OBSERVATION I

Nous avons eu l’occasion d'examiner et de suivre la malade dont nous rapportons l’histoire. Cette observation a été publiée par le PT Gougerot et le DT Burnier dans les Archives de Dermato-syphiligraphie, en mars 1933.

Mme V..., n° 111798, âgée de trente-deux ans, sans antécédents notables, sans amaigrissement ni troubles nerveux, vient consulter, le 10 avril 1932, pour des lésions papuleuses des deux membres inférieurs apparues le 28 mars ; cette éruption avait été précédée d’un état fébrile étiqueté grippe, du 10 &u 25 mars ; le 27, la malade avait vu apparaître un gonflement douloureux des deux cous-de-pied, avec quelques petites écorchures enflammées, que la malade attribua à des piqûres de ronce, lors d’une promenade faite la veille dans un bois ; mais il existait en même temps un gonflement douloureux des genoux avec une fièvre légère à 380.

Le 30 mars, les deux jambes, les cuisses et les fesses devinrent le siège d’une éruption papuleuse et purpurique.

A notre premier examen, le 10 avril 1932, on constate aux deux fesses, à la face postérieure des cuisses et dés Jambes, un semis de lésions (environ une centaine par membres), soit maculeuses, soit papuleuses, de cinq à quinze millimètres de diamètre, de coloration rosée, rouge ou violacée ; les papules sont saillantes, un peu indurées, quelques-unes plus profondes sont des nodules arrondis ; à la vitropression elles laissent une pigmentation brunâtre.

A la face externe de la jambe gauche, au-dessus de la malléole

MT ee

on note deux lésions croûteuses notrâtres, à bords irréguliers de 20 millimètres de diamètre, entourées d’une auréole rouge violacée et squameuse de 20 millimètres de largeur. Une autre lésion analogue existe au tiers moven de la face antéro-interne de la jambe gauche.

Malgré une série d’injections d’auto-hémothérapie, de nouvelles lésions apparaissent autour des deux olécranes. Vers le 20 avril, on trouve disséminées aux deux coudes une vingtaine de lésions papuleuses, lenticulaires, infiltrées de petits nodules de cinq à huit millimètres, de coloration rose et violacée : quelques papules sont également apparues aux deux poignets et sur le dos des mains ; certaines sont centrées par un point hémorragique.

Le 27 avril, certains nodules et papules se sont affaissés, tandis que d’autres sont apparus sur les membres inférieurs ; un grand nombre sont centrés par un point hémorragique.

Au creux poplité gauche, sur quatre éléments purpuriques, l’épiderme s’est soulevé et décollé ; cette bulle de 20 à 25 nalhmètres de diamètre est limitée par une bordure violacée régulièrement arrondie et au centre existe un pertuis gros comme une tête d’épingie. Les deux éléments internes se sont réunis pour former un placard à contours très irréguliers de 80 mullimètres de haut sur 15 à 30 millimètres de large. En certains points, Pépiderme a disparu et a été remplacé par une croûte noirâtre recouvrant une ulcération violacée.

Le 6 mai, le tableau persiste identique dans son ensemble. Un certain nombre de papules et de nodules de la jambe droite se sont affaissés en laissant une pigmentation brunâtre. Mais de nouvelles papules sont apparues sur le membre inférieur gauche et le plus grand nombre d’entre elles ont pris une coloration violacée purpurique ; lhémorragie débute par un point central qui s’étend ensuite et envahit toute la papule.

Les lésions ulcéro-croûteuses du cou-de-pied et du creux pophité gauche persistent et tendent à creuser en profondeur.

Sur lavant-bras gauche, à 40 millimètres au-dessus de l’olécrane, sont apparus, le 2 mai, une quinzaine de nouveaux nodules et papules, isolés ou agminés, grands comme une lenüulle ou une pièce de 0,50 et centrés par un point hémorragique qui envahit ensuite toute la papule.

