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quantité de fibres «x con-

té Anato niques dé Nantes. Nos trois fier

Qhee rations se : trouvent ég également consignées

OSERVATION I

Dans ce premier cas de tubercule douloureux, il s’agit d'un jeune homme âgé de 30 ans, couvreur, entré le 30 janvier 1874 à l'Hôtel-Dieu de Nantes, dans le service de M. le professeur Feurtaux.

Cet homme raconte que vers l’âge de 15 à 16 ans, il remarqua d’une façon fortuite qu'il portait au côté interne du genou droit une petite tumeur mobile sous la peau. Peu à peu elle s’accrut d’une façon très lente, mais régulière, et d’indolente qu'elle était d’abord, elle devint extrèmement douloureuse. Les premiers symptômes douloureux ne commencèrent à apparaître qu’à la fin de 1871. Lorsque le malade se heurtait à quelque objet, il ressentait des picotemeñts au niveau de la tumeur ; la nuit, et lorsqu'il était au repos, il n'éprouvait aucune douleur ; puis bientôt cette dernière, en même temps qu’elle survenait spontanément à la suite d'une journée de travail fatiguant, prenait un caractère plus grave, elle s’irradiait dans la cuisse et dans la jambe, tout en conservant son maximum d'intensité dans Ja tumeur elle-même. Le moindre choc, un simple frôlement du pantalon donnait naissance à des douleurs atroces qui

duraient en général de quinze à vingt minutes. Comme elles se renouvelaient à chaque instant, le malade ne pouvant continuer à exercer son métier, se décida à entrer à l'hôpital,

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A l'examen clinique on remarquait au côté interne du genou droit un relief notable de la peau. En palpant le genou à ce niveau, on sentait un petit corps dur, lisse, ovoïde, du volume d’un haricot, rouler sous les doigts. Extrêmement mobile, il semblait n'avoir aucune adhérence soit avec la peau, soit avec les tissus sous-jacents. La peau qui recouvrait la tumeur était parfaitement saine et ne changeait pas de couleur pendant l'exploration, et cependant, lorsque celle-ci était prolongée ou faite sans précaution, on faisait naître tous les phénomènes douloureux qui étaient ordinairement occasionnés par les contusions. En dehors de cette sensibilité exagérée, on n’observait chez cet individu aucun symptôme alarmant, et il jouissait d’une santé générale excellente,

Le lendemain de l'entrée de cet homme à l'hôpital, l’ablation de la tumeur fut faite par M. le docteur Heurtaux. L'énucléation fut facile, Au bout de quelques jours, la cicatrisation de la petite plaie était faite, le malade ne ressentait plus de douleur à ce niveau et put quitter l'hôpital guéri.

La tumeur extirpée était d'une couleur blanchâtre, quelque peu bosselée, du volume d’un haricot. Après une macération dans une solution d’acide picrique, on la divisa et l'on vit à la coupe un certain nombre de tractus d'apparence fibreuse allant de la périphérie vers le centre. Au centre même on remarquait une petite excavation pouvant loger la tête d’une épingle. L'examen histologique permit de constater une stucture fibroïde assez confuse; néanmoins il était facile de reconnaître, au milieu d’une substance fondamentale conjonctive, se colorant-en rose par le picro-carmin,

des tractus jaunâtres, tantôt disposés parallèlement au plan

de la préparation, tantôt coupés en travers et donnant l’aspect de cellules rondes. En éclaircissant la préparation par l'acide acétique, on voyait le carmin venir se fixer sur ces tractus jaunâtres qui présentaient l'aspect de belles fibrescellules, tandis que la substance conjonctive devenue transparente, tout le reste de la préparation s'éclaircissait.

Nous croyons donc pouvoir affirmer que ce premier tubercule sous-cutané douloureux est un véritable myome analogue à ceux que l’on trouve dans l'utérus, l'intestin, la prostate, etc., en un mot dans toutes les régions où il y a

du tissu musculaire à fibres lisses (année 1874, pièce n°12).

OBSsERVATION II

(Reproduite d'après le Bulletin de la Société analomique de Nantes).

