et Looft n’ont trouvé au niveau des muscles que des lésions banales. Lofft, Lie n’y ont pas rencontré de bacille. Jeanselme a noté avec Touraine que, sur un pied varus équin, le fléchisseur commun et les tendons de la plante ne présentaient aucune lésion.

Ces constatations ont une très grosse valeur, car elles conduisent à penser que le muscle ne constitue pas une voie d’entrée de l’infection, et que la lésion mrsculaire, quand elle existe, est secondaire à la lésion nerveuse. Résultat, notons-le, en passant, conforme à la clinique.

Sans doute quelques auteurs ont-ils trouvé des lésions plus importantes des fibres musculaires et des bacilles.

Ainsi, Wnukow (1893), mais il les constate dans le tissu conjonctif des muscles striés, jamais dans les fibres ellesmêmes.

Babès insiste sur la dégénérescence hyaline des fibres et sur la fréquence des bacilles. Uhlenluth et Westphal en trouvent dans le myocarde. En bref, il semble que lon aït surtout rencontré les bacilles au voisinage des muqueuses atteintes : langue, larynx par exemple. Les études devraient donc avant tout, porter sur les muscles profonds.

Le travail le plus important sur les terminaisons nerveuses, est celui de Saijo et Takino (1929) qu’il est nécessaire d'analyser rapidement.