POSTES

Nous trouvons consignée dans la Gazetle des Hôpitaux (année 1870) une observation de Tillaux relatif à cette catégorie de tumeurs ; pour ce chirurgien, il s'agissait dans ce cas d’un néoplasme constitué par du tissu glandulaire - et mélangé d'un certain nombre d'éléments fibreux. Dans son traité de Pathologie externe, Follin considère les tubércules douloureux comme de véritables fibromes et les décrit sous le nom de fibromes sous-cutanés douloureux. Verneuil les range également parmi les tumeurs fibreuses.

Dans le nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, M. A. Heurtaux parlant des tubercules douloureux, s'exprime en ces termes : « Pour ma part, j'ai vu un très petit adenome du doigt et un petit kyste des parois thoraciques s'accompagner de douleurs fulgurantes avec irradiations à distance, sans que rien pendant l'opération ait pu expliquer de pareilles souffrances. Il est incontestable aussi qu'il peut se développer sous la peau de petits névromes qui donnent lieu aux mêmes symptômes; le fibrome lui-même peut, sans aucun doute, être ajouté à cette longue série, car Tillaux en a observé un cas dans la région mammaire. »

Dans une thèse soutenue par Monod, en 1873, sur l’angiome simple sous-cutané circonscrit, nous trouvons trois observations de tumeurs de cette nature devenues douloureuses. Plus tard, en 1870, ce même auteur a communiqué à la Société de chirurgie un nouvel exemple d’une tumeur de cette espèce, dans laquelle il a pu établir l'existence d’une membrane d’enveloppe d’une nature conjonctive. -

A Lille, en 187r, Trélat décrivit, devant les membres de

la Section médicale de l’association pour l'avancement des

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sciences, l’histoire de trois malades porteurs de tumeurs sous-cutanées douloureuses, manifestement constituées par des angiomes caverneux. Cornil et Ranvier, à l’article névrome, signalent sous le nom de névromes douloureux les tumeurs sous-cutanées. :

Chandelux, dans un travail intitulé : « Recherches histologiques sur les tubercules sous-cutanés douloureux », termine en posant les conclusions suivantes : « Les tubercules sous-cutanés douloureux offrent dans leur structure les variétés les plus grandes. Quelques-uns sont des névromes vrais, mais la plupart appartiennent à des types de tumeurs très divers. Les glandes sudoripares peuvent être le point de départ de tumeurs sous-cutanées douloureuses. Sous l'influence du travail pathologique elles donnent naissance soit à des fibromes papillaires douloureux, soit à des épithéliomes tubulés. Des faisceaux nerveux sont toujours en rapport avec la tumeur. Les fibres nerveuses qui les constituent sont tantôt des fibres à myéline, tantôt des fibres de Remak disposées en plexus. »

Richard (thèse de Paris, 1873) admet que le nodus souscutané est le plus souvent formé de tissu conjonctif, parfois de tissu fibro-plastique ou de tissu fibro-cartilagineux ; que jamais l'examen histologique le plus minutieux n’a pu y révéler la présence d’aucun filet nerveux.

Dans le Prog'rès médicalde l’année 1884, se trouve relatée une observation de T'errillon relative à un tubercule douloureux dont la structure était celle d’un angiome souscutané. Dans le traité de chirurgie de Duplay et Reclus, M. A. Broca parlant des tubercules douloureux, conclut en disant qu’il semble bien que les fibromes soient la variété

la plus fréquente de ces espèces de tumeurs, tout en admettant qu’à côté d’eux, il faut faire une place au myxome, au lipome, au fibro-chondrome, au myome, au sarcome, etc.

Enfin notre maître, M. A. Malherbe a recueilli plusieurs observations de tubercules douloureux, qui tous étaient des myomes. Frois de ces observations se trouvent consignées dans la thèse du docteur Harel (thèse de Paris, 1881). : Plus tard, au Congrès de Chirurgie de 1886, M. A. Malherbe disait dans la séance du 20 octobre : « En l’espace de douze ans, nous avons recueilli cinq tumeurs, cinq myomes. L'identité de structure de ces néoplasmes était complète.… Pour conclure, ajoute-t-il plus loin, nous ne prétendons pas qu’il n'existe pas d’autres tumeurs douloureuses que celles que nous venons de décrire; mais nous pensons qu'il y a lieu de distinguer une espèce clinique bien nette, répondant à une structure toujours identique, celle du myome à fibres lisses. »

Nous pourrions faire encore de nombreuses citations, Marjolin, Gillepsie, Hall, Smith, Walshe, Roux, Lobstein, Fock, During, etc..…., nous ont laissé des observations de néoplasmes de l’espèce qui nous occupe. Nous ne nous y arrêterons pas, d'autant plus qu'il y est question des tubercules douloureux considérés surtout au point de vue clinique, etque leurs auteurs n’ont pas insisté sur leur struc-

ture histologique qui est l’objet principal de notre étude.

