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hémorragiques, qui sont douloureux ; certains de ces nodules s’ulcèrent.

> # Q 7 On n’a pas trouvé le bacille de Koch.

OBS. XXVIIL — Gouceror. — « Tubereulides » escharrotiques noires. Tuberculoses papuleuses et nodulaires, cyanotiques et purpuriques, toujours nécrosantes et à escharres noires.

Arch. Derm. Syph., mars 1933, p. 110.

Le sujet, âgé de 25 ans, qui n’a jamais été malade, souffre depuis six ans de lésions singulières nécrosantes qui ont fait porter les diagnostics les plus différents et surtout celui de syphilis, mais elles n’ont jamais été influencées par les traitements antisyphilitiques, et, même pendant une cure, une lésion escharrotique a entamé le bord d’une paupière ; les B.-W. classiques à 877 et les Hecht à 777 sont normaux ; toutefois, le B.-W. Desmoulières est partiellement positif à HA. Il aura beau recommencer des cures antisyphilitiques, elles n’empêcheront pas les récidives.

Depuis six ans se succèdent donc des lésions toujours semblables aux membres, surtout aux avant-bras, au tronc, exceptionnellement à la figure à l’état d’unité plus rarement de deux, exceptionnellement trois à la fois ; elles durent vingt et un à trente jours, les « poussées » étant espacées par des cuérisons de 15 jours à 6 mois et se reproduisant sans causes connues ; de grands éléments alternent ou coexistent avec les petites lésions sans règle visible. L'évolution et l’aspect étant toujours semblables, il suffira de citer un exemple.

Sans raison connue, le 1€ juillet 1932, apparaît très rapidemenr en quelques heures à la face antérieure de Pavant-bras droit, une lésion qui dès le lendemain, est déjà une large papule rouge orangée de quinze millimètres de diamètre, saillante de deux millimètres, dures infiltrées et indolentes.

Trois jours après le début si rapide, le 3 juillet, non moins r'ApIdement, la surface « noircit » ‘en quelques heures, devient une

escharre noire arrondie qui est entourée d’une bordure infiltrée. Cette bordure s’infiltre de sang. . |

L’escharre commence à s’entourer d’un sillon d'élimination le 9 juillet et le 16, on arrache lescharre et on aperçoit une ulcération de deux millimètres de diamètre à fond rougeâtre bourceonnant, entourée d’une couronne infiltrée, large de deux à trois millimètres, cyanotique, violacée, purpurique.

Le 13 juillet, une nouvelle escharre noire occupe la totalité de l’infiltrat, ne laissant qu’une auréole rouge d’un millimètre ; l’ulcération centrale est devenue aussi escharre, une petite collerette d’épiderme blanc commence à marquer la séparation du mort et du vif. Cette évolution en deux poussées escharrotiques est rare.

Entre temps, le 9 juillet, il a une grosse amvygdalite gauche avec 40,5 pendant quatre jours, et un gros furoncle du menton le 13, devenant un anthrax le 17.

Le 31 juillet, 1l nous écrit que tout est guéri.

Cette intensité de « pyodermite » est-elle une coïncidence ? est-elle due à une moindre résistance du terrain ? peut-être, mais nous croyons plutôt à une co-sensibilisation vis-à-vis des

cocel pyogènes.

Examen bactériologique. — Les examens sur lame, les cultures répétées des lésions encore non ulcérées ne montrent ni cocei ni champignons.

Les examens directs ne révèlent pas de bacilles de Koch. \

L’inoculation sous la peau du cobaye, du curettage d’une lésion le tuberculise, animal étant sacrifié en apparence bien portant, au bout de 75 Jours, on trouve un nodule sous-cutané ne s’ulcérant pas, caséifiant le ganglion inguinal et essaimant une douzaine de granulations sur le foie et une vingtaine sur la rate : ces granulations contiennent (visibles sur lames) des bacilles de Koch, typiques, acido et alcoolo-résistants. C’est done une tuberculose atténuée, mais du type Villemin classique. L’intradermoréaction avec la tuberculine à 1/500€ reproduit exactement la lésion clinique escharrotique.

Le malade a refusé biopsie, culture et inoculation du sang.

