PARTS RE

Le pus des pustules n’a montré aucun bacille, seulement des polynucléaires. Un cobaye inoculé présente trois mois après dans le foie de gros tubercules scléreux.

HisrozocrEe — Biopsie d’une ulcération multifistuleuse du dos du pied.

Le fond de l’ulcération, comme d’ailleurs toutes les parties du derme qui l’avoisinent, montre un remaniement complet du derme normal. Celui-ci est transformé en un véritable tissu lymphoïde, car on y trouve un réticulum à larges mailles, formé de fines fibrilles conjonctives, colorées en rouge par le van Gieson et où se trouvent répandus de nombreux lymphocytes. Ce réticulum très lâche, œdémateux, renferme aussi de nombreux globules et tout le tissu est baigné de sérosité. De nombreuses vasodilatations existent partout et même de petites hémorragies. (Edème, congestion, hémorragies résument les lésions du derme.

Il existe fréquemment de vastes lagunes sous l’épiderme qui décollent la couche génératrice et qui nous montre la genèse des pustules pemphigoïdes par soulèvement en masse de l’épiderme. À une certaine distance de l’ulcération le derme présente une sclérose marquée, mais toujours avee œdème et vaisseaux congestionnés.

En certains points d’une autre préparation, on trouve quelques cellules géantes.

L’épiderme présente des altérations importantes qu’on a coutume de voir figurer dans la tuberculose. Il forme à sa surface libre des bourgeonnements qui apparaissent sur les coupes comme des presqu'iles entourées de toute part d’épithélium et dont le centre est formé de tissu sclérosé, gorgé de vaisseaux dilatés et infiltré de lymphocytes en plus ou moins grand nombre, suivant les points. Ces bourgeons paraissent uniquement composés quelquefois d’épithélium dont les cellules altérés à contours mal délimités, semblent une sorte de plasmode où baignent de multiples noyaux. Il y a généralement parakératose au niveau de ces bourgeons.

Ailleurs l’épithélium formé de boyaux plus ou moins allongés, anastomosés avec leurs voisins, qui pénètrent profondément dans le derme, simulant des boyaux épithéliaux. On y trouve même de

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temps en temps des globes épidermiques. À ce niveau l’épithé- Lum est généralement hyperkératosique avec un stratum granulosum épais et très marqué. |

Il se trouve enfin en certains points des bandes d’épithélium emprisonnées dans le derme et qui semblent comme retournées car leur couche génératrice tourne sa base vers la surface libre de la peau. Certains de ces boyaux paraissent venus d’une invagination épithéliale au niveau d’un follicule.

Cette observation est un bel exemple de la tuberculose pustuloulcéreuse de la peau, telle que l’a décrite pour la première fois Gaucher. Elle paraît peu connue.

OBS. XVI. — WertHer. — Derm. nod. necr. (/conographia, 1910, p. 209 (d’après Duemling.

Werther rapporte un cas qui a été suivi onze ans ; le malade, un homme, présentait une éruption chronique et récidivante, symétriquement placée, siégeant surtout au dos des mains et des pieds, aux genoux et aux coudes, à la verge et aux oreilles. Lies lésions consistaient en des papules bleues foncées de la grosseur d’une petite cerise, en des plaques rouges sombres, en des vésicules pleines de sang ou de sang et de pus et en des ulcérations de 25 millimètres de diamètre. [Il restait des traces des lésions précédentes sous la forme de cicatrices atrophiques et hypertrophiques, quelques-unes entourées d’un bord pigmenté et squameuses. Des bacilles de Koch furent trouvés dans les crachats de ce malade et la tuberculinoréaction était positive. On entendait des râles humides au sommet du poumon droit.

