SIÈGE

Le siège des nodus sous-cutanés est très variable. Si nous nous reportons à nos observations, nous voyons que deux fois les tubercules siégeaient dans le voisinage de la malléole externe et deux fois à Ja partie interne de la jambe; notre dernière observation nous montre le tubercule siégeant en avant du tendon rotulien. Dans le cas de Hall, la tumeur était située au bout de l’index gauche. Thompson a vu un de ces tubercules situé au bord interne du mollet. Wood raconte que son père en extirpa trois qui étaient placés sous les téguments, à la partie supérieure du muscle grand fessier. Ch. Boyer en a vu à la hancheet à la poitrine,

Marjolin en a vu plusieurs sur le scrotum et le haut de la cuisse,

On peut dire d'une façon générale, que la jambe est le lieu d'élection des tubercules douloureux, mais on en a observé dans d’autres régions : à la fesse, à la cuisse, au scrotum, aux doigts, à l’avant-bras, autour du genou, du coude, du poignet, de la glande mammaire, en un mot sur toutes les parties du corps le plus exposées au contact et

au choc des objets extérieurs.

SYMPTOMATOLOGIE

Si les anatomo-pathologistes émettent des opinions différentes au sujet de la structure histologique des tubercules douloureux, les cliniciens au contraire sont tous d'accord pour reconnaître l'uniformité des symptômes cliniques.

Nous allons passer en revue les symptômes principaux qui doivent diriger l'observateur dans la recherche de cette affection : les nodus sous-cutanés sont caractérisés tout d’abord par une évolution de longue durée. Souvent même il est impossible de dire à quelle époque remonte le début de la tumeur. Ainsi, la malade qui fait l’objet de notre huitième observation, a toujours connu son nodus sous-cutané, et n'a pu nous dire par conséquent à quel moment il a commencé à se développer Nous ajouterons que les tubercules sous-cutanés peuvent subsister indéfiniment; car ils n’entraînent pas, comme les tumeurs malignes, les symptômes de cachexie qui conduisent si rapidement à un dénouement fatal.

À peine les tubercules ont-ils pris naissance qu'ils continuent de se développer d’une façon lente et régulière jusqu’à

acquérir un volume déterminé : le volume d’un grain de

blé, d’un pois, parfois même du pouce, puis ils restent stationnaires jusqu'au moment où ils vont manifester leur présence par de la douleur. Mais ce n’est parfois qu'après dix, quinze ou même vingt ans, que çes néoplasmes commencent à devenir douloureux : les premiers phénomènes de la douleur se montrèrent 15 ans après le début de la tumeur, chez le malade dont nous parlons dans notre première observation, et 16 ans après le commencement de l'affection chez la femme qui fait l’objet de notre seconde observation. D'autre part, Wood a vu un tubercule souscutané devenir douloureux dix-sept ans après le début de son développement.

Remarquons toutefois que d'ordinaire les nodus souscutanés ne tardent pas à devenir douloureux. Pour que la douleur se produise, il n’est même pas nécessaire, comme on l’a dit, que ces néoplasmes aient un volume appréciable: ainsi Cabaret nous cite une observation où des douleurs violentes se montrèrent avant que la tumeur ne fit aucune saillie apparente: d’autres fois elles se développent en même temps que la tumeur, bien que, dans le plus grand nombre des cas, elles ne se manifestent qu'après l'apparition du tubercule.

Ces tumeurs se caractérisent donc d’abord par la lenteur de leur évolution, et leur indolence; cette dernière ayant une durée plus ou moins longue. Puis survient la douleur: or, celle-ci se présente avec des caractères particuliers. Elle ne se montre pour ainsi dire jamais avec toute l’acuité qu’elle revêt souvent dans la suite. Non seulement la douleur du début est supportable, mais encore elle a besoin

pour se manifester de subir en quelque sorte une provoca-

tion de la part des objets extérieurs. Lorsque le malade est au repos, que la tumeur est à l’abri de tout choc, de toute pression, le tubercule n’est pas douloureux, mais s’il survient un changement dans l'état du malade, si la tumeur vient à subir une compression à la suite d’un coup, d’un froissement, dû à un mouvement du malade, immédiatement la douleur se manifeste. Ce n’est que dans la suite que cette tumeur devient douloureuse spontanément.