Évolution. — Avant même la réponse de l’inoculation, le diagnostic de tuberculides semblant le plus probable, un traitement par antigène-méthylique de Boquet-Nègre est suivi régulièrement. Il semble que les lésions tendent à s’atténuer ; mais il faut se méfier d’un faux espoir. Pour la 17e fois depuis la lésion de juillet, le 15 septembre, apparaît un nodulé de 6 nullimètres, qui reste bleuté sans nécrose pendant dix jours et alors seulement se forme une escharre tardive : c’est la 17e fois que l’évolution se ralentit. Le 29 octobre apparaît un petit nodule rouge violacé de 3 millimètres, la seconde depuis la grosse lésion de juillet ; lésion qui, dèsle lendemain, coiffe d’une minuscule escharre noire de 1 millimètre, qui ne progressera pas et le tout guérira en dix jours : c’est, la 17€ fois que la maladie est si minuscule.

OBS, XXIX.— Gouceror, Burnier et Durez. — Tuberculose papuleuse et nodulaire, purpurique et bulleuse, nécrotique et ulcéreuse avec néphrite. Arch. Derm. Syph., mars 1933, p. 10H.

Mme L... Mireille, n° 112001, nous est envoyée, le 27 mai 1932, par le DT Jacquard, pour des lésions des jambes apparues en mars 1932 pour la première fois. Son aspect général semble bon, même floride ; mais l’examen général découvre une néphrite hématurique avec albuminurie de huit à quatre grammes sans cylindrurie, La malade déclare que tous les hivers elle a des engelures ulcérées des mains et des pieds, qui guérissent au printemps. Les deux jambes sont le siège d’une kératose pilaire rouge sans poils, avec refroidissement du tiers inférieur ; les cous-de-pied sont enflés le soir.

Les lésions, au nombfe d’une centaine, occupent surtout le tiers inférieur des deux jambes ; elles sont plus rares au tiers supérieur ; quelques-unes remontent cependant -sur les cuisses, parfois des nodules parsèment les avant-bras.

Ces lésions débutent par une petite macule rouge, grosse comme une tête d’épingle, autour d’un follicule ou par un petit nodule dermique, la tache s’infiltre légèrement et s'étend en largeur

pour devenir en quinze jours une papule de 10 à 15 nullimètres

Léon

de diamètre, le nodule grossit et atteint le volume d’un pois, en une dizaine de jours : l’évolution est alors variable : tantôt le nodule devient violacé, purpurique à la vitropression, tantôt le centre s’ulcère et se recouvre d’une croûte noirâtre, alors que le pourtour reste cvVanotique et purpurique. Certaines de ces ulcérations à contours irréguliers mesurent 20 millimètres sur

10 millimètres ; d’autres sont plus petites.

Tantôt les papules en s’étalant deviennent purpuriques et bulleuses:; par exemple, sur la face interne du cou-de-pied droit, trois éléments bulleux ont l’épiderme flétri, blanchâtre, soulevé sur une surface de 15 à 20 millimètres ; les bords irréguliers de la bulle sont limités par un halo violacé et purpurique de 2 millimètres entouré lui-même d’une zone rouge de 3 millimètres. Ces bulles, d’abord isolées, tendent à se fusionner pour former une bulle plus volumineuse toujours mal tendue.

On observe toutes les faces de Pévolution, v compris le stade cicatriciel et toutes les formes de transition. A la fin de mai, la topographie des lésions est la suivante :

Au pied droit à la face externe, la région malléolaire est occupée par trois grosses phlretènes de 30, 25, 20 millimètres de diamètre, irrégulières, contenant une sérosité citrine avec autour d'elles cinq autres bulles plus petites de deux à trois millimètres disposées en archipel.

Au-dessus et en avant de la malléole sont disséminées cinq lésions nécrotiques, peu sensibles, peu suintantes, enchassées dans un tégument épaissi et violacé.

Au pied droit à la face interne sur la malléole existe une grande ulcération nécrotique allongée verticalement et dont la partie inférieure est partiellement circonserite par une phlyctène en ‘croissant.

En avant de cette lésion principale existe une phlyetène tendue, presque hémisphérique avec un liseré rouge purpurique. Par ailleurs on découvre quelques petites lésions moins importantes soit phlvcténoïdes soit nécrotiques.