. M. Gruget présente une petite tumeur grosse comme le bout du pouce enlevée par lui à une femme de la campagne, Mme L..., âgée de 50 ans. Vers l’âge de 24ans, cette femme reçut un coup de sabot assez violent au-dessous de la milléole externe de la jambe gauche. Elle ressentit une douleur assez vive pendant toute la journée, et depuis elle s'aperçut de l’éxistence d’une tumeur qui resta très petite jusqu'il y a huit ans. Depuis lors cette tumeur a grossi, et depuis trois ans elle est le siège de douleurs intolérables qui empêchent presque totalement la malade d: marcher. Toute

manipulation de la tumeur les exaspère pour un certain

Î temps. La tumeur est parfaitement mobile. M. Gruget enlève la tumeur et les douleurs cessent immédiatement, La malade guérit sans accident notable,

La tumeur est pour son espèce assez volumineuse, elle égale en volume l’extrémité du pouce, tandis que les autres tumeurs analogues que nous avons eu l’occasion d'étudier, au nombre de deux seulement, étaient bien plus petites. Elle est formée d’un tissu dur fibroïde, blanc, presque nacré sur une coupe nette. Tout le centre de la tumeur est occupé par une production ossiforme excessivement dure. La tumeur n’est unie au tissu conjonctif làche ambiant que par des tractus modérément épais. Une lamelle du tissu ossiforme, amincie et polie sur la pierre, présente à l'œil nu un aspect très analogue à celui de l’os vrai; mais à l’examen microscopique, on ne constate l'existence ni de cellules osseuses, ni de canalicules osseux. Il n’y a donc là que du tissu ossiforme, qu’une imprégnation phosphatique etnon une ossification véritable.

Le reste du tissu, extrêmement dense, se présente sous

forme d’une intrication de faisceaux de fibrilles, dirigés:

dans tous les sens. Ces faisceaux, assez volumineux, se présentent tantôt en long, tantôt coupés en travers. L'action de l'acide acétique fait apparaître des noyaux en bâtonnet et caractéristiques des fibres-cellules. L’acide azotique au cinquième permet difficilement, il est vrai, d'isoler quelques-unes de ces fibres-cellules qui sont pressées les unes contre les autres et dont les faisceaux ne sont séparés que par une quantité de tissu conjonctif infiniment moindre que dans les myomes utérins. Enfin, l’examen de prépara-

tion à l’éosine hématoxyline, et la comparaison de ces pré-

parations avec les coupes colorées au picro-carmin ne permettent aucune espèce de doute. Il s'agit bien, et il s’agit à peu près exclusivement de fibres musculaires lisses. Cette structure musculaire nous est d’ailleurs connue depuis cinq ans environ; le premier tubercule sous-cutané douloureux recueilli dans notre collection était un myome. Ces tumeurs sont relativement fort rares. Nous n'avons pu en recueillir que trois en une dizaine d'années sur un total de 500 à 1,000 tumeurs que nous avons eues entre les mains. Or, ces trois faits de tubercules sous-cutanés douloureux parfaitement types etaient trois exemples de myome.

On comprendra donc aisément notre tendance à généraliser et notre propension à admettre que le myome est le genre auquel appartiennent habituellement les tubercules

sous-cutanés douloureux. La connaissance que nous avons de la structure musculaire de ces tumeurs serait avanta-

geusement complétée par la recherche de leurs rapports avec les filets nerveux ambiants, et par la notion de l’existence ou de la non-existence de filets nerveux dans leur intérieur. Le fait que ces tumeurs sont composées de fibres lisses permet de supposer que ces fibres lisses sont pourvues de filets nerveux; mais ce n'est là qu'une supposition; car, dans un tissu développé normalement, on peut bien ne pas rencontrer tous les éléments accessoires qui accompagnent ce tissu à l'état normal. En tout cas, la question du rapport des nerfs avec le tubercule douloureux doit être réservée jusqu'à ce que des recherches approfondies, basées sur l'emploi le plus perfectionné des réactifs, nous aient donné une solution positive. Nous avons exa-

miné plusieurs coupes de notre tumeur, traitées par le

chlorure d'or, les fibres-cellules sont très visibles dans ces préparations, soit qu’on ait employé l'acide acétique, soit qu'on n'ait pas fait usage de ce réactif. On voit également un grand nombre de capillaires, mais on ne découvre pas trace de filets nerveux ; même dans les préparations où la réduction de l'or a été assez bonne, il nous est impossible de nous en apercevoir. Jusqu'à nouvel ordre, nous devons donc supposer que la tumeur n’a pas de nerfs, et que les douleurs qu’elle cause proviennent de son action sur les nerfs périphériques. Cependant la difficulté de la découverte des petits nerfs terminaux dans les tissus nous fait un devoir de n'être pas trop affirmatif. Nous avons cherché à voir la disposition de la partie calcifiée en l'étudiant sur des coupes minces après décalcification par l'acide picrique. Nous avons pu nous convaincre que l'agencement du tissu était parfaitement conservé. Dans certains points, on peut voir des lacunes, qui, à la rigueur, pourraient être considérées comme des rudiments d’ostéoplastes, et quelques capillaires dilatés pouvant faire songer à des canaux de Havers en voie de développement. Mais ces dispositions sont trop peu nettes pour admettre une ossification vraie,

(Année 1880, pièce n° 105.)