CHAPIPRETI

Il importe de faire ressortir de ce qui précède un caractère “

essentiel : la diversité des opinions émises sur la structure histologique des tumeurs qui nous occupent. Aussi, pour mieux mettre en lumière ce point capital, allons-nous faire une classification des idées différentes qui ont été exprimées au sujet de cette espèce particulière de tumeurs.

On peut distinguer huit opinions bien tranchées, qui sont les suivantes :

Les tubercules sous-cutanés douloureux sont :

1° Des Tumeurs à structure variable;

2° Des Névromes:

3° Des Fibromes ou Fibro chondromes;

4° Des Angiomes:

5° Des Adénomes:

6° Des Lipomes:

7° Ces tumeurs sont des Squirrhes ;

8° Ce sont des myomes.

A.— Les tubercules sous-cutanés douloureux sont des Tumeurs à structure variable. C’est l'opinion de Broca, qui admet que ce sont tantôt des fibromes, tantôt des névromes. Virchow semble partager cette manière de voir, tout en admettant cependant que le névrome est la forme la plus

fréquente. Les auteurs du Compendium paraissent égale-

ment du même avis, lorsqu'ils disent : « Nous pensons donc qu'un examen plus attentif du sujet conduira à reconnaître dans les tumeurs, qui nous occupent en ce moment, différentes espèces de tissus morbides. Heurtaux et Chandelux considèrent également comme variable la structure de ces néoplasmes.

Effectivement toute tumeur sous-cutanée peut devenir douloureuse suivant sa situation. Il suffit que ces tumeurs sous-cutanées soient en rapport avec les terminaisons nerveuses pour que leur présence s'accompagne de phénomènes douloureux.

B. — Les tubercules sous-cutanés douloureux sont des Neévromes. Velpeau partage cette manière de voir, il décrit ces tumeurs sous le nom de tumeurs névromatiques. Après lui Houel exprime la même opinion. Labbé et Legros nous ont également décrit sous le nom de nevromes des tumeurs dont les caractères cliniques sont ceux des tubercules souscutanés. Virchow qui reconnait la variabilité de structure des tubercules sous-cutanés, semble admettre que la plupart de ces tumeurs renferment des nerfs; aussi n'hésite-til pas à les classer avec les névromes, et à les décrire sous le nom de névromatie douloureuse. Cornil et Ranvier sont du même avis lorsqu'ils disent, en parlant de ces tumeurs dans leur manuel d’hystologie pathologique, à l'article névrome : « Elles contiennent probablement des nerfs englobés et comprimés dans du tissu conjonctif nouveau. »

On ne peut considérer comme de véritables névromes que les tumeurs décrites depuis une vingtaine d'années, puisque la plupart des auteurs de l’anatomie pathologique ont com-

pris sous le nom de névromes toute tumeur des nerfs,

PoN

qu’elle soit nerveuse ou non. C’est justement Cornil et Ranvier qui ont fait remarquer qu’on ne devait appeler névromes que les tumeurs composées de tissu nerveux. Dans le fait, la plupart des auteurs, qui ont cherché des nerfs dans les tubercules sous-cutanés douloureux, ont été impuissants à en trouver, et nous verrons, dans la suite de ce travail, qu'il y a peut-être quelques réserves à faire sur l’opinion de ceux qui, comme Chandelux, ont cru en apercevoir.

C. — Ces tumeurs sont des Fibromes. Paget les considère comme étant formés, pour la plupart, de tissu fibreux. Lebert est du même avis. Sangalli prétend que les tubercules douloureux sont des tumeurs fibreuses, fibroïdes ou fibro-plastiques. Bennett nous a laissé une observation d’un tubercule à texture fibro-cartilagineuse. Pour Follin et Verneuil, ces tumeurs sont également des fibromes. Richard admet également que les nodus sous-cutanés sont formés de tissu conjonctif.

