DIAGNOSTIC

Le Diagnostic positif des « tuberculides purpuriques » est basé sur : la variété des éléments, les hémorragies si caractéristiques, le siège symétrique aux extrémités, l’allure chronique, l’évolution par poussées chez un sujet jeune à terrain tuberculeux. Il est confirmé par l’intradermo-réaction fortement positive dans la majorité des cas, le Bordet-Wassermann négatif, la biopsie et l’influence du traitement.

Le Diagnostic différentiel peut présenter certaines difficultés. Il se pose surtout avec des dermaloses folliculaires (la localisation des tuberculides purpuriques sur les follicules pilosébacés est accidentelle), les dermatoses nodulaires, d’autres luberculides.

On élimine l’Acné vulgaire, malgré des lésions polymorphes, l'existence de poussées chez un sujet jeune, l’allure chronique et la temte violacée livide. Le siège (l'acné ne dépasse pour ainsi dire jamais la ceinture ni les deux tiers supérieurs du bras), l'absence d'infiltration purpurique, permettent de les différencier.

L'absence de caractère hémorragique écarte les syphilides folliculaires, papulo-pustuleuses, papulo-croûteuses. Les syphilides purpuriques (Milian) sont des taches « érythémato-purpuriques sans participation nodulaire » ; la dissémination des éléments, l’atrophie considérable de la peau à leur niveau, l'absence de bulles et d’ulcérations, la coexistence de syphilides banales et le Wassermann positif empêche la confusion avec les tuberculides purpuriques. Chez certaines malades présentant des lésions peu caractéristiques et ayant un Wassermann

RE bee

positif, l’échec du traitement antisyphilitique, l'amélioration par la thérapeutique antituberculeuse, l'apparition ultérieure d'éléments plus typiques permettent le diagnostic de tuberculides purpuriques.

On a pu penser à la lèpre: d'ordinaire, un examen attentif l’élimine sans difficulté.

Certaines {oxidermies présentent des éruptions comparables. Les iodides arrivent à simuler les lésions et même peuvent prendre un caractère hémorragique trompeur. L’ingestion d’iodure, l’évolution rapide, la localisation élective au cou et à la face, la fréquence de l’infection permettent le diagnostic. Il faut se rappeler que l’intoxication médicamenteuse peut avoir une action sur la poussée de tuberculides.

Les pyodermiles et les folliculites streptococciques et staphilococciques tuberculoïdes sont une fréquente cause d’erreur. Les lésions associées, les lésions du début sont des folliculites banales ; on les voit évoluer vers l’aspect tuberculoïde ; ils atteignent leur acmé en huit à dix jours ; les vrais tuberculides demandent plus de quinze à vingt jours ; le traitement antiseptique les guérit aisément.

En 1933, à propos d’une de nos malades, le professeur Jadassohn fait le diagnostic de Dermalilis nodularis necrotica. I y à lieu de discuter les rapports entre cette maladie et nos tuberculides.

Werther décrivit le premier cas en, 1910 : éruption polymorphe, franchement hémorragique, allure chronique, poussées chez un sujet jeune chez qui la tuberculose est évidente. Klingmuller, l’année suivante, présente une observation identique, mais sans étiologie tuberculeuse. Les auteurs allemands et américains publient un certain nombre de Dermalilis. Certains cas concernent des sujets tuberculeux, ils s’apparentent à nos tuberculides. Ceux qui sont hémorragiques sont des tuberculides purpuriques : ils présentent les différents stades de lésions, l’infiltration purpurique, la lente évolution, les récidives. Pour les autres cas, la tuberculose doit être écartée.

PRO Te

On est obligé d'admettre une forme spéciale de septicémie, malgré des hémocultures négatives. La présence de Sireplococcus hémolylicus dans les lésions et les ganglions lymphatiques fait penser que ce microbe peut jouer un rôle dans l’affection.

En somme, la Dermalilis nodularis necrotlica des auteurs étrangers est un syndrome pouvant relever de causes différentes (la tuberculose semble la cause la plus fréquente). Il est caractérisé par le mécanisme de la réaction de défense cutanée surtout nodulaire par sensibilisation. Il forme un groupement pathogénique qui peut être conservé lorsqu'on ne peut pas déterminer le germe causal ; la dénomination étiologique (tuberculides chez nos malades) semble plus juste.

L’érythème polymorphe à type érythémalo-papuleux à parfois un caractère purpurique : les éléments sont mieux limités, siègent de préférence aux bras et au cou, guérissent en quelques semaines. L’érythème polymorphe à type noueux présente des nodosités plus volumineuses, une évolution rapide, il n’y a d'ordinaire n1 bulles ni ulcérations.

Les engelures peuvent ressembler aux tuberculides purpuriques : siège aux extrémités sur un membre œdémateux, froid, cyanosé, formant des taches érythémateuses avec bulles et ulcérations, croûtes, mais absence d'infiltration, évolution exclusive l'hiver, guérison l'été. On a décrit des cas d’engelures purpuriques (Dubreuilh e£ Sabrazès, De quelques formes anormales d'engelures (obs. 1). B.S. F. D., 1891, p. 300). D'ailleurs il existe toutes les formes de transition entre les engelures et les tuberculides purpuriques, les engelures constituant le stade le plus atténué de la maladie.

Le diagnostic avec d’autres formes de luberculides est souvent difficile. Le lupus érythémaleux à placards minimes avec points purpuriques siège de préférence à la face et aux avantbras, on ne note ni bulles, ni ulcérations.

Langiokéralome de Mibelli dans ses formes typiques est. bien différent : dilatation capillaire et hyperkératose.

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Le polymorphisme de l’éruption, l’étendue de certains éléments, surtout leur caractère hémorragique différencient les tuberculides purpuriques des autres {uberculides papulo-nécroliques. Celles-ci, à la suite de lésions de grattage, peuvent présenter des éléments purpuriques.

Enfin des tuberculides diverses peuvent se rencontrer chez un même sujet et rendre le diagnostic différentiel impossible : une malade de Nicolas, Massia et Michel présente, au milieu de tuberculides purpuriques, d’autres formes, tuberculides papulo-nécrotiques, lichénoïdes, acné cachecticorum, érythème induré de Bazin, angiokératome de Mibelli.

En résumé, le diagnostic avec les dermatoses folliculaires est aisé. [Il est moins facile avec les dermatoses nodulaires. Les formes les plus fréquentes de la Dermalilis nodularis necrolica ont une étiologie tuberculeuse et rentrent dans le cadre des tuberculides. Parmi les tuberculides, le polymorphisme et l’infiltration hémorragique caractérisent les tuberculides purpuriques.