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du ganglion géniculé ou dans le voisinage de l'oreille (mastoïde, pli rétro-auriculaire, cou, nuque), ou en un point quelconque de la face (zona du V° v. g.). L'apparition des phénomènes vestibulaires est contemporaine de l'éruption et le diagnostic s'impose devant cet ensemble de faits cliniques.

B) Le zona n'est pas reconnu.

I peut arriver cependant, que l’éruption ne soit pas aussi manifeste. Les régions habituelles où se développe le zona sont indemnes : là conque, le conduit, les régions para-auriculaires sont intactes, sans trace de vésicules. Ce n'est qu'après un examen méthodique et métieuleux que se trouve révélée l'existence d’une éruption cachée dans le cuir chevelu, où située uniquement au nivéau des muqueuses de la joue, de la langue, du voile, du pharvnx,

et du larynx. Le diagnostic, quoique moins évident de premier abord, reste cependant facile.

Il en est de même, lorsque le malade vient consulter un peu tardivement et n’est plus porteur des eicatrices de l’éruption, soit que le zona ait été léser, Soit que les vertiges aient apparu tardivement au cours de l'infection zostérienne dont l'élément éruptif s’est atténué depuis longtemps. Ici, le diagnostic repose essentiellement sur la recherche des troubles de la sensibilité au niveau des différents territoires susceptibles d’être intéresssés. Plus difficile est de cataloguer les faits où une angine accusée par le malade a précédé l’apparition des troubles vestibu-

laires, car la nature en parait malaisée à reconnaitre, et l’anamnèse permet seulement l'hypothèse du zona.

ll est des cas où l’éruption manque totalement et c'est l'éventualité qui se présente, lorsque les vertiges ont constitué le premier signe de la maladie ; les signes éruptifs, dans ce cas, n’apparaîtront que plus lard. |

Peut-on, de plus, admettre la possibilité du zona sans éruption et de l’association faciale vestibulaire, v. g., sans éléments cutanés? Les travaux récents ont fait rentrer dans le cadre du zona des formes spéciales à éruption atypique ou même sans éruption. Il n’est done pas impossible que des faits de ce genre soient réalisés au niveau des nerfs craniens, et que certains troubles vestibulaires apparaissent isolés qui relèvent, en réalité, de cette pathogénie. La notion d’épidémicité, les douleurs, la fièvre, l’évolution, la Imphocytose rachidienne sont alors les seuls éléments qui permettent de rattacher ces fomes au zona. De tous ces signes cependant, c’est l’évolution qui paraît permettre le mieux d’en soupçonner la nature : car il n’est pas toujours possible de retrouver les autres caractères différentiels, base du diagnostic ; c'est dire que la nature des troubles nerveux peut demeurer obscure, que certains cas sont étiquetés « polynévrite rhumatismale », qui appartiennent en réalité au zona et que devant leur apparition il y a toujours lieu de soupçonner une infection zostérienne à leur origine.

4 And.

Dans les cas où la signature, cutanée ou muqueuse, de l'éruption est fruste ou manque, Îe problème diagnostique revient à reconnaître l'étiologie d'un sysdrome acoustico-facial, forme habituelle, ou d'un syndrome facial vestibulaire, forme plus rare.

Ces syndromes peuvent être réalisés, en dehors &u zona, par d’autres affections, c’est dire que le diaonostic étiologique peut en être assez difficile.

a) Un traumatisme, ayant porté sur le crâne ou sur le massif facial, peut déterminer des lésions du rocher, intéressant à la fois et le nerf facial et le nerf auditif. Les troubles paralytiques peuvent atteindre les deux branches de ce dernier nerf ; il arrive même, dans certains cas, de voir des lésions dissociées de Ja VIIT paire (Durand).

