MODES DE DÉBUT

Leur mode de début est variable, souvent précédé d’une phase prémonitoire de courte durée pendant laquel'e on peut constater les symptômes habituels, plus ou moins nets, de l’imprégnation tuberculeuse : amaigrissement, anorexie, fatigue insolite. Il est rare qu'on ne puisse retrouver un épisode aigu dans les jours ou les semaines qui ‘unt précédé l’entrée du malade à l'hôpital. C’est, le plus souvent, un incident d’allure pneumonique, tel celui qu'il nous à été donné d’observer avec notre maître, le docteur Rist, chez un malade qui suivait la consultation du dispensaire et chez lequel nous avons vu, du jour au lendemain, apparaître à l'écran l'hépatisation massive du lobe supérieur droit (Obs. IT). Ce début pneumonique a pu être pris pour une pneumonie franche, comme chez une malade dont notre ami Hutinel nous à aimablement com: muniqué l'observation (Obs. I).

Ce mode de début a été bien décrit par Braun dans sa thèse sur les foyers pneumoniques tuberculeux. Dans près de la moitié de nos cas, nous avons pu relever, dans les commémoratifs, un début brutal, analogue à celui de 14

pneumonie à pneumocoques. Le malade ressent un point de côté violent qu’il localise nettement, soit en avant sous la clavicule, soit dans l’aisselle ou au niveau de l’omoplate. Cette douleur thoracique, d'intensité variable, qui manque parfois, s'accompagne de dyspnée. Elle serait plus constante dans les condensations des lobes inférieurs. Des frissons peuvent s’observer et la température s'élève, en quelques heures, à 39°-40°.

Point de côté et dyspnée s’amendent en général assez rapidement, tandis qu’apparaît la toux, sèche, quinteuse et pénible au début, ramenant ensuite quelques crachats visqueux, analogues aux crachats de la pneumonie franche, ou bien blancs verdâtres, assez épais, pouvant contenir quelques filets de sang. Les caractères de cette expectoration, toujours peu abondante, ont été bien précisés par Bezançon et Braun, Fait capital, dès le début on peut y mettre en évidence des bacilles de Koch, et, si l'on ne veut s’exposer à une erreur de diagnostic regrettable, il ne faudra jamais négliger l’examen bactériologique de l’expectoration d’un malade atteint de pneumonie bâtarde, survenant après quelques jours ou quelques semaines de troubles vagues, surtout si l’on retrouve une manifestation tuberculeuse dans ses antécédents.

Ces symptômes pneumoniques ont été accompagnés dans quatre de nos observations d’hémoptysies assez abondantes (jusqu’à un verre de sang pur), durant parfois plusieurs jours. Dans ces cas, le pneumothorax artificiel s’impose d'urgence, ces grosses hémoptysies devant faire redouter l’ensemencement de l’autre poumon. Il aura sou-

vent une action hémostatique immédiate. Le résultat favo-

rable pourra être retardé dans quelques cas exceptionnels, tel celui d’un de nos malades où, le poumon ne s'étant laissé que lentement et péniblement collaber, les hémoptysies ont persisté pendant plus d'une semaine (Obs. IV).

Des crachats sanglants où hémoptoïques peuvent être le premier symptôme de l'invasion pneumonique. Pour quatre de nos malades, le début de l’hépatisation lobaire ne s'est manifesté que par des hémoptysies s’accompagnant d'une élévation thermique passagère à 38°-3q°.

Chez plusieurs malades, ces manifestations aigües ont pu être qualifiées de grippe, de congestion pulmonaire, de pleurésie sèche. C’est seulement après l’atténuation des phénomènes bruyants du début que l’altération de l’état général et la persistance de l’expectoration ont fait songer à la nature spécifique de l'affection.

Plus rares sont les cas dans lesquels le début à été insidieux, au point que le malade a pu continuer son travail (Obs. XXV). Il à bien ressenti un jour un point de’ côté fugace ou à eu une poussée fébriie de courte durée. Ces symptômes ne l’ont pas inquiété. Mais il a commencé à maigrir, ses forces et son appétit ont diminué et la toux a fait son apparition, toux persistante, souvent nocturne, avec ou sans expectoration. C'est l’aggravation de ces troubles qui l’amène à consulter le médecin, parfois plusieurs mois après le léger incident initial. Bien qu'il ne puisse signaler dans son passé aucun incident aigu, il ÿ a lieu de supposer que l'atteinte lobaire résulte d’une succession de poussées évolutives dont les signes fonctionnels ont été très atténués et n'ont pas été notés par un sujet peu habitué à s’observer. Nous avons vu arriver au

M Horer

dispensaire des malades qui venaient consulter pour une simple inaptitude à leur travail habituel et que.nous trouvions porteurs de lésions étendues avec un état fébrile atteignant parfois 38° et 38°5.