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le nystagmus de destruction labyrinthique a cessé, s’il apparaît un nouveau nystagmus. quel que soit le côté où il bat: il ya atteinte cérébelleuse ; 3) quand un nystagmus de destruction du labyrinthe dure (plus de 4 semaines), ou augmente : il y à atteinte cérébelleuse.

A côté de l'étude du nystagmus spontané, nous devons signaler qu'exceptionnellement, dans les tumeurs cérébelleuses. on a pu observer quelques cas de déviation conjuguée et de paralysie du regard pour les mouvements de latéralité. Le pluÿ souvent,la paralysie du regard se fait du côté malade, la déviation conjuguée est au contraire du côté sain; mais l’inverse a pu être observé.

Ces faits rares ne sont pas dus à l'affection cérébelleuse ellemême. mais semblent produits par l’action à distance sur les fibres nerveuses du mésencéphale.

Il en serait de même des cas également rares de nystagmus vertical, qui seraient produits par la pression de la tumeur sur le mésencéphale (tubercules quadrijumeaux ou VIe ventricule) ; ce nystagmus vertical se verrait done dans les tumeurs cérébelleuses, uniquement dans les localisations antérieures. Au contraire, un siège plus postérieur donnera un nystagmus horizontal. ii P

b) Vertiges.—La sensation vertigineuse est très fréquente. Ici, comme dans toutes les autres tumeurs de la fosse cérébrale postérieure, le vertige fait partie de la triade du début, caractérisée par : la céphalée, le vertige et les vomissements.

L'intensité du vertige est cependant moindre que dans les cas de tumeurs siégeant directement sur les voies vestibulaires ou que dans les aftections du labyrinte périphérique. De plus, il faut savoir distinguer le vertige vrai, caractérisé par une sensation apparente de rotation, d’avec les sensations vertigineuses d’autres caractères, et qui sont dues à des troubles oculaires ou | à des troubles d'ordre purement cérébelleux. D'ailleurs, c’est surtout au début de la maladie, que s’observe cette sensation vertigineuse, et plus tard elle fait souvent défaut, et il est remar-quable de constater alors un violent nystagmus spontané sans aucune sensation vertigineuse:; ce fait constitue un bon élément

pour le diagnostic différentiel d'avec les affections du labyrinthe périphérique.

Nous avons déjà signalé,à propos destumeurs de l'angle, l'importance que Stewart et Holmes attachent à la direction de la sensation de rotation.Rappelons que pour ces auteurs, par opposilion aux tumeurs extra-cérébelléuses, la sensation de déplacement des objets se ferait du côté sain.-versle côté de la tumeur.

c) Les troubles de l'équilibre peuvent accompagner la sensation vertigineuse ; mais ils sont plus souvent d'ordre cérébelleux, et nous ne les signalons ici que pour les différencier des troubles de l'équilibre d'ordre vestibulaire. C'est ainsi qu'il existe souvênt une opposition entre la présence de gros troubles de l’équilibration et l'absence de sensation vertigineuse, cette opposition constitue un excellent signe en faveur du siège central de l’affection En outre, contrairement au déséquilibre vestibulaire, le déséquilibre cérébeileux n’est pas accentué par l’occlusion des yeux (épreuve de Romberg), et la chute ou la tendance à la chute, ne varie pas avec les positions dela tête; en effet, le plus souvent elle se fait dans le sens antéro-postérieur, soit en avant, soit en arrière, et pour certains auteurs, la chute sur le côté ne se voit qu'avec les lésions de l’appareil vestibulaire.

Dans l'épreuve de la marche de Babinski-Weill, il n’est pas rare d'observer une démarche uniquement cérébelleuse, sans déviation importante. C’est ainsi que le malade de notre observation n° 7;ne présentait aucune déviation après 5 allers et 5 retours, les yeux bandés, mais les troubles de la démarche, et en particulier la titubation étaient très accentués.

d) Attitude de la tête. — L'attitude de la tête est assez varia-

ble dans les tumeurs cérébelleuse ; parfois elle n'est guère

modifiée. Souvent, comme dans les tumeurs de l’angle, la tête est inclinée du côté malade et légèrement tournée vers le côté sain. Nous avons déjà dit que certains auteurs attribuent cette position spéciale à une lésion vestibulaire

Stewart et a dans les tumeurs médianes (vermis) trou-

vent les modifications d'altitude presque constantes. Dans ces

cas, la position tête droite est rare, etle plus souvent la tête serait penchée soiten avant, soit en arrière.

