CHAPITRE II

Les tubercules des pédoncules cérébraux

Historique

C'est au début du xix° siècle que remontent les premiers travaux concernant la pathologie des pédoncules cérébraux.

En 1824, Andral écrivait : « Une paralysie complète

.de la IIT° paire, survenant dans le cours d’une affection

cérébrale et coïncidant avec une hémiplégie des membres du côté opposé, indique que la lésion se trouve du côté de la paralysie oculaire et dans le point où le moteur oculaire commun passe tout près et au-dessous du pédoncule cérébral. »

Mohr, en 1833, décrit un cas de paralysie alterne dû à un tubercule du pédoncule cérébral. Hérard, en 1846, Garnier, en 1856 en signalent d’autres.

. En 1858, Kæœchlin, .dans sa thèse, explique un cas de paralysie alterne : « La paralysie de certains nerfs,

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ceux de l’œil par exemple, est directe parce que la lésion a atteint leurs fibres d’origine après leur entrecroisement, tandis qu'elle frappe les faisceaux nerveux destinés aux autres régions avant leur décussation. »

Gübler (Gaz. hebd., 1858 et 1859), dans son mémoire sur les paralysies alternes, mentionne les observations caractéristiques de Kœchlin, de Luton et de Bonnefin. |

Mais c'est en 1863, dans le mémoire de Weber, que l’on trouve vraiment, par la pureté du type décrit, le premier travail paru sur la pathologie du pédoncule cérébral.

Depuis, des observations d’hémorragie, ramollissements et tumeurs du pédoncule cérébral furent publiés: Ritt en 1880, Tomaszewski en 1881, Nothnagel en 1885, d’Astros, Grasset et Rauzier, Bruns et Oppenheim, Lacour. |

En 1900, Raviart, dans sa thèse, réunit 48 cas de tumeurs tuberculeuses intéressant les pédoncules cérébraux ; d’après cet auteur, il semble que ces tubercules soient les tumeurs les plus fréquentes de la région.

Depuis, on ne trouve sur le sujet qui nous occupe que des observations isolées. Nous avons recherché dans la littérature médicale les cas de tubercules des pédoncules cérébraux ; nous ne prétendons pas être complet. Certains auteurs publient des observations de tumeurs pédonculaires et ne nous renseignent pas sur la nature exacte de la tumeur. Nous nous bornerons à citer des cas où le diagnostic de tubercule pédonculaire a été fait et vérifié à l’autopsie.

D’Asrros et Hawraorn (Rev. neurol., 1902) Tubercule solitaire du pédoncule cérébral (étage supérieur)

Il s’agit d'un enfant de 21 mois qui présente une hémiparésie gauche avec tremblement rythmique des extrémités, et une paralysie du moteur oculaire commun droit, caractérisée par : ptosis de la paupière supérieure, strabisme externe avec immobilité du globe oculaire. D'autre part, on relève une parésie marquée du côté gauche de la face et quelques troubles sensitifs, peu nets, d’ailleurs.

À l’autopsie, tubercule contenu dans l'épaisseur du pédoncule droit dont il occupe presque tout l'étage supérieur.

P. MARIE et Leri (Rev. neurol., 1904) Volumineuse crétification dans un pédoncule cérébral

I s’agit d’un vieillard, sur l’examen clinique duquel on ne possède malheureusement que fort peu de renseignements. [Il était porteur de volumineuses cavernes tuberculeuses. Sa langue était nettement déviée à gauche, mais l’attention n’a pas été attirée sur le degré de mobilité de ses globes oculaires.

A l’autopsie : à la partie inférieure du pédoncule droit, présence d’une crétification. 11 s’agit vraisem-

blablement d’un gros tubercule crétifié, chose tout à fait exceptionnelle.

GRuNER et BerroLorri (Nouv. Iconographie de la Salpétrière, 1905)

Syndrome de la calotte pédonculaire

I s’agit d’un homme de 36 ans, présentant une hémiplégie sensitivo-motrice droite avec troubles des mouvements volontaires, de la coordination et de la synergie musculaire. La main droite est le siège de mouvements lents, reptiformes, semblables à des mouvements athétosiques.

À cette hémiplégie droite s'ajoute une paralysie bilatérale et symétrique des muscles innervés par la IIT°. et la IV° paire, caractérisée par ptosis double très prononcé, paralysie absolue de l'élévation et de l’abaissement des deux yeux, mouvements de convergence nuls. strabisme externe. Seuls les mouvements conjugués de latéralité sont bien conservés.

A l’autopsie : tubercule de la grosseur d’un pois, siégeant dans la calotte pédonculaire gauche, sur l’emplacement des noyaux de la TT° paire. À gauche de ce tubercule, zone de ramollissement qui dépasse le ruban de Reil et détruit dans sa totalité le tubercule quadrijumeau antérieur.