L’examen histologique montrait une inflammation marquée des vaisseaux qui traversent l’hypoderme ; au voisinage des glandes, il y avait de l’artérite et de la périartérite pouvant aller jusqu’à l’oblitération totale ; on notait aussi de la phlébite et de la périphlébite. D’autre part, les canaux des glandes sudoripares montraient une dégénérescence parenchymateuse ; ils étaient séparés par de l’œdème ; par places, il y avait infiltration massive de leucocytes et le début d’un abcès en formation. Dans la

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peau il y avait un exsudat et des hémorragies, et la couche de tissu conjonctif était dilacérée ; le bord inférieur du « rete » était détruit par l’exsudat et à un endroit on voyait des pustules intra-épithéliales et des abeès sous-épithéliaux pleins de leucocytes et d’amas de sang rouge. On ne trouve nulle part le tissu ni la structure de la granulation tuberculeuse. L’infiltrat inflammatoire consistait en leucocytes, lymphocytes et cellules plasmatiques ; on trouvait aussi des éosinophiles en grand nombre, souvent groupés par paquets.

De cette observation, Werther conclua que le processus consistait d’abord en une artérite avec une inflammation aiguë de la peau, accompagnée d’hémorragies, d’abeès en formation, de nécrose à l’intérieur des glandes sudoripares. Dans son esprit, le tableau était celui d’éruptions pemphigoïdes et pseudo-furonculeuses, mais pour le reste la clinique concluait en faveur de tuberculides papulo-néerotiques ; la pathogénie est celle d’un infarctus hémorragique avec obstruction embolique des artères terminales.

Sous l'influence de l’arsenic en piqûres ou en pilules et du traitement général de la tuberculose, le malade fut guéri tout à fait et le resta.

Werther conclua que cette maladie cutanée devrait être classée dans les tuberculides, étant données la tuberculose pulmonaire concomitante, la symétrie de l’éruption, sa prédilection pour les extrémités, son évolution chronique, sa réaction à l’arsenic et la constatation histologique d’endartérite que l’on trouve dans toutes les tuberculoses.

OBS. XVIL -— Gaucner et Gouceror. — Tuberculose cutanée multiple, tuberculides papulo-nécrotiques, angiomateuses et lichénoïdes (forme sèche du lichen scrofulosorum), verruqueuses, formes de transition. Bull. Soc. Fr. Derm., 1911, p. 98.

CL... Mathurin, 34 ans, employé de chemin de fer, entre, le 16 février 1911, pour des lésions cutanées multiples disséminées. Enfant et adulte, 1l n’a jamais été malade, affirme-t-il : pour-

tant, vers l’âge de 9 ans, il a eu une adénite cervicale qui n’a duré que 15 Jours.

Le 6 septembre 1920, il a eu un « chaud et froid », il a toussé et craché, mais bien que souffrant, il ne s’est arrêté dans son travail que trois jours, depuis il se plaint d’être moins fort, de tousser continuellement, de cracher et de maigrir. Actuellement, l’auseultation révèle en arrière, au sommet droit, une inspiration rude, une expiration soufflante prolongée et des craquements, du retentissement de la toux et de la voix, de la submatité ; au sommet gauche, une respiration éteinte et rude ; en avant des deux côtés, mais plus à droite qu’à gauche, la respiration est affaiblie, rude, saccadée ; l’inspiration est saccadée (bruit de taffetas).

La tuberculose naissante ne fait donc pas de doute, mais le malade semble bien résister à son'infection : il est pâle et n’a que peu maigri.

Le malade est porteur de lésions cutanées de plusieurs types qui toutes peuvent être rattachées à la bacillose : 19 lésions papulonécrotiques ; 20 angiomateuses ; 3° verruqueuses et ulcéreuses des malléoles ; 4° lichénoïdes. 3

1° Les premières lésions cutanées apparues semblent avoir été les papulo-nécrotiques : elles survinrent avant les troubles broncho-pulmonaires, vers le 20 février 1910. C’est par hasard que le malade s’aperçut des premiers boutons indolents qui siégeaient au coude droit. Lies autres éléments éruptifs ne survinrent qu'après un long répit de sept mois, peu après le « chaud et froid » de septembre et débutent à la face dorsale des mains. Ces boutons des mains, quelques jours après leur éclosion, devinrent prurigineux et furent pris pour des pustulettes galeuses. Ce furent les seuls qui s’accompagnèrent de démangeaisons. Dans les semaines suivantes surviennent par poussées insidieuses de nouveaux boutons aux pieds, aux avant-bras et aux cuisses. Certaines de ces poussées seraient, d’après le malade, très fugaces, puisque l’une d’elles n'aurait duré que cinq jours. La face, le tronc, la racine des membres sont restés indemnes.