En présence de ces faits le diagnostic est généraiement aisé : ou bien, le traumatisme est récent et l'examen révèle l'existence de lésions manifestes : ecchymoses, points douloureux, fractures décelées : ou bien le traumatisme est de

par la radiographie ; date plus ancienne, ce qui est d’ailleurs le cas habituel ; le malade rapporte la notion d’un traumatisme ancien, commotion ou fracture du crâne dont 1l énumère les symptômes ; et l'apparition de troubles portant sur le facial et l’auditif, contemporains du traumatisme, permet de les rattacher logiquement

à cette cause. Le diagnostic se déduit done des faits,

réserve faite cependant de la question de l'hystérotraumatisme qui se pose toujours après tout trauma et qu il n’est pas aisé de résoudre.

b) Au cours des suppurations auriculaires, il est possible, quoique rare, de voir survenir les mêmes syndromes paralytiques. Mais, qu'il s'agisse d’une olite moyenne, ou d'une otorrhée réchauffée, ayant été le point de départ d’une labyrinthite aiguë, l’examen de l'oreille et les signes infectieux concomitants suffisent à reconnaître l’étiologie de ces syndromes.

c) Il est une affection qui peut également réaliser le tableau clinique des syndromes observés dans le zona : ce sont les tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux à leur période de début.

En effet, les nerfs auditif, facial, trijumeau et moteur oculaire externe sont fréquemment atteints et précocement. La VIIL paire est intéressée au plus haut degré, et les troubles cochléaires et vestibulaires marchent de pair, bien qu'ils puissent être dissociés, d’ailleurs exceptionnellement. Le nerf faciai est également touché. Quant au trijumeau, les symptômes consistent surtout en phénomènes d’irritation, portant sur le territoire sensitif du nerf maxiilaire inférieur : hyoesthésie ou anesthésie avec névralgies. Il y a donc là de quoi réaliser de tout point le tableau clinique des paralysies qu'on observe au cours d’un zona céphalique sans éruption ; ces accidents sont en effet unilatéraux au début de

leur évolution.

En réalité, le diagnostic ne saurait être longtemps en suspens ; car, si la paralysie du nerf auditif est exactement superposable à certaines paralysies z0nateuses, l’atteinte du nerf facial consiste surtout en parésie de la branche inférieure, associée à des phénomènes spasmodiques, jamais observés dans le zona. Enfin, et surtout, l’évolution apporte les éléments du diagnostic différentiel avec le syndrome d'hypertension intracranienne et le syndrome céré-

belleux.

d) Mais en présence du syndrome paralytique des VIT et VIII paires (troubles cochléaires et vestibulaires), de toutes les affections auxquelles il faut penser, la syphilis doit tenir la première place. -Gelle-ci est, en effet, de beaucoup la plus fréquente et c’est elle qui réalise le mieux ces accidents.

La syphilis peut frapper l'appareil nerveux de l'organe auditif en deux points différents : ce peut être au niveau de son épanouissement labyrinthique ra mais c’est surtout au niveau du tronc ou des noyaux du nerf auditif, réalisant une forme nerveuse proprement dite du même ordre que les accidents nerveux du zona, c’est-à-dire une névrite spécifique de la VIIT paire.

De plus si la compression par une périostite du conduit auditif interne peut être à l’origine de certains accidents, les lésions méningées, qu’elles , soient primitives ou secondaires, qui accompagnent la grande majorité des accidents névritiques, exbli-

RÉ RE + quent bien mieux la fréquence de ceux-ci et rendent compte de l'atteinte concomitante possible d’autres paires-craniennes, et, parmi celles-ci, le nerf facial, le nerf optique et le nerf moteur oculaire commun constituent certainement avec le nerf auditif le siège de prédilection de la localisation spécifique.

On comprend donc que, si la paralysie faciale isolée réalise plus fréquemment un de ces accidents névritiques, il n’est pas exceptionnel d'observer également la concomitance des paralysies du VIF et du VIT.

En effet, dit Ramadier : « la combinaison de beaucoup la plus fréquente, est le syndrome acoustico-facial ». Il s’agit, soit d’un syndrome acoustico-facial proprement dit, soit d’une forme dissociée, réalisant un syndrome facial-vestibulaire. On sait, en effet, que les lésions du nerf auditif, au cours de la syphilis, peuvent porter isolément sur une seule branche, point sur lequel Hautant et Ramadier, les premiers en France, ont insisté. Et à l’appui de ces notions, Caussé considère la coexistence d'une dissociation cochléo-vestibulaire avec une paralysie faciale dite a frigore, comme un très sérieux élément de présomption en faveur de la syphilis. [Il montre donc que, si les syndromes facialcochléaire-vestibulaire et facial-cochléaire sont bien connus au cours de la syphilis, l'association facial-vestibulaire peut également se rencontrer.