Au pied gauche, à la face interne, on note quatre phlyctènes d'inégale importance : une est très tendue et assez régulièrement arrondie, deux ont (une, en son centre, l’autre sur un bord) une

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ulcération nécrotique et cinq autres petites ulcérations nécrotiques essaiment autour. \

À la face externe du pied gauche, on aperçoit trois phlyetènes en arrière de la malléole et six petites uleérations néerotiques sur base infiltrée.

Les deux membres inférieurs sont violacés et froids ; la circulation y semble défectueuse, les téguments sont un peu épaissis et tachetés vers la partie inférieure des jambes de lésions du même type. °

ÉvozurIon. — 17 juin 1932, la malade revient toujours fati: ouée et pâle, sans fièvre. Les urines sont rares, foncées ou troubles. Le dosage du 13 jun, pratiqué par M. Desgrez, montre 4 gr. 30 d’albumine au litre, une quantité importante d’hémoglobine, la présence d’urobiline et d’alcaptone, de nombreuses cellules épithéliales. mais sans evlindres ni globules rouges.

Les lésions cutanées sont les mêmes. En raison de la néphrite on temporise : régime lacté, eau de Saint-Nectaire.

La malade est revue le 22 juin 1932 ; la poussée cutanée s’apaise, les lésions anciennement bulleuses sont recouvertes de croûtes noirâtres, purpuriques et sont entourées d’une mince zone squameuse ou d’un liseré squameux qui représente le bord de la bulle. .

En divers endroits, 1l est bien apparu quelques nodules der: miques, mais 1ls restent petits et ne tendent ni vers la nécrose ni vers l’ulcération ; donc la poussée s’atténue. L'état général est meilleur, l’albuminurie tombe à 2 gr. 50.

Le 6 juillet 1932, cette amélioration s’accentue, 1l n’y a pas de nouveaux nodules, les anciens n’ont pas évolué vers la nécrose et s’affaissent : les ulcérations, apparues en mai, sont ou cicatri: sées ou en voie de cicatrisation et recouvertes d’üne croûte noire, épaisse.

Les urines sont toujours macroscopiquement sanglantes ; à examen microscopique il n’y a cependant pas de globules rouges, mais une forte quantité d’hémoglobine. L’albumine est à 1 gr. 50 et y restera à plusieurs examens consécutifs ; par ailleurs, M. Desgrez trouve, le 10 juillet, de l’urobilinurie, 14 gr. 40 d’urée, 3 gr. 50 de chlorures au litre.

Après deux mois d'absence la malade revient, le 28 septembre 1932. L'amélioration a encore fait des progrès et la cicatrisation s’est achevée. Les cicatrices sont le siège d’une pigmentation intense avec au centre une zone bleuâtre, lichénoïde. Cette zone cyanosée correspond à des dilatations capillaires bien visibles à la vitropression. L'état général est bon, mais l’albuminurie a augmenté et le dernier dosage (20 sept.) donne 3 gr. 50 : la malade signale quelques picotements dans les genoux, mais on ne constate rien.

L'amélioration continue et, le 12 octobre 1932, il n’y a pas d'éléments cutanés nouveaux, l’albumine est revenu au chiffre de 1,50 par litre. Revue le 8 février 1933, des lésions cutanées restent guéries, mais toujours fortement pigmentées : l’albuminurie s’est abaissée à 0,50 cter. par litre.

ExAMENS HiSroLOGiQUES (par Mlle O. Eliascheff). — Épiderme La couche cornée est légèrement hypertrophiée, sans novaux, épouse étroitement le corps muqueux de Malpighi. La granuleuse est discontinue : là où elle est conservée elle n’est formée que d’une.seule rangée de cellules par places très aplaties.

Le corps muqueux est d'épaisseur normale, les cellules épineuses ont conservé leurs filaments d'union, mais plusieurs cellules sont arrondies.

La basale est en palissade et ses cellules sont de forme nor-

male.

Derme. Le corps papillaire présente dans quelques points un ædème peu marqué, l’œdème est beaucoup plus prononcé dans la couche sous-papillaire et les couches sous-jacentes. Les vaisseaux sanguins de la couche sous-papillaire montrent une prolifération endothéliale, il en résulte un rétrécissement de la lumière vasculaire qui va dans quelques vaisseaux jusqu’à une oblitération complète. Des noyaux en pyenose en assez grand nombre se trouvent dans le voisinage de ces vaisseaux, mais ils ne forment pas de manchons périvasculaires, ils sont disséminés sans ordre dans toute cette couche.

