ENT TUE

nous avons déjà étudiée. Le médiastin subit, lui aussi, des déformations statiques. Parfois, en cinq ou six semaines, il est considérablement déplacé, le cœur et la trachée attirés et déviés du côté atteint; mais, en général, la rétraction est plus lente et demande des mois et des années. Le pronostic est d'autant plus favorabie que les modificätions sont plus précoces.

La bande de clarté répondant à la trachée, normalement prévertébrale, gagne le bord droit du rachis et finil même par se projetter sur la partie interne des espaces intercostaux, en dehors des vertèbres et du bord sternal. Il en résulte une obliquité très marquée de cet organe que l’on peut percevoir, à l’examen du malade, en explorant sa partie accessible au-dessus du manubrium sternal.

La paroi thoracique cède, à son tour, à la force rétractile du tissu pulmonaire. On constate, alors, üne dépression des creux sus et sous-claviculaires et l’exagération de l’obliquité des côtes.

. Quand il s’agit d’une lobite inférieure, on note de la rétraction thoracique, un‘ déplacement très marqué du cœur aboutissant à une dextrocardie ou à une sinistrocardie complètes. Puis, la trachée et l’origine des gros vaisseaux de la base se laissent entrainer à leur tour.

L'ombre pulmonaire se confond avec l'ombre cardiaque

qu'il est malaisé de délimiter. Le déplacement du cœur peut être mesuré, suivant la localisation lobaire, par les variations de situation de la pointe ou du bord droit. Ainsi, dans l'observation XXII où il s'agit d'une lobite inférieure gauche, le bord droit du cœur se projette à gauche de la colonne vertébrale.

Ces déplacements peuvent être dus à un processus fibreux intéressant exclusivement le parenchyme pulmonaire comme le montre, dans ces cas, l'établissement d'un collapsus total du poumon au cours du traitement par le pneumothorax artificiel. Mais souvent on note la coexistence d'une pachypleurite coiffant en casque le lobe pulmonaire, contribuant à modifier les signes stéthacoustiques et radiologiques et pouvant s’opposer à un eollapsus efficace du lobe.

À ces modifications statiques s'ajoutent des modifications de la cinématique thoracique que fait percevoir l'examen à l'écran. On note fréquemment un léger déplacement inspiratoire du médiastin, phénomène décrit par Béclère dans les scléroses pulmonaires diffuses unilatérales. À chaque inspiration, cœur et trachée sont attirés vers le lobe malade. Cette cloison assez souple et mobile que constitue le médiastin tend à venir combler le vide produit dans l’hémithorax par l’ampliation thoracique, suppléant au lobe malade qui, dense, inextensible, ne peut remplir ce rôle. Rist et Ameuille ont même signalé l’ascension de l’interlobe au moment de l'inspiration, traduisant également la rupture d'équilibre entre l’élasticité des deux lobes qu'il sépare.

Ce sont ces signes radiologiques beaucoup plus que les signes d’auscultation, qui permettront de juger de l’évolution favorable de la condensation. Les signes physiques indiquent seulement la densification du parenchyme pulmonaire : matité avec exagération des vibrations vocales, broncho-phonie, silence respiratoire ou souffle bronchique intense avec pectoriloquie aphone, sont des signes

communs à la sclérose pulmonaire et à la condensation pneumonique du début.

L'examen à l'écran, au contraire, rend compte de l’importance du processus de sclérose en montrant l’attraction progressive de la trachée et des organes du médiastin vers le lobe atteint dont l’opacité va en augmentant d'intensité. La constatation d’un tel syndrome radiologique est d’un pronostic favorable et permet d'espérer une amélioration notable.

Extension des Lésions et Bilatéralisation

En dehors de l’évolution de la condensation lobaire elle-même, il faut tenir compte, dans l'établissement du pronostic, de l'extension des lésions tuberculeuses aux hutres portions du parenchyme pulmonaire. Elle revêt certaines particularités intéressamies à étudier.

