E. — EPREUVE CALORIQUE

Nystagmus provoqué : plusieurs cas sont à envisager.

1° Hyopexcitabilité de l’ensemble de la réaction nystagmique. |

a) Inexcitabilité complète de la réaction (canal horizontal et canaux verticaux inexcilables). Cette constatation doit attirer immédiatement l'attention sur une tumeur de la fosse cérébelleuse ou du tronc cérébral. En effet :

a) Dans les tumeurs de l’Anyle ponto-cérébelleux, V'inexcitabilité est de règle du côté de la tumeur. Nous avons vu que cette inexcitabilité était un des premiers signes. Cette inexcitabilité a été retrouvée dans toutes nos observations de tumeurs de l'angle (voir obs. 4, 2, 3).

8) Dans les tumeurs cérébelleuses, l'inexcitabilité est moins constante, moins absolue ; il y a plus souvent hypoexcitabilité qu'inexcitabilité. Nous avons trouvé cette inexcitabilité dans un seul cas (obs. n° 6).

y) Dans les tumeurs bulbo-protubérantielles, avec lésion des. noyaux, ou dans les tumeurs du mésencéphale avec lésion

du faisceau longitudinal postérieur, on trouve également de l’inex-

citabilité. d à) Enfin, très exceptionnellement, on peut rencontre de linexcitabilité vestibulaire dans des hypertensions chroniques des étages antérieurs du crâne, et nous en avons observé un cas dans une tumeur de l'hypophyse avec grosse hypertension

(obs. n° 20).

b) Hypoexcitabilité (l'ensemble de la réaction est diminué, aussi bien pour le canal horizontal que pour les canaux verti-. caux). Cette hypoexcitabilité peut se voir dans tous les cas d'hypertensions intracraniennes chroniques. Elle ne peut donc’ pas avoir d'importance localisatrice. Toute tumeur cérebrale, quelque soit son siège, et même une simple méningite séreuse, peuvent donner une hypoexcitabilité le plus souvent bilatérale.

C’est ainsi qu’une hypoexcitabilité a pu être notée dans deux cas sur à de tumeur du cervelet (obs. n° 4 et 5), dans { cas de!

; en Poe

tumeur du tronc cérébral (obs. n°s 13), dans 4 cas de tumeur des étages antérieurs (obs. n° 16, 47, 22, 21).

2° Hypoexcitabitité limitée à un groupe de canaux.

a) Abolition, ou forte diminution de la réflectivité des canaux verticaux (canal horizontal excitable, canaux verticaux inexcitables en position LIL et tête droite).

Nous avons déjà vu que les auteurs américains en ont fait un signe d'hypertension de la fosse cérébelleuse. En réalité, nous savons que cette inexcitabilité est loin d’être constante et n’est souvent due qu’à une technique défectueuse (examen des canaux verticaux en position tête droite et non en position II de Brunings). Cependant, dans un petit nombre de cas, on peut trouver cette réaction nystaginique partielle.

«) Dans les tumeurs de l’angle (côté opposé à la tumeur), l’excitation des canaux verticaux peut être abolie en position ITT (obs. n° 3).

. &) Dans une tumeur du cervelet, nous avons de même retrouvé cette abolition de la réaction localisée aux canaux verticaux des deux côtés (mais dans cette observation, la réaction des canaux horizontaux était également diminuée; obs. n° 6).

y) Dans les méningites localisées à la fosse postérieure, les auleurs américains ont également démontré cette inexcitabilité des canaux verticaux el surtout du côté opposé au foyer causal (traumatique ou infectieux).

à) Dans certaines tumeurs des étages antérieurs, on peut retrouver l’inexcitabilité ou une forte hypoexcitabilité des canaux verticaux ; nous en avons rapporté deux observations ; mais ce sont là des faits exceptionnels. |

b) Hyporéflectivilé légère des canaux verticaux. (Nystagmus rotatoire peut être obtenu en position IT, mais son intensité est légèrement diminuée, et le nystagmus ne peut être mis en évidence en position tête droite).