Le derme moyen et le derme profond sont le siège d’un inlil-

trat, qui entoure un groupe de vaisseaux sanguins. Ces derniers

sont par places dilatés, par places comprimés par l’infiltrat. L’infiltrat très dense ramifié et composé en majeure partie de noyaux en pyenose, de cellules rondes et de rares polynucléaires. Les parois vasculaires ne sont pas modifiées dans ces couches.

Les follicules pileux et leurs muscles sont bien conservés; nous n'avons pas rencontré de glandes sébacées et seulement de très

rares glandes sudoripares.

EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES. — Les examens directs et cultures des bulles et ulcérations cutanées ne montrent que des staphylocoques et entérocoques.

Les inoculations des lésions au cobave ont été négatives. L'inoculation du sang au cobaye, le 7 juin 1932, a été négative.

La culture du sang suivant la méthode de LŒWENSTEIN, à la même date, a été négative (DT Ragu).

L'inoculation des urines au cobave a été négative.

Les intradermo-réactions à la tuberculine ont été fortement positives et purpuriques comme les lésions ; l’une d’elles devint

vésiculeuse comme les lésions.

OBS. XXX. — Gouceror, Burnier et Olga ÉLIASCHEFF. — Tubercuhdes papuleuses, vésieuleuses et purpuriques agminées. Bull:;:S0oc Fr. Dérrm.,) 1953, p:-102. Arch: DermSyph U0p: Saint-Louis, sept. 1933, p. 365.

Le N° 112949, jeune fille âgée de 17 ans, vient consulter, le 21 octobre 1932, pour des lésions apparues sur les jambes et les pieds depuis huit jours.

On constate en effet sur la face antérieure et postérieure des Jambes, au tiers inférieur et au dos des pieds, sur une peau de coloration normale, mais atteinte de kératose pilaire rouge assez marquée, des lésions indolores, et non prurigineuses, débutant ordinairement au niveau d’un follicule pileux.

C’est d’abord une petite lésion acuminée, surélevée, de coloration rougeâtre ou violacée, qui, par places, devient hémorra-

gique et se recouv re d’une croûte noirâtre, grosse conime une tête: d’épingle.

En d’autres points, surtout au tiers inférieur des jambes, en avant et en arrière, ce sont des lésions saillantes, infiltrées, pouvant atteindre 10 à 20 nullimètres de diamètre, à surface rugueuse; mamelonnée, de coloration grisâtre ou nojrâtre : au centre de cette lésion existe souvent une ulcération hémorragique qui se recouvre ultérieurement d’une croûtelle noirâtre.

Sur quelques lésions papuleuses plus volumineuses, on constate que la surface est couverte de petites vésicules, grosses comme une tête d’épingle d’un à deux nullimètres, serrées les unes contre les autres, à contenu d’abord clair, puis hémorragique au centre ; ce centre se recouvre bientôt d’une croûte noirâtre d'environ 5 millimètres de diamètre. L'aspect de ces grosses lésions papulo-vésiculeuses rappelle de loin celui des bromides.

L'état général de la malade est satisfaisant ; bien que chétive elle n’a Jamais toussé et l'examen radiographique des poumons est normal.

L’intradermo-réaction à la tuberculine donne cependant une réaction positive : nodule de 20 mullimètres de diamètre {entouré d’un large halo rougeâtre) qui persista pendant plusieurs jours.

L'examen des dents montre l’existence de stries, de pointllée sur les incisives et une atrophie cuspidienne des molaires. Mais les réactions de Bordet-Wässermann, Hecht, Desmoulières et Kahn se sont montrées complètement négatives chez la malade. et sa mère.

Evolution et traitement. — La malade fut traitée par les inrections sous-cutanées de Tuberculine CL à doses progressivement croissantes de 5/1000 à 2/10€ de milligramme tous les trois jours. Ces injections furent bien supportées, sans réactions générales. Dès la quatrième injection, les lésions s’abaissèrent : à la septième, à la place des anciennes lésions, existaient seulement des taches rouges et squameuses ; à la dixième injection, les lésions avaient complètement disparu. La guérison fut ainsi obtenue en

vingt-huit Jours et s’est maintenue.