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Enfin, quelques auteurs admettent que la position de la têle en avant est liée à la présence d’une tumeur troublant la circulation du liquide céphalo-rachidien par compression de l’aqueduc de Sylvius ou des trous de Magendie.

e) Déviation seymentaire spontanée. —Nous avons déjà étudié le mécanisme des troubles de lindication et nous avons également montré les restrictions que l'on devait “apporter à sa valeur diagnostique. Cependant la constatation d'un trouble de l'indication, répétée à plusieurs examens, doit aftirer l'attention sur une hypertension probable de la fosse cérébrale postérieure.

Dans les affections du cervelet, cette déviation segmentaire spontanée est en effet très fréquente. C'est le bras du côté de la tumeur qui présente cette déviation anormale. En général celleci se constate plus facilementau membre supérieur ; elle se fait surtout dans le plan horizontal, et le plussouvent il s'agit d'une déviation en dehors, c'est ce que nous avons constaté dans nos observations n° 6 et 7. \

La recherche de la déviation segmentaire provoquée est nécessaire pour préciser s'il s’agit d’une déviation d'ordre irritatif ou paralytique, et l'absence de la déviation segmentaire provoquée

‘pour le bras du côté de la tumeur, à plus de valeur localisatrice que la constatation de la déviation spontanée.

Enfin, nous devons remarquer qu’assez souvent, la déviation spontanée disparaît assez rapidement grâce au remarquable pouvoir compensateur du cervelet ; par contre, il persiste pendant très longtemps des troubles de la déviation provoquée, ce qui permet parfoisde faire un diagnostic rétrospectif (intérêt médicolégai).

Î) Epreuves veshibulaires.— T. Troubles des épreuves dus à l’action de voisinage sur les voies vestibulaires centrales .

«) Epreuve calorique. — L'hyperexcitabilité nystagmique est fréquente, Neumann parle même d'un « nystagmus clonus » qui d’ailleurs se présente sans réaction vertigineuse concomitante.

Diverses explications en ont été données, Pour -Ruttin, il Yÿ

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a lésion des fibres d'arrêt cérébelieuses qui, ne pouvant plus freiner les réactions vestibulaires, donne une réaction nystagmique dysmélrique. Bauer et Leidler admettent que toute l’excitation aboutit aux noyaux oculaires puisque le contrôle du cervelet est détruit, d'où hyperexitabilité. Enfin, Brunner fait remarquer que ces troubles nystagmiques ne se voient que dans les tumeurs ou dans l'abcès cérébelleux c’est-à-dire dans les affections provoquant de l'hypertension intracranienne et, c’est probablement cette dernière qui agit indirectement sur les noyaux vestibulaires et les rend hyperexcitables, | - Dans une de nos observations {n° 7), l’hyperexcitabilité nystagmique, à l'épreuve calorique, était des plus nettes et s'opposait

à l'absence de la sensation vertigineuse provoquée. De plus, le

nystagfus était de très grande amplitude. Cependant, cette hyperexcitabilité calorique n'est pas constante, et parfois on trouve une diminution très nette de l'ensemble de la réaction. Dans une autre de nos observations, (obs. n° 6), la tumeur cérébelleuse, d'évolution lente, avait émoussé la réflectivité des deux labyrinthes.

Pour Barany souvent cette hyperexcitabililé nystagmique contrasteavec l'absence de signes fonctionnels sensation vertigineuse normale ou même diminuée. Au contraire, dans la sclérose en plaques où il existe également de l'hyperexcilabilité nystagmique celle-ci s'accompagne d'augmentation parallèle des troubles

réactionnels (sensation vertigineuse, nausées. ). Nous devons faire remarquer que les troubles nystagmiques.

décrits sont en général bilatéraux. De plus, nous n'avons parlé

que de l'examen des canaux horizontaux et nous étudierons plus loin la réflectivité des canaux verticaux. 8) Epreuve rotatoire. — À l'épreuve rotatoire l'hyperexcilabilité nystagmique est encore plus marquée que pour l'épreuve calorique. Très souvent, le nyslagmus post-rotatoire dure qua: quarante cinq secondes et plus.