OBsERvVATION III

M. Chenantais présente un tubercule sous-cutané douloureux qu'il a enlevé à une femme nommée Hérel, âgée

de 50 ans, entrée à l'Hôtel-Dieu le 15 février 1881. Cette

—rhppee

femme, qui jouit habituellement d’une bonne santé, est très nerveuse.

Il y a deux ans, raconte-t-elle, à la suite d’une longue marche, elle remarqua une écorchure située un peu en arrière de la malléole externe du pied gauche, elle n’y prit point garde et continua ses occupations. Quelques jours après, elle sentait, au niveau de l'écorchure, un fourmillement qui disparaïssait quand elle frappait son pied contre la terre. Au bout de quelque temps l’écorchure guérit, mais il restait à cet endroit une légère induration douloureuse. Puis survint une petite tumeur excessivement irritable. Cette femme ressentait d’abord des élancements, qui partaient du tubercule, auxquels succédaient une sensation de brülure; jamais elle n’a remarqué qu'à l’époque des règles la douleur fut plus violente. Cependant, aux changements de temps, elle était plus vive et plus fréquente. Bientôt les sensations douloureuses augmentèrent à la fois de durée et d'intensité; la tumeur était devenue tellement irritable, qu'en dernier lieu le frottement du bas, et la nuit le simple contact des draps faisaient naître chez cette femme des douleurs atroces, et presque aussitôt reparues elles étaient dissipées. La douleur partait du genou, bien que la tumeur fut à la malléole, descendait sous forme d’une ligne ponctuée jusqu’à la tumeur, où elle avait son maximum, se dirigeait vers les orteils, puis semblait s'arrêter dans le petit doigt de pied, qui était le siège de douleurs très vives, et le paroxysme durait un quart d'heure et souvent plus. À l'examen clinique, on percevait derrière la malléole externe un petit corps lenticulaire mobile sous la peau, qui

présentait un aspect normal, Toute pression exercée sur

ce point réveillait la douleur, sans que l’on vit pour cela aucun changement dans le volume ou dans la coloration des parties environnantes.

L'extirpation fut très facile, la tumeur n'ayant contracté aucune adhérence avec les tissus environnants. Lorsque la malade sortit de hôpital, il n'existait plus de douleurs violentes à l'endroit qu'avait occupé la tumeur, et c’est tout au plus si l’on provoquait un certain état d’endolorissement de la partie en y exerçant de brusques pressions.

L'examen fait au laboratoire montre que cette tumeur était un myome à fibres lisses. Sauf une petite coque fibreuse très peu épaisse, toute la masse est composée de fibrescellules plus serrées entre elles que ceiles des myomes utérins. Nous avons vainement cherché des filets nerveux ; mais nous avons vu certains aspects, certaines figures arrondies ressemblant un peu à la coupe transversale d’une artère oblitérée, en différant cependant par l'absence de membrane élastique. Ces figures arrondies, à couches concentriques, peuvent faire penser à une disposition analogue à celle des corpuscules de Pacini. Quoiqu'il en soit, et réservant la question du rapport des nerfs avec les tubercules sous-cutanés douloureux, nous devons insister sur leur structure musculaire qui est probablement la règle, car sur trois cas, nous l'avons constaté trois fois. (Année 1881, pièce n° 21.)

OBsERVATION IV

M. Heurtaux présente une petite tumeur qu'il a enlevée. Celle-ci occupait la partie interne de la jambe droite chez une femme de 55 ans. Elle avait débuté depuis quinze ans et elle était'le siège de douleurs violentes. L’ablation en fut très simple et suivie de guérison rapide.

Examen de la tumeur.— Le tissu de la tumeur est blanchâtre fibroïde; les coupes sont faites après durcissement dans l'alcool, et colorées par le picro-carmin. En les examinant, on voit que le néoplasme est entouré d’une enveloppe connective dont l'aspect et les réactions sont parfaitement nets. Les faisceaux connectifs de cette enveloppe se colorent fortement par le carmin et s’éclaircissent par l’acide acétique en laissant voir un réseau cellulaire étoilé. Les fibres musculaires du centre de la tumeur s’éclaircissent peu au contraire, même par l’action énergique de l'acide. On voit que ces faisceaux qui composent toute la tumeur sont entrecroisés dans tous les sens. L'aspect de la coupe est absolument identique à celle d'un petit myome utérin. Les faisceaux musculaires sont séparés les uns des autres par un peu de tissu conjonctif qui contient quelques fibres élastiques très fines. Malgré un examen attentif, nous n'avons pu découvrir aucune trace de tubes nerveux dans nos coupes. La tumeur est donc un myome. C'est le quatrième fait de ce genre que nous observons. Nous

croyons pouvoir généraliser et dire que le tubercule sous-

DR Dre

cutané douloureux est un myome développé dans les fibres

musculaires lisses du derme. (Année 1883, pièce n° 3.)