Ces lésions papulo-nécrotiques sont caractéristiques : papules violacées à centre ombiliqué, papules violacées à croûtelles noirâtres de un à deux millimètres cachant une ulcération putéiforme, cicatricules petites violacées à auréoles pigmentées ; les

DSC lésions des bras sont toutes cicatrisées ou en voie de cicatrisation, aux pieds persistent encore quelques lésions en activité au milieu de nombreuses cicatrices.

20 Mêlées aux lésions précédentes on aperçoit de petites lésions angiomateuses sur les bords externes et internes des pieds et à la face plantaire : ces petits angiomes, d’un demi à un millimètre sont formés de dilatations capillaires, isolées ou groupées en petits paquets de quatre à dix ; quelquefois ces éléments angiomateux se recouvrent d’un épiderme épaissi qui leur donne l’aspect d’angiokératome de Mibelli.

Souvent ces angiomes se nécrosent, donnant toutes les formes de transition vers les papulo-nécrotiques. Exceptionnellement, les dilatations capillaires se rompent et forment soit une tache purpurique, soit un microhématome de deux à huit millimètres intraépidermique, parfois épidermo-dermique.

3° Sur le tronc et les bras sont disséminées de très nombreuses papules péripilaires sèches, acuminées, minuscules, rosées de un à cinq millimètres de diamètre, saillantes à la vue et dures au toucher. A la face externe du moignon de l’épaule, sur le dos et sur le thorax, ces papules, tout en conservant leur indépendance, se groupent enlarges placards vaguement arrondis de plusieurs centimètres et mal délimités, entourés de papules clairsemées. A la longue chaque papule apparaît centrée d’un poil et leur sommet semble formé d’un épiderme corné, épaissi, ébauchant souvent une squamule.

Aux malléoles externes et internes, juste sur les saillies osseuses ou un peu en arrière d'elle son voit des placards ulcéro-verruqueux de tuberculose verruqueuse : le malade affirme que ces verrucomes ont débuté par des éléments identiques aux papulo-nécrotiques et, de fait, une des lésions forme une transition, montrant dans un de ses segments, l’aspect d’une ulcérationpapulonéerotique et sur l’un de ses bords, l’aspect verruqueux.

Ce cas est surtout intéressant pour les formes de transition qu'il nous offre entre plusieurs types éruptifs.

19 Entre les papulo-nécrotiques ulcérés et les tubereuloses verruqueuses ;

29 Entre les papulo-nécrotiques et les tuberculides angiomateuses ;

DEC IÉe

39 Entre le purpura et les angiomes ; 49 entre le lichen scrofulosorum et l « eczéma scrofuloso-

rum ».

Les formes de transition entre les papulo-nécrotiques et les tuberculides angiomateuses sont importantes à souligner, car si la nature bacillaire des papulo-nécrotiques est démontrée par un puissant faisceau de preuves : coïncidences cliniques (Boeck), constatations histologiques et découverte de bacilles (Mac Lieod ct Omrsby), inoculation positive au cobaye (Philipson, Jadasshon et Finger, Gougerot), reproduction expérimentale (Gougerot et Laroche) ; au contraire, les preuves de la nature bacillaire des angiomes et des angiokératomes de Mibelli sont encore incomplètes. Ce sont surtout des statistiques cliniques (Bazin), quelques faits de transition anatomiques. La constatation de formes de transition entre des papulo-nécrotiques, tuberculose incontestable et les angiomes des tuberculeux, tuberculides probables mais non démontrées.