Les caractères de la douleur sont très variables : c’est tantôt un fourmillement, tantôt une démangeaison ; certains malades comparent leurs souffrances à celles qui résulteraient d’une piqüre, d’un coup de lancette. Le plus souvent cette douleur se présente sous forme d’élancements qui apparaissent à des intervalles irréguliers. Ces élancements douloureux sont d’ordinaires vagues, peu accentués dans le début, pour revêtir dans la suite un degré d’acuité qui devient parfois intolérable. Dans certains cas cependant ces éclairs de douleurs sont de prime abord excessivément violents.

Les irradiations douloureuses ne suivent pas toujours, comme on l’a prétendu, le trajet des nerfs. C’est même là un fait exceptionnel : le plus souvent les irradiations sont irrégulières, la douleur se fait sentir autour du tubercule dans un rayon mal circonscrit : on a remarqué même que la propagation de la douleur était plus fréquente au-dessus du tubercule, en remontant vers la racine des nerfs, contrairement aux douleurs névralgiques qui suivent une marche descendante. C’est même là, un des signes qui permettent de distinguer le tubercule sous-cutané du né-

vrome,

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La durée des accès est très irrégulière : elle varie depuis dix minutes jusqu’à deux heures. Les accès, d’abord éloignés, augmentent de fréquence dans la suite. Les premières douleurs surviennent d’abord à des époques indéterminées, puis tous les jours, plusieurs fois par jour ; finalement les accès deviennent si rapprochés que la douleur semble continue. l'ant que les accès sont assez éloignés les uns des autres, la santé générale n’est pas atteinte; mais lorsqu'ils sont presque continus, le malade perd l'appétit, le sommeil, il tombe dans l'abattement et la tristesse, et son état général finit par être gravement compromis. |

Enfin, la douleur peut être tellement violente qu'elle détermine parfois des spasmes, des convulsions, des accès épileptiformes qui, par erreur de diagnostic, ont été pris pour de l’épilepsie vraie. Portal nous a rapporté une observation d’une femme présentant un tubercule douloureux au niveau de l’articulation de la première et de la deuxième phalange du pouce de la main droite et qui était sujette à des accès épileptiformes très intenses. Ces accès dispa-

rurent aussitôt après l’ablation de la tumeur.

La peau qui recouvre la tumeur ne subit aucune modification notable. Toutefois, dans certain cas, au moment d’un accès douloureux, elle est susceptible de se modifier : ainsi on voit parfois la tumeur augmenter de volume et la peau prendre un aspect rougeûtre, foncé ; ou bien encore la tumeur semble se resserrer, se contracter, et la peau devient pâle, exsangue et nacrée. La tumeur adhère rarement au derme, car la tubercule est d'ordinaire mobile

dans le tissu cellulaire; mais lorsqu'il y a adhérence du

Lie nodus sous-cutané à la peau, on peut voir celle-ci se plisser au moment d'un accès douloureux.

Parmi les causes prédisposantes de la douleur, il y a lieu de signaler l'influence atmosphérique : en effet, aux chan- gements de temps, dans les jours froids et humides, il est sans conteste que les douleurs sont plus fréquentes et plus intenses. Dans nombre d'observations, nous voyons les malades faire remarquer que leurs douleurs sont plus vives pendant l'hiver et au moment des pluies; nous avons eu d’ailleurs l'occasion de relater plusieurs fois ce fait dans l’histoire clinique des malades dont nous avons parlé.

La menstruation et la grossesse ne seraient pas non plus sans influence sur la manifestation de la douleur.Chez une personne, dont le docteur Bisset a recueilli l'observation, la maladie paraissait bien être sous la dépendance de l’état de gestation. La tumeur, située à la partie externe de la jambe gauche, avait commencé à se développer alors que la malade était àgée de 13 ans. Ce néoplasme devenait douloureux à cette époque, surtout quand il tombait de la neige ou de la pluie. Dans la suite, ces douleurs, longtemps supportables, accrurent un degré d’acuité intolérable au moment de la première grossesse, et en même temps la tumeur augmentait de volume. Après l'accouchement les douleurs se calmèrent et la tumeur redevint moins volumineuse. Devenue enceinte pour la seconde fois, cette femme ressentit tous les phénomènes douloureux observés au moment de la première grossesse. C’est alors qu’un chirurgien pratiqua l'extirpation de la tumeur ; à la suite de cette opération toute douleur disparut. Dans le cours d'une