9, — Papules purpuriques disséminées.

(Obs. 1).

Bulles

lésions

ulcéreuses.…

L'état général de la malade se maintient satisfaisant ; la malade se plaint seulement de la douleur causée par les ulcérations du cou-de-pied et du creux poplité gauche. Ses antécédents pathologiques sont nuls : pas de bronchites antérieures, pas d’amaigrissement.

Le 28 mai, les ulcérations du creux poplité et du cou-de-pied gauches, loin de se cicatriser, sous l’influence des pansements à la crème d’Alibour, creusent en profondeur et sont très douloureuses. Ce sont des ulcérations ovalaires, mesurant un à deux centimètres, à bords irréguliers, taillées à l’emporte-pièce, à fond mamelonné et grisâtre.

La malade garde la chambre pendant quinze jours et revient à l'hôpital, le 11 juin . A cette date; on constate aux deux coudes la persistance d’une dizaine de papules violacées, dont certaines sont centrées par un point rouge.

Aux deux fesses, les papules se sont affaissées, mais il persiste des macules rouges ou violacées dont quelques-unes sont centrées par un point rouge ou notrâtre. Un élément est recouvert d’une croûte noirâtre, grande comme une pièce de 0,50 et enchâssée dans le derme.

Aux deux cuisses, les papules et les macules occupent toujours à droite la moitié supérieure et à gauche toute l’étendue de la cuisse débordant sur la jambe. À la face externe de la cuisse gauche est apparue, depuis quatre jours, une macule violacée, purpurique, assez régulièrement arrondie, de deux centimètres de diamètre environ, recouverte d’un épiderme décollé, irrégulier, velvétique ; elle est accompagnée, en haut et en bas, de deux autres petits éléments purpuriques lenticulaires. Les ulcérations du creux poplhité gauche persistent, mais le fond bourgeonne.

À la face postérieure de la jambe gauche, au tiers moven, existe une nouvelle ulcération arrondie d’un centimètre de diamètre, entourée d’une auréole violacée eyanotique avec épiderme décollé. L'ancienne uleération de la face externe du cou-de-pied s’est agrandie ; elle est ovalaire et mesure trois centimètres sur un centimètre et demi ; elle a creusé en profondeur, son fond.est rouge et tomenteux,ses bords sont épais, taillés à pic et violacés.

En somme, depuis le début, le processus de la maladie n’est nullement éteint ; si quelques éléments tendent à s’effacer et

etes

à disparaître, de nouveaux éléments plus nombreux sont apparus, à tendance cyanotique et purpurique et les ulcérations creusantes né sont pas en voie de cicatrisation.

EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES. — La clinique orientait le diagnostie vers les tubereulides. Le 6 mai, une intradermo-réaction à tuberculine est fortement positive, donnant une papule rouge surélevée, indurée, de 18 millimètres de large et entourée d’un halo ædémateux rouge, de 40 millimètres. L'induration de la papule persistera plus d’un mois. On verra plus tard que les injections thérapeutiques de tubereuline furent suivies de réaction générale fébrile à 39 et 40 et d’une réaction locale peu marquée, et que les injections de tuberculine ont amené une amélioration manifeste.

Les B-W sont négatifs. L'examen du sang donne la numération

Hématies et me ee aan PR Pare 3.900.000 Leuboe yes ere nec ben peter 11.800 Polynucléaires neutrophiles.................... 45 %

» DASODRIIESR PER PRES EC re SEVRES 0

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L'hémoculture fut négative sur les bouillons ordinaires. La culture du sang par la méthode de Lœwenstein est restée stérile (Ragu).

Un cobave inoeulé, le 6 mai 1932, avec 10 ce. de sang, est encore

bien portant.

Examens misrozoGiques (par MIle O. Eliaschelf). — Première biopsie, lésion débutante.

Epiderme. — La couche cornée est hy pertrophiée et lamelleuse sans noyaux. La granuleuse est partout conservée, mais elle n’est composée que d’une seule rangée de cellules aplaties.