Hisro ocre. — Biopsie faite le 25 octobre 1932, d’un nodule-

naissant non vésiculeux, non ulcéré.

Epiderme. — La couche cornée est lamelleuse, très hypertrophiée, sans parakératose, elle pénètre profondément dans les bourgeons interpapillaires, où elle forme de véritables masses cornées, et dans les pores pilo-sébacés.

Il ne persiste de la granuleuse qu’une à deux rangées de cellules de forme normale et très riches en kératohvaline.

Le corps muqueux est légèrement atrophié, les cellules épineuses ont conservé leurs filaments d'union, mais elles sont par place arrondies ; plusieurs sont œædémateuses, leur noyau est faiblement coloré. De nombreuses cellules migratrices se trouvent dans les espaces intercellulaires.

La basale est dans nombre de points en palissade, ses cellules sont de forme normale : mais par place le corps muqueux est décollé et 1l ne reste que quelques cellules basales en connexion avec le corps papillaire. Il en résulte des fentes entre le derme et l’épiderme, fentes étroites et vides (début de la vésiculation).

Derme..— Le corps papillaire est par place condensé, par place ædémateux. Dans un point immédiatement au-dessous de l’épiderme, le tissu conjonctif forme un réseau à mailles très larges, remplies de polynucléaires, de plasmocytes, de nombreuses cellules épidermiques détachées du corps muqueux et de novaux en pyenose, 1l s’agit d’un petit abcès sous-épidermique.

Le chorion est riche en vaisseaux qui tous ont des parois modifiées et épaissies ; leur endothélium prolifère et plusieurs vaisseaux sont presque oblitérés par cette prolifération endothéliale, De nombreux polvnucléaires parmi lesquels se trouvent des éosinophiles, accompagnent les vaisseaux.

Dans les couches profondes du derme les follicules pileux, les glandes sudoripares et les vaisseaux sanguins sont entourés d’un infiltrat très dense par place qui comprime alors les vaisseaux et les glandes sudoripares inclus dans cette masse cellulaire ; cet infiltrat est composé de cellules rondes, de rares fibroblastes et de noyaux en pycnose. En outre, de nombreux noyaux en pyenose sont disséminés parmi les faisceaux conjonctifs.

Le tissu conjonetif de l’hypoderme est proliféré, il forme de larges bandes entre les cellules adipeuses ; un infiltrat composé de lymphocytes, de rares cellules épithélioïdes, de quelques plas-

mocytes et de noyaux en pyenose s’est substitué en plusieurs points aux cellules adipeuses.

Les vaisseaux sanguins qui sont inelus dans cet infiltrat ont des parois épaissies et lalumière vasculaire est, dans quelques-uns, obstruée par la compression exercée par l’infiltrat.

Nulle part on ne rencontre ni cellules géantes ni structure folliculaire. Les colorations au Ziehl et au Gram ne montrent ni bacilles de Koch, ni d’autres germ:3.

En résumé, hyperkératose accentuée, décollement épidermique, formation d’un abcès sous-épidermique ; lésions vasculaires très prononcées avec infiltrat périvasculaire, périfolliculaire et périglandulaire dans le derme. Prolifération du tissu conjonctif dans l’hypoderme et formation de foyers d’infiltrats autour des vaisseaux. Structure non follicularre.

EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES. — L’inoculation au cobaye d’un fragment, de biopsie a été négative (animal sacrifié au bout de deux mois).

Les ensemencements d’un brovage de biopsie sur milieu de Pétroff et de vingt centimètres cubes de sang sur mieu de Læwenstein par le D' Ragu ont été négatifs.

OBS: XXXI — Cuesrer. —' Dermatitis nodularis necrotica. Arch. of Derm., 1933, t. I, p. 1012:

Il s’agit du cas de Wile et de Duemling : R.S$., fille de 15 ans:

En 14929, on note une douleur appendiculaire mais on n’opère, pas. À ce moment des « clous » sont apparus sur la fesse droite. Ils tardent à guérir et d’autres apparaissent ailleurs. La lésion originelle se cicatrise en un an. Quelques éléments se rompent spontanément laissant couler un liquide sanguinolent. La maladie s'aggrave l'hiver, a persisté, s'étendant moins peu à peu.