I] faut remarquer que la plupart de ces travaux datent d’une époque où l’on ne savait pas distinguer les filbromes des myomes. C’est ainsi que Follin discute l'opinion de Virchow sur les myomes utérins, qu’il essaie de le réfuter et de soutenir qu’il s’agit de véritables fibromes (Follin et Duplay, Patholog'ie externe). Il n’est donc pas étonnant de voir un assez grand nombre d’anatomo-pathologistes décrire les tubercules sous-cutanés comme étant formés de tissu fibreux, tandis qu’il y a bien peu d'auteurs qui aient reconnu des fibres musculaires lisses à l'examen histologique de ces tumeurs; la distinction entre fibromes et myomes ayant été longtemps impossible à faire.

D.— Les tubercules douloureux sont des Angiomes. C’est

l'opinion de Schuh et de F. von Barensprung. Monod a publié d'autre part des observations de tumeurs douloureuses, qu'il a décrites sous le nom d’angiomes simples sous-cutanés circonscrits. De même, Trélat a rapporté plusieurs cas de tumeurs sous-cutanées qu'il regarde comme des angiomes caverneux.

Les angiomes douloureux sont indiscutables, mais on ne saurait faire de la douleur un caractère un peu général des angiomes sous-cutanés, lesquels sont au contraire d’une indolence absolue. Les angiomes sont peut-être la plus commune de toutes les tumeurs, car il est peu de sujets qui ne possèdent une tache vasculaire quelque part, c'est-à-dire un angiome en miniature. I] n’y a rien de surprenant que quelques-uns de ces angiomes se trouvent avec les terminaisons nerveuses dans des rapports tels qu’il puisse en résulter des douleurs névralgiques. C’est là, o mme nous l'avons d’ailleurs dit plus haut, un phénomène qui peut appartenir à toute tumeur sous-cutanée.

E. — Les tubercucles douloureux sont des Adénomes. Tillaux cite un cas de tumeur sous-cutanée qu'il crut formée de tissu glandulaire. Heurtaux nous en rapporte un autre exemple. Les mêmes réflexions que celles que nous avons faites précédemment peuvent s'appliquer à cette classe ; en effet, de même que les angiomes, les tumeurs adénoïdes

peuvent se trouver en rapport avec les terminaisons nerveuses ; mais les adénomes sudoripares sont en général indolores.

F.— Ces tumeurs sont des Lipomes. Sanson et Bégin relatent une observation de tumeur sous-cutanée dont la

stucture était celle du lipome. L

Nous aurions encore à faire ici exactement les mêmes réflexions que tout à l'heure. On a vu le lipome être douloureux, mais, dans ce cas la douleur signalée était d'intensité

.moÿenne et n’a pu que très exceptionnellement se rapprocher comme intensité de la douleur du tubercule sous-cutané type.

G.—Cestumeurs sont des Squirrhes. Jaumes, quile premier. émit cette opinion, désignait ces néoplasmes sous le nom de «tumeurs squirrheuses enkystées ». Après lui Du-, puytren semble du même avis. Plus tard, Nélaton considérait également les tubercules douloureux, comme étant de nature maligne.

Cette opinion n’a plus qu'une valeur historique, le mot

- de squirrhe n'ayant aucune signification anatomo-pathologique précise. Nous la citons seulement à titre de curiosité.

H. — Les tubercules sous-cutanés douloureux sont des myomes. Billroth est le premier qui fasse mention d’un tubercule douloureux formé en grande partie de fibres mus- |

culaires lisses. Il n’en cite qu’un seul cas. Notre maitre, M. A. Maïherbe, a fait connaître dans la thèse de Harel trois cas de tubercules sous-cutanés douloureux qui étaient des myomes. Il en a fait connaître d’autres cas dans une communication au Congrès de Copenhague en 1884 et au Congrès de Chirurgie en 1886. Enfin son opinion sur la nature musculaire des tubercules sous-cutanés douloureux -.estexposée dans l'Encyclopédie de Chirurgie (annotation à l’article « Tumeurs »), et dans le dictionnaire de Jaccoud

(article « Tumeurs » d'Heurtaux).