Les bourgeons interpapillaires sont minces et allongés, il en résulte une légère papillomatose. Les cellules épineuses n’ont pas

RE er

partout conservé leurs filaments d'union : plusieurs cellules sont ædémateuses, leur novau est rejeté à la périphérie.

Un grand nombre de cellules basales sont arrondies, plusieurs ædémateuses.

Derme. — Le corps papillaire, le derme supérieur et moyen sont ædémateux et parcourus de nombreux vaisseaux très dilatés. Plusieurs de ces vaisseaux sanguins présentent une prolifération de leur endothélium et sont entourés d’un infiltrat discret de lymphocvtes, de rares polvnucléaires et de quelques noyaux en pyenose. Les poils, les glandes sébacées et sudoripares sont conservés.

Deuxième biopsie, lésion plus ancienne. Épiderme. La couche cornée hvpertrophiée et lamelleuse est, par places, parakératosique.

La granuleuse est composée de une à deux rangées de cellules. riches en kératohvaline.

Les bourgeons interpapillaires sont plus rares que sur la coupe précédente, ils sont courts et assez larges. Les cellules épineuses de forme poiygonale ont conservé leurs filaments d'union: on rencontre dans la couche épimeuse, ainsi que dans la basale, de nombreuses mitoses. Dans les espaces intercellulaires circulent de rares polynucléaires.

Derme.— Le corps papillaire et le chorion tout entier sont œdémateux, riches en vaisseaux sanguins et Ivmphatiques dilatés.

Dans une partie de la coupe les vaisseaux sont entourés d’un infiltrat d'intensité movenne, infiltrat composé de cellulesrondes, de rares polvnucléaires et fibroblastes.

Dans l’autre partie existe un infiltrat très prononcé. Cet infiltrat, presque exclusivement périvasculaire, forme des amas ou des traïnées et descend dans toute la profondeur du chorion jusqu’à la limite de la biopsie. Il est composé de cellules rondes, de polynucléaires, de jeunes fibroblastes et, par places, de novaux en pvenose.

Dans certains vaisseaux, lendothélium est proliféré, et ses. cellules sont gonflées. La prolifération endothéliale va dans plusieurs vaisseaux Jusqu'à l’oblitération de la lumière vasculaire.

D’autres vaisseaux sanguins dilatés sans lésions de leurs parois

ER Pa ets

contiennent un fin réseau de fibrine et des globules rouges et blancs.

Les poils et les glandes sudoripares sont conservés sans signes d’inflammation à leur pourtour.

Par les colorations de Gram, de Ziehl, de Giemsa et de bleu de Unna, on ne découvre aucun microbe.

En résumé, ces biopsies montrent un œdème très prononcé du derme, une endopérivascularite et un infiltrat nettement périvasculaire, lÿmpho leucocvtaire, des noyaux en pyenose, lésions que lon rencontre dans les maladies infectieuses propagées par voie sanguine.

TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX ET ÉVOLUTION. — On institue, le {1 juin, un traitement tuberculinique en injectant sous la peau,au voisinage des ulcérations, des doses progressivement croissantes de Tuberculine CE : 5/1000€, 1/1000e, 8/100?, 1 /10€ trois fois par semaine. Certaines doses furent suivies d’une réaction générale assez vive avec courbatures, fièvre à 399 et 400 ; linjection suivante fut faite à une dose inférieure ; au bout de quatre piqûres, la malade constate une amélioration notable des lésions ulcéreuses.

A l'examen du 4 juillet, on note sur les fesses la trace de macules rougeâtres, dont quelques-unes sont encore centrées par un point hémorrawique.

Aux cuisses, des traces rouges persistent ; à la partie mférieure de la cuisse gauche existe une ulcération de un centimètre de diamètre, à fond rouge et bourgeonnant, entourée d’un anneau violacé, et en voie de cicatrisation.

