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peut y trouver des pneumocoques ou d’autres éléments microbiens, mais ces associations sont inconstantes.

L'état général s’améliore momentanément, la reprise de poids s’ébauche, l’appétit reparaît et les forces reviennent progressivement. Dans les cas les plus favorables, le malade se sent capable au bout de quelque temps de reprendre son travail, au point qu’il pourra être difficile de lui faire comprendre l'importance vitale d’une intervention thérapeutique.

La rémission est, en général, incomplète et la convalescence interrompue par l'apparition de nouveaux foyers évolutifs. Des hémoptysies assez abondantes, d'ordre congestif ou ulcératif, témoins de l'activité du processus tuberculeux, surviennent et aggravent singulièrement le pronostic, car elles doivent faire redouter l’ensemencement des portions saines du parenchyme, en particulier de l’autre poumon. |

Même dans les cas où la tuberculose lobaire a une évolution chronique, subfébrile ou apyrétique, la caséification d’une portion du parenchyme pulmonaire hépatisé est la règle et l’apparition de cavernes est, on peut le dire, constante.

STADE CAVITAIRE DES TUBERCULOSES LOBAIRES

La caséification et le ramollissement peuvent évoluer à bas bruit, le malade restant apyrétique ou à peine fébrile. Mais, en général, le tracé thermique est irrégulier et entrecoupé d’exacerbations fébriles de courte durée. L'expec-

toration augmente et les crachats deviennent franchement

puruients, lourds, jaunes verdâtres, peletonnés, rarement nummulaires.

Le processus de désintégration est souvent très précoce et peut quelquefois apparaître quinze jours à trois semaines après le début évolutif.

Les modifications apportées au schéma stéthoscopique par l'apparition de cavernes sont extrêmement variables. On peut observer les signes cavitaires classiques : souffle caverneux d'intensité forte, de tonalité basse, surtout expiratoire. Les bruits surajoutés sont des râles bulleux, humides, de volume variable, à timbre consonnant et, quand ils sont nombreux, ils donnent lieu au gargouillement, l'un des signes les plus caractéristiques du. syndrome cavitaire.

Dans beaucoup de nos observations, la présence d’une caverne ne s’est traduite à l'oreille que par un souffle bronchique, tubaire ou tubo-pleural, témoin de la condensation environnante, accompagné äe gros râles consonnants, où bien par quelques râles humides perdus dans une pluie de craquements, ou de râles à bulles fines. Même, dans quelques cas, rien n’indiquera la modification importante qu'a subi le bloc pneumonique.

Cette extrême variété des signes d’auscultation des cavernes, que l’on peut constater dans nos observations, a fait l’objet de plusieurs études récentes (Ameuille et Gally, Burnand et Carrard).

Etant donné le siège souvent juxta-scissurag marginal de la cavité, dans ces tubereuloses lobaires, ces signes, comme y insiste Sergent, dans une étude critique récente

des cavernes muettes, peuvent être méconnus, si on ne les

nes

recherche systématiquement dans la région axillaire, en particulier dans la région haute scissuro-axillaire, où on pourra parfois les percevoir ou tout au moins leurs signes d'emprunt. Le stéthoscope bi-auriculaire favorise grande-

ment cette recherche.

LES LOBITES FIBRO-CASÉEUSES. — LES SCLÉROSES LOBAIRES.

A l'inverse de la pneumonie et de la broncho-pneumcnie caséeuses aigües, extensives, les tuberculoses pneumoniques lobaires ont une tendance évolutive marquée vers la sclérose. Celle-ci peut, dans quelques cas exceptionnels, intéresser d'emblée la totalité du foyer d’hépatisation déterminant une selérose tuberculeuse lobaire. Le plus souvent, la condensation pneumonique s'est excavée avant que n'intervienne le processus fibreux. Quand celui-ci devient prépondérant, il entraîne l'oblitération de la plus grande portion du parenchyme avec rétraction atrophique du lobe, comme nous le verrons plus loin.

Le stade aigu fait place, dans ces cas heureux, à une allure chronique qui marque le début de l’état stationnaire de l’exsudation et le développement des lésions seléreuses. Plus le stade aigu est court, meilleur est le pronostic. Cette évolution fibreuse peut apparaître de deux à six mois après le début évolutif et progresse avec une rapidité variable.

La cicatrisation et la guérison se traduisent par la chute de la température dont le tracé reste normal et régulier, sans réactions fébriles de fatigue, par l'amélioration de

l'état général avec reprise du poids et par la disparition

de tous les symptômes subjectifs. L'abondance de l’expectoration diminue considérablement, en même temps que les crachats, de purulents, deviennent muqueux, d'aspect porcelainique. La transformation muqueuse se manifeste, tout d’abord, dans les crachats de la journée, le premier crachat du matin conservant longtemps son aspect purulent. C'est dans l’expectoration du matin qu’il faudra rechercher les bacilles, souvent peu abondants, n’apparaissant qu'à intervalles éloignés et pouvant même disparaître. Dans ces cas, on aura recours à l’inoculation au cobaye. Certains malades n’expectorent plus, mais, avant d'affirmer l’absence de bacilles, il faudra mettre en œuvre les autres procédés de contrôle (recherche dans les selles ou le suc gastrique recueilli par tubage).

Parallèlement à la diminution de l’expectoration, la toux s’atténue mais, dans certains scléroses denses entrainant des déplacements importants de la trachée et du médiastin, il peut persister des quintes de toux dues sans doute à l’irritation par tiraillement du pneumogastrique.

Les modifications stéthacoustiques de la condensation traduisent cette évolution cicatricielle. L’écran donne ici, comme nous le verrons plus loin, des renseignements beaucoup plus précis que l'oreille, et, comme l’a établi Dumarest en énonçant la « lai de discordance », il y a prédominance des signes radiologiques sur les signes d’auscultation.

Les signes de ramollissement se limitent et se localisent à un territoire restreint et changent de caractères. Souvent l'étendue de la zône de matité, descendant peu en

avant au-Cessous de la clavicule ou localisée en arrière à