Hautant a signalé des cas où le nystagmus par rotation était

très prolongé (2 à 4”) sans sensation vertigineuse, surtout

dans les cas d’abcès à siège antérieur et paramédian. Dans une de nos observations (obs. n° 7), le nystagmus post-rotatoire

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était très augmenté surtout du côté malade, où il durail deux minutes.

Comme pour l'épreuve calorique, lhyperexcitabilité nystagmique post-rotatoire, n’est pas absolument constante, elle peut être normale et même diminuée dans une de nos obsvervations par exemple, (obs. n° 5), le nystagmus post rotatoire durait pour chaque côté une vingtaine de secondes dans la rotation tête droite, par contre, lorsque la tête était pench£e en avant, il n’y avait aucun nystagmus post-rolatoire.

y) Epreuve galvanique. — L'épreuve galvanique peut égalemènt montrer une hyperexcitabilité nystagmique ; chez le malade de notre observation n°7, l’apparition du nystagmus était beaucoup plus précoce du côtélésé (à peine LE. M. A.).

La réaction de chute est très souvent anormale, le malade, au lieu d’incliner du côté du pôle positif tend le plus souvent à tomber en avant et plus souvent encore en arrière.

5) Troubles réactionnels. — La sensation verligineuse provoquée par les épreuves labyrinthiques est en général abolie. Ainsi, chez un de nos malades (obs. n° 7). où la réaction nystagmatique était particulièrement violenté, l'irrigation avec {litre d’eau froide ne provoquait pas le moindre malaise ni le moindre vertige. La recherche de la déviation segmentaire provoquée a été étudiée plus haut et rappelons que lPabsence de la déviation provoquée pour le bras du côté de la tumeur constitue pour Barany un bon signe de localisation cérébelleuse.

IT. Troubles des épreuves vestibulaires dus à l'hypertension intracranienne. — a) Nous avons déjà dit à propos des tumeurs de Fangle ponto-cérébelleux que récemment; les auteurs américains avaient décrit un véritable syndrome d’hypertension: de la fosse cérébrale postérieure, et caractérisé principalement :| par l’inexcitabilité bilatéraie des canaux verticaux. Nous avons ‘ | vu au sujet des tümeurs de l'angle ponto-cérébelleux les restric- } ions quil fallait y apporter. Cependant, dans un de nos cas où! l’abcès cérébelleux était très antérieur, l'examen calorique don- | nait du côté malade, une inexitabilité complète (labyrinthectomie antérieure), et du côté opposé, une inexcitabilité des canaux verticaux avec conservation de la réflectivité du canalhorizontal. :

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Cette observation semble done confirmer la conception des

auteurs américains, Mais en réalité, l'inexcitabilité des canaux verticaux n'a pas la constance ni la fixité qu'ils ont voulu lui donner ; en effet, dans d’autres observations les canaux verticaux réagissaient au contraire à l’épreuve calorique.

b) De même l’hypoexitabilité du nystagmus dans l'épreuve rotatoire, qui a été décrite comme un signe d'hypertension de la fosse cerébrale postérieure, n’est pas constante dans les tumeurs cérébelleuses, et nous avons plus haut insisté au contraire, sur l’hyperexcitabilité nystagmique avec absence de sensation vertigineuse, dont l’ensemble constitue un signe important de lésions cérébelleuses.

c) En résumé, dans les tumeurs cérébelleuses, se surajoutent des troubles vestibulaires des deux mécanismes différents, cette interprétation peutnuire d’ailleurs à l'interprétation diagnostique. Les uns rentrent dans le cadre du syndrome de localisation ce sont les troubles dus à l’action plus ou moins directe sur les centres veslibulaires; etqui donnent le plus souvent une hyperexcitabilité labyrinthique avec abolition de la sensation vertigineuse Les autres, par contre, rentrent dans le syndrome de l'hypertension de la fosse cérébelleuse et donnent au contraire, le plus souvent, une hyporéflectivité avec abolition de: la sensation vertigineuse. On conçoit donc que les troubles vestibulaires soient variabies suivant la prédominance de l'un des deux mécanismes.

Enfin il faut savoir qu’une bioeos du cervelet peut ne don. ner que très peu de troubles labyrinthiques (obs. n° 8) mais c’est là un fait exceptionnel.

B. — Tumeurs du deuxième groupe (étages antérieur et moyen du crâne).

Dans les tumeurs des étages antérieur et moyen du crâne, le troubles labyrinthiques ne peuvent être dus qu'à une action indirecte sur lPappareil vestibulaire : par l'intermédiaire de l'hypertension inlracranniene.