Les ulcérations du creux poplité gauche sont cicatrisées.

La jambe droite n'offre aucune lésion visible ; sur la jambe gauche, les deux ulcérations de la face postérieure sont cicatrisées. La large ulcération de la face externe du cou-de-pied gauche ne mesure plus que L em. 5 sur 1 cm. ; son fond bourgeonne et est en voie de cicatrisation. |

Au coude droit, il persiste quelques maeules lenticulaires rouges ; au coude gauche on trouve,enoutre, trois petites papules.

On continue les injections de Tuberculine CL à doses progres-

sivement croissantes jusqu'à un milligramme, pendant les mois

Demarquet 4

de juillet, août, septembre et octobre 32. Ce traitement fut habituellement bien supporté, malgré quelques réactions locales et générales légères. Cependant, en plein traitement, de nouvelles poussées cutanées apparurent ; c’est ainsi que le 27 juillet, quelques éléments papuleux et purpuriques survinrent autour des coudes et, le 12 août, une nouvelle poussée de tuberculides purpuriques apparut sur le cou-de-pied droit tandis que les anciennes ulcérations du cou-de-pied et de la jambe gauche se cicatrisaient. Le 11 septembre, de nouveaux éléments purpuriques apparurent sur la jambe droite et l’un d’eux montrait un soulèvement bulleux. Une nouvelle pous$ée eut lieu sur la même jambe, le 4 octobre. On arrête alors les injections de tuberculine CL et on les remplace par des injections d’antigène de Boquet- Nègre, à doses progressivement croissantes en octobre-novembre, les lésions ne cessent pas. Le 18 octobre, apparaissent sur les deux genoux et aux deux cous-de-pied de nouvelles taches purpuriques ; un élément situé à la face interne de Ja jambe gauche au tiers inférieur et mesurant 1, 5 à 2? centimètres présente un soulèvement bulleux. En novembre, cet élément était toujours recouvert de son épiderme décollé et en déchirant cet épiderme, on aperçoit un fond plat, nécrosé, fibrineux et jaunâtre, avec, au centre, une tache purpurique et à la périphérie ‘un liseré également purpurique. Une auréole violacée déborde l’élément bulleux qui repose sur un infiltrat très net. Sur la face opposée de la jambe, existe une tache purpurique d’environ 5 centimètres sans infiltrat palpable.

Le 7 décembre, elle paraît guérie ; toutes les lésions, sauf une qui a été grattée pour un nouvel examen, sont eicatrisées avec des cicatrices blanches auréolées de brun comme celles des tuberculides papulo-nécrotiques, ou brunes, ou cyanotiques. Malheureusement, au 10 décembre, elle fait une nouvelle poussée identique aux précédentes.

En janvier 1933, elle se croyait guérie. Le 5 décembre 1933, elle revient pour de nouvelles lésions apparues un mois auparavant, à la face postérieure de la cuisse gauche, immédiatement audessous du pli fessier ; apparition ensuite de lésions en avant sur le tiers supérieur de la cuisse.

En avant on voit une série de lésions maculeuses de la taille

Let OR

d’une lentille à une pièce de 0,20 : macules érvthémateuses, quelques-unes ulcérées, la plus importante est purpurique, d’autres déjà cicatricielles. En arrière, lésions groupées en corymbes (une trentaine d'éléments) : macules, petites ulcérations grosses comme une tête d’épingle, petites papules érvthémateuses à tendance purpurique ; ces éléments sont turgescents le soir. Aucun élément nouveau sur la jambe gauche ni sur le membre inférieur droit. Le traitement par injections d’antigène est repris, poursuivi en janvier, février, mars, avril, mai 1934. La malade se croit guéri de nouveau.

La malade est revue en novembre 1934 ; dépuis cinq jours est apparue au niveau du tendon d'Achille gauche une tuberculide

papulonécrotique non purpurique.