Les formes de transition entre la tache de purpura et le petit angiome chez ce tuberculeux en montre les rapports entre ces deux types d’éruption et renforcent leur démonstration réciproque. Le purpura (qui, dans certains cas, pour Cornil, est dû à une dilatation des capillaires), est une sorte d’angiome aigu qui, par rupture de ces capillaires, donne l’infiltration sanguine, mécanisme habituel du purpura ; l’angiome des tuberculeux est une dilatation chronique des capillaires.

Tous ces faits de transition entre les tuberculoses démontrées et tuberculides à démontrer servent à la démonstration de la nature bacillaire des lésions discutées. À propos de cette démonstration 1l faut remarquer que les éléments cutanés sont apparus plusieurs mois avant que les lésions pulmonaires devinssent manifestes. L’absence de lésions pulmonaires ne peut donc être invoquée contre l’hypothèse de la nature bacillaire des lésions cutanées.

Ce malade, s’il n’éclaire pas la pathogénie des tuberculides cutanées prouve au moins qu’une même race de bacilles peut provoquer sur un même sujet des lésions d'aspect clinique très différent, ces différences tenant sans doute à l’état de virulence de bacilles morts ou vivants et à leur mode de dissémination.

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OBS. XVIII. Krinemuzrer. — Über Derm. nod. necr. (Arch. j. Derm., 1911, 110, p. 419) (d’après Duemling,.

En 1911, Klingmüller rapporta le cas d’une jeune fille de vingt ans, présentant une éruption polymorphe, qui a évolué de dix à dix-huit ans. Par poussées successives, elle envahit les surfaces d'extension des extrémités, surtout les genoux, les coudes et les mains, mais prit aussi le reste du corps, sauf la tête et le visage. Les lésions revêtaient trois formes : d’abord apparaissaient des papules rouges foncées, entourées d’une zone inflammatoire ; à leur sommet, très vite,se développait une pustule, bientôt couverte d’une croûte sèche. Au lieu de cette évolution, il pouvait aussi se produire une extravasation sanguine qui persistait des jours et des semaines sous la forme d’un pointillé hémorragique et aboutissait à la fin à une pigmentation brunâtre. Les papules confluaient, formaient des plaques étendues ; le centre de chacune d'elles devenait hémorragique ; elles se développaient ou s’ulcéraient : ulcères à fond nécrotique, à bords irréguliers avec une zone d'infiltration plus ou moins dure autour d’eux. Ces infiltrats et ulcères guérissaient lentement laissant des cicatrices arrondies ou irrégulières ; avec hYperpigmentation brunâtre qui pouvait ensuite s’effacer.

De plus, apparaissaient aussi des sortes de plaques infiltrées en dehors de l’évolution papule pustule : petites ou grosses, elles évoluaient tout à fait comme les précédentes.

Enfin 1l v avait des macules rouges plus ou moins foncées qui disparaissaient rapidement ; elles formaient la base des autres formes de lésions.

L'éruption s’accompagnait d’une légère ascension thermique de température ; la malade se plaignait de fatigue et d’un malaise général. Les ulcérations étaient douloureuses.

L'histologie montrait une infiltration périvasculaire, surtout de la couche sous-papillaire, de polynucléaires pol morphes : infiltration et abeès miliaires de l’épiderme ; hémorragies dans le derme

. et les papilles.

Des cultures de la lésion et du sang ne poussèrent pas : on ne

trouva pas de bacilles de Koch.