L’appendiceetomie fut faite en 1930. Deux abcès dentaires évoluèrent ; d’autres se produisirent en 1932.

A l'examen, il existait des lésions érythémateuses, non doulou-

reuses, de un à cinq centimètres de diamètre aux extrémités,

io

Quelques-unes étaient croûteuses, d’autres laissaient couler un liquide séreux. Les fesses aussi étaient envahies et sur l'abdomen on voyait un grand nombre de cicatrices superficielles de la taille d’une petite à une grande pièce de monnaie.

Il y avait des ganglions discrets cervicaux, inguinaux, axillaires et épitrochléens. Les réactions de Pirquet et de Wassermann étaient négatives. La tuberculose n’était pas en cause.

La formule sanguine était la suivante : globules rouges, 3.800.000 hémoglobine, 60 % ; leucocytes, 40 %. :

Les hémocultures restaient négatives et la culture des pustules donnait le streptocoque hémolytique et le staphylocoque doré.

OBS. XXXIT. — Poor. — Tuberculosis (Tuberkulid) nodosa hemorrhagica (Derm. nod. necr. de Werther). Arch. f. Derm., 1934, t. 169, p. 459.

L’éruption atteint un homme de 25 ans. Lie début remonte à un an et demi ; poussée fébrile à 409, apparition de bulles hémorragiques sur tout le corps et dans la bouche.

A l'examen, sur le haut du bras, on trouve des lésions séparées. par des intervalles de peau saine. Elles sont de trois types :

19 Des papules de la grosseur d’un pois, cvanotiques et brunâtres, quelques-unes recouvertes d’une eroûtelle noirâtre. Lies papules non ulcérées sont de couleur rouge vif : elles laissent des cicatrices d’abord pigmentées puis blanchâtres (Tuberculides papulo-nécrotiques).

20 Des taches de la dimension d’une noix, quelques-unes sont ulcérées ; parmi ces dernières on note des papules de la grosseur d’un gros pois. Les bords de l’ulcération sont cireinés.

30 Des lésions de la dimension d’une grosse noix : papules isolées, très cvanotiques. Quelques-unes sont creusées en cratère. à fond purulent et hémorragique.

Sur les membres inférieurs, le visage et le tronc; il existe des lésions semblables, mais moins abondantes.

Sur la face interne du talon, sous la plante du pied se trouve une lésion grande comme la paume de main d’un enfant : Pépi-

derme est soulevé et on sent de la fluctuation. Il y a quelques ulcérations d’où s’écoule du sang mêlé de pus.

[ n’y a pas d'éléments sur les muqueuses ; elles ont une teinte rouge vif.

Le Wassermann est négatif.

La formule sanguine est la suivante : globules rouges, 4140000 ; hémoglobine, 83 % ; index, ! ; globules blanes, 14.300 ; S, 64 % : Mo PS0 103% 41507 En;somme, on trouve, des globules rouges et des thrombocytes normaux, une moyenne polynueléose, une diminution des neutrophiles, une augmentation des éosinophiles : c’est la formule d’une inflammation ou d’une intoxication.

Il existait une lésion pulmonaire insignifiante.

Ce cas est à rapprocher de la Dermatitis necrotica de Werther : même polvmorphisme des lésions, mais éléments moins nombreux. Notre cas s’apparente plus aux tuberculides papulo-nécrotiques.

La biopsie montre la prédominance des lésions dans le derme : infiltrat surtout périvasculaire, altération des vaisseaux, petites hémorragies.

Dans ce cas, l’hémorragie est le principal symptôme : l’histologe n’en révèle pas la cause ; on peut supposer qu’il existe un processus d’endartérite et d’endophlébite.

Dans certaines coupes de papules il n’y à pas d’hémorragies visibles, seulement de l’infiltration et de la nécrose.

L’éruption est différente du pemphigus, car les bulles reposent sur une base infiltrée.

La maladie est rapportée à la tuberculose bien qu’on n’ait pas trouvé de bacilles de Koch ni dans le sang n1 dans les tissus.

On a appelé cette affection, Dermatitis nodularis necrotica, mais dans la littérature, beaucoup de cas sont décrits sous le nom de folliclis, acnitis, acné, ete. On pourrait lui donner le nom de

Tuberculosis nodosa hemorrhagica.

Demarquet 9