troisième grossesse la tumeur se reproduisit, toutefois

moins volumineuse et moins douloureuse que la première. Enfin, pendant une quatrième gestation les douleurs devinrent des plus violentes. Le docteur Bisset, consulté à ce moment, détruisit le tubercule au moyen du caustique. La guérison fut complète, et, cette femme eut dans la suite deux nouvelles grossesses sans voir reparaître ces douleurs (Mémoirs of the medical Society, London, t. II). | Les auteurs du compendium ajoutent que ces accès peuvent éclater sous l'influence d’une contrariété, d'un mouvement de colère ou même sans aucune cause appréciable. Pathogénie de la douleur. — Une question, que nous ne saurions passer sous silence, est celle relative à l'explication de la douleur. On n'est pas encore complètement fixé sur ce sujet. La douleur est facile à expliquer quand on admet que le tubercule sous-cutané est un névrome. Il en est de même lorsqu'on admet que le nodus pathologique s’est développé dans l'intérieur d'un cordon nerveux, par prolifération du tissu conjonctif par exemple. [l n’en est plus ainsiquand on considère la tumeur formée par un lipome, un fibrome, un angiome. Certains auteurs comme Dupuytren et Andral, attribuent la douleur à la coque fibreuse qui recouvre le tubercule et l'empêche de se développer. Voici d’ailleurs ce que Dupuytren nous dit à ce sujet : « les tumeurs sont ‘recouvertes d’une enveloppe dense, opaque, fibro-celluleuse, véritable kyste qui s'oppose à leur développement et détermine probablement les vives douleurs que ressentent les malades. Cette opinion n’est guère admissible, car nous voyons un grand nômbre de tubercules rester indolents pendant toute leur période de développe-

ment.

D’autres auteurs comme Paget font intervenir la subjectivité ou comme Broca l'irritabilité : « ce ne sont pas les tumeurs, nous dit Broca, qui sont irritables, mais les malades, car on voit le dégré d’irritabilité changer au gré des circonstances qui exercent leur action sur l'organisme. » Cette manière de comprendre la douleur n’est nullement satisfaisante, car elle n'explique pas comment il se fait que chez un sujet, porteur de plusieurs nodus. pathologiques, l’un de ces tubercules soit indolent, alors que l’autre ou les autres occasionnent de vives douleurs. Nous admettons plus volontiers, avec Chandelux et la plupart des anatomo-

| pathologistes de notre époque, que cette douleur est due à la compression des filets nerveux qui avoisinent la tumeur. D'ailleurs la structure musculaire des tubercules sous-cutanés permet d'expliquer en partie leurirritabilité. On comprend, en effet, que sous l'influence des pressions, des attouchements, soit qu’ils résultent de l'exercice fonctionnel du membre qui porte le néoplasme, soit qu'ils aient pour cause une exploration faite avec la main du chirurgien, on comprend que sous cette influence, la tumeur, qui résulte probablement de l’hypertrophie des arrectores. pilorum, se.contracte pour un certain temps et comprime les filets nerveux qui existent soit dans son sein, soit à la pé- . riphérie. PAR Siège du tubercule douloureux. — Enfin le clinicien devra s'assurer de l'existence et du siège de la tumeur. On est souvent mis sur la voie du diagnostic par le malade lui-même; mais il arrive parfois que l’on ne trouve rien, soit parce que la tumeur est trop petite pour pouvoir être perçue, soit, parce que. la douleur réveillée par la palpa-

tion empêche de pratiquer un examen approfondi. Mais d'ordinaire par une palpation lente et légère, il est facile de percevoir sous le tissu dermique une petite tumeur dure, élastique et mobile dans tous les sens, parfois cepen- ‘dant adhérénte à la peau.

Durée. = Comme la plupart des tumeurs bénignes, le nodus sous-Cutané a, nous l'avons vu, une durée indéfinie. La lenteur d’é volution de ces espèces de néoplasmes est due à leur absence de retentissement sur l'organisme, et à leur impossibilité de disparaître spontanément. Aussi s’explique-t- on pourquoi l'acte chirurgical seul est ca-

‘pable de mettre un terme à cette affection.