Cette simple hypoexcitabilité des canaux verticaux n’a pour nous aucune valeur localisatrice. En eflet, elle peut se trouver dans tous les cas d’hypertensions durant depuis un certain temps, et même dans certaines méningites séreuses. De plus, elle peut se voir dans des affections non hypertensives, mais

ayant lésé plus ou moins profondément l'appareil labyrinthique central ou périphérique.

Rappelons que, dans les tumeurs, certains auteurs ont décrit celte hyporéflectivité des canaux verticaux surtout du côté opposé à la tumeur.

c) En résumé, il nous semble que l’inexcitabilité des canaux verticaux est loin d’avoir une valeur pathognomonique de lésion

de la fosse cérébelleuse, et surtout, elle est loin d’avoir la cons-

tance que l'on a voulu lui donner. En effet, si on examine les canaux verticaux en position IT, il est rare qu'une irrigation, faite dans cette position avec de l’eau froide, ne donne pas de nystagmus rotatoire lorsque le canal horizontal est normal.

Quant à la simple hypoexcitabilité, nous lui retirons toute valeur diagnostique. d'autant plus que, déjà chez l'individu normal, l’excitabilité des canaux verticaux est moindre ‘que celle du canal horizontal. De plus, nous considérons comme nulles toutes les observations où l’examen des canaux verticaux n’a été fait qu’en position tête droite, penchée en avant de 300, car nous avons déjà fait remarquer que c'était là une position pessima pour l’excitabilité de tous les groupes de canaux, et que, en effet, souvent un nystagmus aboli dans cette position, réapparaissait en position [ (nystagmus horizontal), et en position If, (nystagmus rotatoire;.. |

En définitive, l’hyporéflectivité réelle des canaux verticaux,

est donc bien moins fréquente qu’on à voulu le dire ; et lorsqu'elle existe, semble surtout apparaître dans les hypertensions de la fosse cérébelleuse, mais peut également se rencontrer dans les tumeurs des étages antérieurs ou des méningites, séreuses. d) Aboliion de l'excitabulité du canal horizontal, avec conservation 1e canaux verlicaux. — Üe cas est très excep-

tionnel (obs. n° 14). Mais par contre, il semble que son intérêt

diagnostique soit de premier ordre. Dans ces cas il faut admettre une lésion très localisée et limitée à une partie des centres ou des fibres (faisceau longitudinal postérieur). Cette réaction nystagmique permet donc d'affirmer une lésion siégeant sur les voies vestibulaires centrales.

39 Hyperexcitabilité. — L’hyperexcitabilité nystagmique n’a

PCI V2

une valeur localisatrice qué si elle est très nette ; on ne doit pas tenir compte des hyperexcitabilités légères. Cette hyperexcitabihité se rencontre dans deux localisations : dans les tumeurs du cervelet et dans les tumeurs proches des voies vestibulaires. Dans ces dernières, elle est due à la réaction irritative du voisinage sur les centres vestibulaires (obs. n°s {2 et 11). Dans les tumeurs du cervelet, à ce mécanisme, $e surajoute peut-être la lésion des « fibres d'arrêt », d’où réaction nystagmique dysmé-

trique (contrastant avec l'absence de sensation vertigineuse pro-

voquée ; obs. n° 7).

40 Réaction normale. — Une réaction normale ne perme pas d'éliminer le diagnostic de tumeur cérébrale. Cependant, une réaction absolument normale va contre une localisation de la tumeur sur les voies vestibulaires, et même dans le cervelet.

-Gependant,dans une tumeur cérébelleuse (obs. n° 8), nous avons,

trouvé une réaction à peu près normale.

Troubles réactionnels concomitants :

a) Sensation vertigineuse provoquée.

Elle est presque toujours abolie dans l'hypertension, ou du moins, très diminuée. Cette absence de sensation vertigineusé à l’épreuve calorique ne peut donc pas avoir de valeur localisatrice. Elle n'a pas également, de valeur diagnostique, car elle se rencontre dans beaucoup d'affections non hypertensives du système nerveux central, et elle se voit aussi dans les destructions unilatérales du labyrinthe périphérique (examen de l'oreille opposée)

“b) Mouvements réactionnels du corps (Romberg) ont été étudiés plus haut (voir troubles de l’équilibre).