Nous étudierons d'abord ces tumeurs en général, puis certain

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cas de tumeurs frontales qui peuvent présenter une symptomatologie un peu particulière.

[, — Tumeurs des étages antérieur et moyen du crâne en général

1) Vertiges. — Dans ces tumeurs cérébrales, la sensation vertigineuse à type nettement vestibulaire est Lrès rare, par opposition aux tumeurs de l'étage postérieur. Parfois le malade accuse des vertiges, mais ce sont le plus sonvent des éblouissements, des malaises qui, nous l'avons vu, ne doivent pas être considérés comme des vertiges à type labyrinthique vrai.

2) De même le Nystagmus spontané est très rare. et on est souventen présence d'un nystagmus non labyrinthique. Lorsqu'il est d'origine vestibulaire, il s’agit dans ces cas, d’une très forte hypertension ou d'une poussée hypertensive.

Cependant certaines tumeurs occipitales peuvent par pression directe sur la tente du cervelet, provoquer du nystagmus tout comme les {umeurs de la fosse cérébrale postérieure. Dans une denos observations (obs. n° 16) un fibro-endothéliome méningé situé à l'union de la faux du cerveau et de la tente du cervelet, provoquait un nystagnius spontané par ce mécanisme. De même Ruttin a signalé l’apparition d’un nystagmus dans un cas d’abcès temporal trèSpostérieur après tamponnement de la cavité; là encore c’est dans l'excès de pression dû au tamponnement que l’on doit rechercher la cause de ce nystagmus.

Dans les tumeurs supratentorielles, le nystagmus spontané lorsqu'il existe est le plus souvent horizontal rotatoire bat en général des deux côtés, et persiste rarement derrière les He de 20 dioptries. +

Comme nystagmus de forme un peu particulière, il a été décrit un nystaguus diagonal dans un cas de très gros abcès voisin du ventricule, rapporté par Ruttin qui attribue ce nystagmus diagonal à la réaction inflammatoire sur la région ventriculaire

voisine, S

Le nystagmus NOR qui, nous l'avons vu, est assez fréquent dans les affections touchant le IVe ventricule ou l’aqueduc

de Sylvius à été également signalé dans les cas de rupture, d’un abcès dans les ventricules latéraux. l

3) La déviation spontanée segmentaire, la déviation à la marche dans l’épreuve de Babinski-Weill et les troubles de l'équilibre sont tout à fait exceptionnels dans les tumeurs de cette localisation. “

4) Epreuve calorique. — Les résultats de cette épreuve sont assez variables.

La sensation. subjective vertigineuse, même après les fortes irrigations a été trouvée diminuée mais moins souvent abolie que dans les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure.

Les classiques ont décrit de l’hyperexcitabililé nystagmique portont essentiellement sur le temps de réaction qui serait allongé ; par contre, le temps de latence serait le plus souvent normal.

Quelques auteurs ont décrit récemment des troubles vestibu-

laires liés à l'hypertension intracranienne, et portant sur l’excitabilité des canaux verticaux qui se trouverait être diminuée ais non abolie comme dans les hypertensions de Ja fosse cérébelleuse. D'après eux cette hyporéflectivité serait surtout manifeste du côté opposé à la tumeur.

Grant et Fischer (Philadelphie) décrivent dans les tumeurs de la fosse céréBelleuse une remarquable tolérance aux épreuves vestibulaires ; par contre,dans les tumeurs supratentorielles, ils insistent sur une grande susceptibilité aux examens labyrinthiques.

Fischer (Vienne), dans 44 tumeurs supratentorielles, trouve dans 26 cas (60 %) des troubles vestibulaires ; dans 5 cas d’hyperexcitabilité du côté de la tumeur, il trouve 2 cas d’hypoexcitabilité du côté opposé. Nous. pouvons signaler une de nos observations (n° 20), qui présente celte anomalie : il s'agissait d’une tumeur de l’hypophyse avec, d'un côté, inexcitabihté et du côté opposé, il y avait au contraire, hyperexcitabilité.

En réalité, nos observations nous ont montré à l’épreuve calorique, en plus de l'absence ou de la forte diminution de la sensation vertigineuse provoquée,des troubles nystagmiques en général peu accentués. En particulier, dans les faibles hypertensions, et surtout dans les cas d’hypertension de date relativement ré-