Ducrer (Soc. des Sciences médicales de Saint-Etienne, 1908).

Tubercule de la protubérance et des pédoncules.

Observation concernant un enfant de 5 ans. La maladie commença par une déviation brusque de la

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moitié droite du visage, puis la paralysie s’étendit aux quatre membres.

À l’autopsie on trouve à l'union des pédoncules et de la protubérance, une masse dure, granuleuse, ayant envahi tout l'étage inférieur des pédoncules et de la protubérance.

F4 Bueri (de Pise). (Arch. de Méd. des enfants, 1912).

Il s'agit d’une fillette de 7 ans. Cette malade présenta d’abord un ptosis gauche avec hémiparésie droite totale, puis amaurose gauche et mort au milieu de phénomènes convulsifs.

L’autopsie révéla des nodules tuberculeux à la base du pédoncule cérébral gauche avec propagation le long de la bandelette optique gauche.

AxDRÉ THomas. (Rev. Neurol., 1913).

Cite le cas d’une fillette de 4 ans qui se plaint de céphalées et présente : une hémiplégie incomplète du côté droit, une paralysie du facial inférieur droit, du type central (langue déviée à droite), et une ophtalmoplégie gauche caractérisée par : ptosis, perte des mouvements d’abaissement et d’élévation du globe oculaire et dilatation de la pupille.

Cet auteur pense qu'il s’agit vraisemblablement d'un tubercule localisé dans le pédoncule cérébral gauche, à la fois dans la calotte et dans le pied.

MM. FLorau», Nicaup et GRENIER (Rev. Neurol., 1922)

Signalent chez un malade de 28 ans : une ophtalmoplégie droite caractérisée par : ptosis avec strabisme

ET des

externe peu prononcé, mouvements de latéralité presque nuls en dedans, limités en dehors, diplopie et une hémiphlégie gauche avec hémi-hypoesthésie.

L'autopsie révéla la présence d’un tubercule pédonculo-protubérantiel médio-latéral droit, du volume d’une noix.

Citons enfin un cas de tubercule du pédoncule cérébral gauche signalé par Papastratigakis en 1923, et sur lequel nous manquons de détails.

D'une façon générale, le nombre des malades porteurs de tubercules cérébraux est faible si on le compare à celui des malades porteurs d’autres lésions. Green, sur 1.324 enfants admis à l'hôpital, trouve 26 fois des pédoncules cérébraux. Chez l'adulte, la proportion est moindre : Lugol en a observé 8 cas seulement. Allen Starr déclare que « la fréquence des tubercules est trois fois plus grande chez les enfants qu'après 20 ans ».

Si nous ne retenons que les tubercules pédonculaires, nous constatons leur fréquence par rapport aux tumeurs d’autre nature de la même région. Starr signale que, sur 21 tumeurs diverses des tubercules quadrijumeaux et des pédoncules, 16 étaient tuberculeuses.

Pour ce qui est de la localisation dans les différentes régions de l’encéphale, nous ne sommes guère documentés. Fleischmann, sur 26 cas de tubercules cérébraux, signale 3 tubercules pédonculaires. Macabian trouve 1 tubercule du pédoncule sur 89 tumeurs cérébrales.

D'après J.-B. Charcot et Souques, les régions bien irriguées, Où néanmoins la circulation se fait lentement, sont de préférence le siège de tubercules ; or, nous nous bornerons à rappeler ici que la région pédonculaire est relativement bien irriguée,

Anatomie pathologique

Les pédoncules cérébraux peuvent ne contenir qu'un seul tubercule, et ce dernier être le seul existant dans l’encéphale ; cette éventualité, qui est la plus fréquente, est notée dans 19 observations de la thèse de FRaviart et dans le cas de d’Atros et Hawthorn. D'’autres fois 1l existe plusieurs tumeurs tuberculeuses dans les pédoncules. Enfin il peut exister parfois, dans le reste de l’encéphale, en même temps que dans les pédoncules cérébraux, un nombre plus ou moins grand de tubercules.

Leur volume est très variable ; il a été comparé tantôt à celui d’une noix, tantôt à celui d’un pois. Ces tumeurs sont parfois beaucoup plus grosses, occupant la presque totalité du pédoncule, dépassant même la région pour s'étendre aux tubercules quadrijumeaux, ‘à la couche optique. Dans son observation, Bruns signale un tubercule qui s’étendait du ventricule latéral droit au bulbe, en passant par le pédoncule et la protubérance.

Leur forme est variable. Le plus souvent ils sont sphériques ou allongés. Dans l'observation de Bueri,