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quatre nodules, chacun de la grosseur d’une lentille et reouverts de croûtelles dures et jaunâtres. Le dos du cou-de-pied est criblé de petits angiokératomes plans. Au niveau des malléoles, de l’interne surtout et le long du tendon d'Achille, se voient de très nombreux points télangiectasiques, groupés, à base infiltrée, à surface comme verruqueuse.

Genou : au niveau de la rotule, placard nodulaire papulosquameux, psoriasiforme avec taches ecchymotiques, ayant cel sur APE 12

Cuisses : les faces antérieure et interne présentent, disséminées et en petit nombre, quelques papules excoriées et croûtelleuses ainsi que, de ci de là, quelques taches télangiectasiques de petite dimension. Éléments analogues groupés et plus nombreux à la face postérieure. -

Rien sur poitrine, cou, abdomen, dos et lombes. Sur chaque fesse, placard de 7 centimètres érvthémateux, parsemé de cicatricules croûtelles, d’excoriations, télangiectasies.

Organes génitaux : angiokératomes sur le scrotum et au niveau du frein.

Rares éléments papulo-croûtelleux à la partie supérieure de la nuque, de petites papules acnéiformes au front et sur les joues, derrière le pavillon de l'oreille surface rugueuse, squameuse, légèrement infiltrée, parsemée de fines télangiectasies.

- Muqueuses intactes.

Pas de douleurs. Prurit assez marqué aux avant-bras et aux jambes.

Au début d'avril, toutes les lésions sont en voie de régression. L'état général, sauf la toux, est amélioré, les signes d’auscultation sont augmentés, on ne trouve pas de bacilles de Koch dans les crachats. |

Histologie. — 19 Une biopsie confirme le diagnostic elinique d’angiokératome ; 20 biopsie d’une masse nodulaire du poignet : à un faible grossissement, on constate une hypertrophie manifeste de l’épiderme ; la couche cornée est épaissie, hyperkératosique, mais l’hypertrophie porte surtout sur le corps muqueux : les prolongements interpapillaires et les papilles ne présentent rien d’anormal.

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Le-derme est extrèmement épaissi. Quoique la biopsie eût été très profonde (plus de 1/2 centimètre), elle n’a pas atteint le plan des glandes sudoripares. On remarque la présence d’un grand nombre de fentes allongées ou de cavités ; celles de la profondeur sont perpendiculaires à la surface de la peau : celles de la superficie, parallèles à cette surface; celles des papilles, allongées dans le sens des papilles. Ces fentes sont des fentes vasculaires régulièrement bordées d’un endothélium. En outre, on note une infiltration cellulaire serrée dans une des parties latérales des coupes, au niveau de laquelle les fentes vasculaires sont extrêmement nombreuses, alors que dans le reste des coupes linfiltration est très peu marquée et les fentes'vasculaire, dilatées beaucoup moins nombreuses. Les follicules pileux sont nombreux et ne présentent rien d’anormal.

À un fort grossissement on constate que la couche cornée hypertrophiée ne contient pas de novaux. En certains points, elle pénètre profondément dans le corps muqueux. Les lamelles de la couche cornée sont peu denses. [Il v a cependant à la partie profonde quelques points où elles se condensent pour former une couche transparente. La couche granuleuse est épaissie ; les granulations de kératohvaline sont nombreuses mais allongées, aplaties et, par suite, d’aspect anormal. Il n°v a dans l’épiderme aucune cellule migratrice.

Derme. — Nous étudierons d’abord la région latérale où l’infiltration cellulaire est serrée et les fentes vasculaires extrêmement nombreuses. Toutes ces fentes sont bordées par des novaux parfois en prolifération évidente et appartenant à des celiules tuméfiées, à protoplasme apparent.

Autour de ces vaisseaux on constate la présence de nombreuses cellules fixes proliférées ; la cavité ne paraît pas contenir de leucocvtes en nombre anormal : on v voit des globules rouges en petit nombre. Certaines fentes vasculaires sont entourées uniquement de cellules fixes, mais autour d’un grand nombre d’autres on constate la présence de leucocytes polynucléaires en abondance. Ces leucocvtes sont du reste séparés les uns des autres et nulle part n’entrent en confluence, comme dans les suppurations banales. Mais en certains’ points on constate qu'ils sont évidemment altérés, que leur noyau est ratatiné, hyYpercolorable

et souvent fragmenté en petites masses indépendantes les unes des autres : c’est une véritable nécrose cellulaire. Ailleurs, cet état de nécrose porte également sur les cellules. conjonctives interposées aux polvnucléaires ainsi que sur les cellules fixes voisines, à tel point que la nécrose est ainsi apparente à un faible grossissement. Entre les fentes vasculaires dilatées 1l existe une prolifération évidente des cellules fixes. On peut signaler de place en place la présence de quelques cellules éosinophiles disséminées et de quelques globules rouges épars.

Dans la partie moyenne des coupes et dans leur partie gauche on constate des lésions qui sont de même ordre, mais qui se trouvent ici à l’état élémentaire.