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Frohwein qui examina la coupe histologique d’un fragment la considéra comme celle d’un angiokératome : mais Klingmüller soutint qu'il se trompait parce qu’il ne considérait pas les abcès comme étant de nature inflammatoire et qu'il n’attachait pas une importance suflisante aux caractères inflammatoires. Klingmüller fit remarquer, en outre, que cette maladie n’avait pas une origine tuberculeuse : dans son cas l’action favorable de l’arsenic ne fut pas notée : il n’v avait aucune réaction locale ni générale à la tuberculine ; les altérations histologiques n'étaient pas spécifiques : la guérison se fit spontanément dix ans après. Il faisait remarquer également que la symétrie de l’éruption et sa prédilection pour les extrémités est aussi le fait de l’érythème polvmorphe, aussi bien que du lupus pernio et des tuberculides papulonécrotiques. Le caractère chronique de l’éruption de plus n’est pas absolu, car elle procède par poussées aiguës. Il s'accorde avec Werther pour appeler cette maladie « Dermatitis nodularis necrotica », mais la considère comme une dermatose purement inflammatoire d’origine hématogène. |

Clhiniquement, les cas de Werther et de Khingmüller sont semblables : « seule différence, on note dans le premier une étiologie tuberculeuse qu’on ne trouve pas dans le second.

OBS. XIX — Luiz. — Haemorr. papulo-buloses and ulzeroses Exanthem, verursacht dureh hamatogene Infektion, mit gramnegativen Bazillen. Arch. F. Derm., 1915, CXXI, 613. (Résumée).

Il s’agit d’une malade, âgée de 44 ans, avant présenté de l’adénite cervicale soignée par physiothérapie, d'aspect Floride. Depuis deux ans, une maladie de la peau et des muqueuses. Le début s’est fait par un foyer brunâtre qui s’est ouvert sur la face dorsale de la dernière phalange de l’index gauche : puis des lésions sont apparues sur tout le corps, nombreuses sur le tronc, le visage, le voisinage des articulations, discrètes ailleurs et sur

les muqueuses.

La lésion commence par une plaque rouge ou par des papules rouges très plates : en un temps très court, quelques jours seulement, au centre de ces éléments se développe une hémorragie qui s'étend à la périphérie : ces hémorragies donnent aux éléments une teinte rouge brun, puis rouge foncé. En même temps les papules grandissent et de la dimension d’une lentille atteignent un à trois centimètres. Les unes restent ainsi sans changement quelque temps et guérissent très lentement laissant une pigmentation brune. Les autres, bien plus nombreuses montrent, le processus qui aboutit à l’ulcération : après deux ou trois jours, les papules se transforment en bulles hémorragiques ; en de nombreux points l’épiderme se soulève, les vésicules grossissent et deviennent. confluentes ; elles forment de grandes bulles qu’on trouve aux mains, aux pieds et au voisinage du coude. Les bulles, d’abord séreuses, deviennent purulentes et hémorragiques: elles se crèvent et forment une uleération à fond purulent et nécrotique, de trois ou quatre centimètres, à bords bien limités, entourée d’une zone érvthémateuse. L’uleère s'accroît : il atteint les dimensions d’une paume de main et plusieurs centimètres de profondeur : ils siègent de préférence dans la région lombaire et sur les fesses. La rapidité et la profondeur du processus d’ulcération n’est comparable qu’au € noma » ; ils dégagent une odeur putride et sont très difficiles à nettover et à combler : l’iodoforme est un très bon auxiliaire. Par les injections intraveineuses d’arsenic, les ulcères. guérirent très vite. lis laissent des cicatrices parfois chéloidiennes. Des récidives se produisent, quelquefois sur les cicatrices mêmes : des ulcères se développent de nouveau sur le tronc et les membres inférieurs et même sur le coude, les mains, les muqueuses ; sur les muqueuses l’ulcération était très marquée et très douloureuse.

Les ulcères passaient presque toujours par le stade papulobulleux, très rarement la papule s’ulcérait directement. L’érup- Lion est très intense et l’état général est peu touché. Il existe une légère montée de température, un état subfébrile et du gonflement des articulations. Les poussées thermiques et les atteintes. articulaires coincident avec les poussées éruptives. |

Il s’agit d’une dermatose chronique récidivante. [Il existait :