C’est particulièrement au cours de la syphilis acquise qu'on observe ces lésions, surtout à la pério-

de secondaire, plus rarement à la période tertiaire, qu'il s'agisse d'accidents syphilitiques proprement dits, d'accidents toxiques, ou de neuro-récidives (Ramadier).

Il est des cas où le diagnostic étiologique est évident : lors d’une syphilis traitée, l'apparition d’accidents toxiques ou du type Herx-Heimer, l’éclosion de neuro-récidives sont facilement reconnues. Il en est de même au cours d’une syphilis non traitée, lorsque les accidents cutanés et muqueux, la notion du chancre, les signes sérologiques sanguins, l'examen du liquide céphalo-rachidien (réaction méningée, B.-W. positif, réaction du benjoin colloïdal positive), affirment l’étiologie de ces troubles.

Il arrive, cependant, que la syphilis ne peut être reconnue : soit que les accidents ne se manifestent que tardivement au cours de son évolution, la période sérologique est passée, Ia réaction méningée est éteinte ; soit qu'il s'agisse d’un accident tertiaire, et habituellement à cette période les réactions humorales sont négatives, le liquide de ponction lombaire lui-même peut être normal.

S'il faut donc, en présence de ces syndromes, rechercher avant tout l'existence de la syphilis, il ne faut pas méconnaître la possibilité du zona : étudier minutieusement la sensibilité de la peau et des muqueuses, rechercher les petits signes généraux concomitants, s'enquérir de l’épidémicité possible, pratiquer la ponction lombaire. Celle-ci, cependant, méême si elle décèle une réaction méningée, ne saurait

être interprétée en faveur du zona, plutôt qu’en faveur de la syphilis : elle est de même nature dans les deux cas, et c’est à la séro-réaction, à la réaction du benjoin colloïdal qu'il faut demander le diagnostic. L'évolution à elle seule jugerait les faits, <°! n'était du devoir du médecin de faire profiter Île malade du doute de son esprit, et de lui faire subir un traitement anti-syphilitique.

Quant aux paralysies vestibulaires zonateuses isolées, un critère bactériologique certain permettra peut-être un jour de reconnaître ces formes de zona sans zona, et de les admettre dans le cadre de cette maladie si l’on reconnaît la possibilité de l'atteinte seule du ganglion de Scarpa, au cours de l’hetpès zoster.

C’est ce qui permettrait de différencier les faits du syndrome facial-auditif, voire de troubles vestibulaires isolés, où le diagnostic demeure hésitant entre le zona et l’encéphalite épidémique. Actuellement, en effet, aucun caractère bactériologique ne permet d'identifier chacune de ces maladies, et on ne peut dire mieux qu'il y a à leur base un virus neurotrope à déterminations cliniquement semblables.

Pathogénie

La pathogénie des troubles vestibulaires dans le zona doit s'établir à la lumière des faits anatomopathologiques connus. La plupart des auteurs admet que la lésion primitive du zona siège au niveau du ganglion rachidien, avec propagation à la racine postérieure ; il s’agit donc d’une lésion radiculoganglionnaire. Les recherches anatomiques de Baerensprung, Charcot, Pitres et surtout Head et Campbell, Déjerine et Thomas en donnent une affirmation certaine. Cependant, ces faits ne sont pas universellement admis, et quelques auteurs reconnaissent au zona une origine périphérique, et en font une névrite ascendante.

Les troubles vestibulaires peuvent-ils reconnaître ces mêmes pathogénies ? La constitution anatomique du nerf vestibulaire le rapproche ‘des . racines rachidiennes postérieures ; le nerf auditif n’est autre qu'un nerf sensilif, mais spécialisé, comme le fait observer Lermoyez ; les troubles que le zona apporte à ses fonctions sont du même ordre que les troubles de la sensibilité dans le domaine des nerfs rachidiens, et il n’y a pas lieu de concevoir pour eux une pathogénie différente.

Se

Avant de l’exposer, nous rappellerons rapidement quelques points d'anatomie du nerf vestibulaire.