C’est toujours la même dilatation des vaisseaux avec épaississement de la paroi, la prolifération des cellules endothéliales, la prolifération des cellules fixes tout autour, la prolifération des cellules fixes entre les faiceaux conjonetifs, mais on ne trouve 1ci aueune #é5ton de diapédèse sauf la présence de quelques éléments éosimophiles. [fl n°; a pas de cellules polvnucléaires autour des

VAISSeaux.

OBS. XIII. — Bazzer et Azourer. — Tuberculide multiforme très étendue. Ann. de Derm., 1909, p. 1171 et 1901, p.47 (en partie

résumée).

M., âgé de 26 ans, garçon coiffeur, a toujours eu un très bon état général ; depuis deux ans, amaigeissement, sueurs diurnes el nocturnes, coellicient de déminéralisation un peu supérieur à la normale ; anorexie et diarrhée légre ; aucun signe à l’eramen des organes ; pas d’antécédents familiaux.

La maladie de peau pour laquelle il est venu demander nos soins, a débuté en juillet 1898, alors que le malade était encore au régiment ; tout d’abord apparut aux bras et aux jambes une multitude de petits boutons rouges légèrement saillants, du volume d’une tête d’épingle : éruption était particulirement bien fleurie aux coudes et aux genoux. Les boutons étaient, par moments, prurigineux ; le malade se grattait alors, d’où l’appari-

ton d’excoriations et de croûtes. Peu à peu et par poussées les éléments éruptifs augmentent en nombre et en dimensions : au bout de huit à dix mois, l’éruption était devenue comparable à ce qu'elle est maintenant. Presqu’en même temps apparaissaient de chaque côté du cou deux traïînées de molluscum pendulum, petites saillies miliaires qui mirent huit à dix mois à se développer, causant une sensation pénible de cuisson, exagérée par le frottement continuel du col de la chemise. Le malade ne peut nous renseigner sur l’aspect que présentait ces petites néoformations lors de leur apparition ; il sait, par contre, que les petites saillies millaires que l’on remarque actuellement au niveau des aisselles et de la partie voisine du thorax ont débuté par de petites papules lenticulaires qui, d’abord fortement colorées, ont pâli peu à peu à mesure qu’elles devenaient plus saillantes. Depuis sa sortie du régiment notre malade a suivi plusieurs traitements.

Actuellement, les éléments éruptifs prédominent surtout aux deux membres inférieurs ; ils sont très abondants à un genou qu'ils recouvrent presque complètement et à la face antérieure des cuisses ainsi que sur le tiers supérieur de la jambe : sur la face postérieure on en trouve quelques-uns disséminés ; d’autres enfin occupent les chevilles et la face dorsale des deux pieds, la face plantaire restant complètement indemne.

L'élément essentiel est constitué par une papule lichénoïde d'aspect, de forme irrégulière arrondie ou ovalaire limitée par des bords nettement arrêtés. Les différentes papules offrent des dimensions variables ; les plus petites sont du volume d’un grain de mil, les plus grosses, larges comme un gros pois. Leur coloration est d’un rouge violacé presque ecchymotique, leur saillie, variable, assez peu marquée en général. La surface est lisse à la vue et au toucher ; enfin la palpation montre une légère infiltration dermique dont l'intensité est proportionnelle à la saillie et aux dimensions de la papule. Quelques éléments présentent à leur surface de petites squamules sèches et brillantes.

À côté de ces papules existent des macules de forme et de dimension tout à fait irrégulières, comparables à celles des papules dont elles semblent être la première phase ; leur colora-

Demarquet 6

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tion est la mème que celle des papules, mais leurs bords sont moins nets et se dégradent presque insensiblement.

De place en place,surtout sur la face interne du genou gauche, existent quelques éléments remarquables par leurs dimensions un peu plus considérables et surtout par leur saillie presque* hémisphérique et leur dureté presque fibreuse. Ces éléments présentent souvent en leur centre une petite croûtelle noirâtre adhérente.

Enfin, surtout aux genoux, on remarque un certain nombre de cicatrices déprimées, les plus récentes sont rouges brillantes, les anciennes d’un blanc mat ; la peau conserve sa souplesse et semble amincie au niveau de ces cicatrices, stade terminal des lésions, apparues depuis un an environ.

Tous ces divers éléments sont surtout nombreux au genou ; là ils tendent à former par confluence des placards larges de plusieurs centimètres et de formes très irrégulières ; entre eux la peau semble saine.

Aux bras, l’éruption se montre avec les mêmes caractères : les éléments v sont seulement en général moins nombreux, moins volumineux et de coloration moins foncée. Ils abondent particulhièrement aux coudes où on remarque des placards identiques à ceux des genoux : aux bras et avant-bras les éléments sont plus disséminés et bien moins nombreux. Aux poignets on remarque un certain nombre de papules et de macules représentant le dernier progrès de la maladie ; ces éléments ont fait leur apparition 1l Y a une dizaine de mois ; depuis ils vont en augmentant,et depuis mars 1900, tendent à envahir le dos de la main où on en trouve actuellement quelques-uns assez discrets ; jusqu'ici la paume des mains a été entièrement respectée.

Au tronc, on ne trouve que quelques papules au-devant de la poitrine ; par contre, aux fesses l’éruption est remarquablement intense et étendue ; on V trouve des placards cohérents identiques à ceux des genoux. Nombreux éléments à la face postérieure des cuisses.

À la face, on remarque de nombreuses macules quireprésentent, au dire du malade, d'anciennes papules en voie de guérison depuis quelques mois ; ces macules sont particulièrement pigmentées. À la partie antérosupérieure du cou existent quelques cicatrices

véritables. De chaque côté de la base du cou on ne voit plus que la place marquée d’une cicatrice des molluscum incisés.

Enfin le scrotum est couvert de petites papules lenticulaires formant une saillie hémisphérique ; elles sont pâles, à peine rosées et offrent au palper une densité fibreuse. Sur la face muqueuse du prépuce existent aussi quelques petites saillies grosses comme une tête d’épingle et d'aspect verruqueux.

Nous avons soumis à l’examen histologique les petits molluscums pendulums enlevés au cou et la moitié d’une grosse papule enlevée au bras gauche où on peut encore voir l’autre moitié. Sur les coupes faites après inclusion au collodion, nous n’avons pu découvrir aucun microbe particulier ; c’est en vain que nous y avons recherché le bacille de Hansen et celui de la tubereulose. Histologiquement, il semble que les molluseums pendulums du cou et la papule du bras sont de même nature. Partout nous avons trouvé au-dessous d’un mince revêtement de peau dont la structure nous a paru absolument normale,.un tissu de granulation, c’est-à-dire un stroma formé de tissu conjonctif fasciculé et, de place en place, de petits amas de cellules embryvonnaires disposées au voisinage immédiat des vaisseaux sanguins qu’ils entourent irrégulièrement. De plus dans la papule que nous avons examinée, de nombreux vaisseaux sanguins sont rompus; le sang s’est infiltré dans les mailles du tissu conjonctif de façon tout à fait irrégulière. Cette infiltration sanguine rend compte de la teinte ecchymotique des éléments éruptifs. Nous n’avons pas vue de cellules géantes.

Nous nous trouvons en présence d’un cas dillicile à interpréter. La syphilis est mise hors de cause. Le résultat négatif de l'examen bactériologique et l'examen clinique approfondi ne sont pas en faveur de la lèpre. Il faut donc penser aux dermatoses de nature tuberculeuse, à une variété de tuberculides.

L’éruption de tuberculides est exceptionnelle par son étendue et son intensité. Elle présente plusieurs particularités peu remarquées jusqu'ici : 10 l’état télangiectasique congestif très accentué surtout aux genoux et aux fesses ; 20 la formation d'éléments d'apparence moluscoïdes, fibromateux, larges, fermes, et quelquefois un peu saillants, visibles à la partie périphérique des genoux. Cette déviation du processus ordinaire des tuber-

io

culides donne, à certains points des lésions, une apparence toute particulière.

Parmi les tuberculides, un certain nombre aux genoux, aux bras, au scrotum se présentent avec les caractères bien nets assignés au type nécrotique et acnéiforme, papules arrondies rouges assez dures, surmontées d’une petite croûte nécrotique adhérente à leur centre. Ces éléments sont suflisamment caractéristiques de la nature de l’éruption multiforme que présente notre malade et nous permettent de fixer Pappellation qu lui convient.

En somme, malgré les anomalies remarquables qu'il présente, ce cas semble devoir rentrer dans le cadre des tuberculides. Cette fois encore nous ne pouvons indiquer le foyer central de tuberculose qui aurait été le point de départ de l’éruption cutanée. L'examen clinique peut nous le faire soupçonner vraisemblablement dans les organes intra-thoraciques, mais sans qu’une aflir-

mation rigoureuse soit possible.

OBS. XIV.— Gaucner et Wei. — Tuberculose cutanée papuleuse en plaques. Ann. Der., 1904, p. 356 (en partie résumée).

Pauline $., âgée de 23 ans, domestique, entre à Saint-Louis en septembre 1903, sans antécédents. Il y a 5 ans, érythème papuleux guéri en 15 jours, par applications de salicylate de méthyle. Il y a 3 ans, nouvelle éruption qui paraît avoir été de nature impétigineuse à la face et au cou.

Le début de l’affection actuelle remonterait à 8 mois. Vers la fin de janvier auraient paru sur le front de petites papules rosées, grandissant peu à peu, desquamant au bout de quelques jours et

laissant après elles des cicatrices d’un rouge vineux, déprimées

et irrégulières. Peu à peu l’éruption se dissémina en conservant le même caractère et sans rétrocéder sur les points primitivement atteints.

Actuellement, on observe sur le front, dans les sillons nasogéniens, sur le tronc, des taches cicatricielles, rouges ressemblant par leur couleur à des éléments de purpura et groupées en petits