Lors de l'examen d'un malade atteint de tuberculose lobaire à son début, on est frappé du contraste entre l’intensité des signes radiologiques au niveau du.lobe atteint et l'aspect tout à: fait normal du parenchyme. Celui-ci conserve sa transparence dans le lobe adjacent et au niveau de l’autre poumon. Les ombres hilaires ne sont pas plus développées que normalement, et on $ait d’ailleurs, à l'heure actuelle, avec quelle circonspection et quel esprit critique il faut interpréter les images radiologiques de ia région du hile. Ce n’est qu’exceptionnellement, comme dans l'observation que nous rapportons plus loin, qu’on notera dans l’autre poumon l'existence d’une lésion restreinte, sclérosée et guérie. La plaque radiographique, plus sensible que l’œil, devra toujours venir confirmer les constatations faites devant l'écran.

La stricte unilatéralité du processus .pneumonique constitue le caractère le plus important de ces conden-

sations lobaires à leur début.

Mais cette unilatéralité n’est que temporaire et si, dans certains cas à évolution particulièrement favorable, la tuberculose peut rester pendant longtemps limitée à un seul lobe (deux ans dans l’obs. XVT) le pus souvent, au bout d'un temps variable, de six mois à un an après le début évolutif, on assiste à l’apparition de lésions dans d’autres portions du parenchyme. Le pneumothorax semble bien arrêter cette extension dans la plupart des cas, puisque sur tous nos malades en traitement nous n'avons observé que trois fois la bilatéralisation.

C'est presque toujours le lobe adjacent qui est atteint le premier et les lésionsMtuberculeuses n'y revêtent pas le même aspect radiologique ni anatomique que dans la localisation lobaire initiale. On voit, en effet, apparaître un semis plus ou moins dense de tâches fines, essaimées en éventail dans la région hilaire où elles présentent leur maximum d'intensité et tendent à devenir confluentes. Elles laissent souvent indemne la partie juxta-scissurale du lobe. Ces formations broncho-pneumoniques nodulaires sont très nettes sur la pièce de lobite supérieure gauche de l’obs. 33. Elles sont toutes nettement centrées par une bronchiole, ce qui indique bien que le mécanisme de leur production relève d’embolies bronchiques essaimées du lobe malade. Nous n'avons pas observé l'apparition de cavité au sein de ces nodules broncho-pneumoniques.

Cliniquement, l'extension au lobe voisin ou au poumon opposé peut être annoncée par une reprise de la courbe thermique, l’accentuation de la toux et de l’ex- ‘pectoration. En général, pas de signes d’auscultation,

au moins au début, ce qui s'explique par le siège profond, juxta-hilaire, des lésions.

Les mêmes caractères se retrouvent dans le mode de propagation du processus tuberculeux au poumon du côté opposé. Dans les cas que nous avons observés, les lésions étaient réparties nettement le long des ombres broncho-vasculaires, à partir du hile.

C'est un fait sur lequel ont insisté Léon Bernard, Rist et Maingot à la section d'Etudes scientifiques de l’OŒuvre de la tuberculose. Ces auteurs montrent que le sommet et la base du poumon secondairement atteint sont normaux. « Les lésions se systématisent au milieu de l’image du champ pulmonaire. Autour du hile se groupent en éventail des tâches plus ou moins foncées, plus ou moins larges, à bords tantôt nets et tantôt estompés. C’est là le type fréquent qui caractérise l'extension du processus tuberculeux sur un champ pulmonaire longtemps indemne. La propagation d’un côté à l’autre se ferait par la voie broncho-lymphatique, de proche en proche, comme un incendie. »

Il n’en est pas cependant toujours ainsi et l’observation 34, avee contrôle anatomique, montre que l'atteinte du côté opposé, survenue au bout de six mois, malgré l'établissement d’un pneumothorax artificiel, a revêtu la forme d’une pneumonie lobaire supérieure gauche massive, rapidement excavée. Il est à noter que l’on avait constaté, antérieurement au traitement, l'existence de lésions scléreuses, inactives, au sommet gauche. Il est possible que la pneumonie du lobe supérieur gauche ait

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été déterminée par la reviviscence de ce foyer ancien, ce qui expliquerait peut-être cette exception à la règle que nous avons énoncée plus haut. .

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Observations

Os. XXVIIT. — F1... Firmin, 31 ans, garçon de café. Le début semble remonter à la fin de janvier 1923. A ce moment, fait une hémoptysie ({rois à quatre gorgées de, sang). Depuis cette époque, il tousse et expectore. Il maigrit mais garde son appétit. En mars, il arrête son travail et va se reposer à la campagne où il fait une nouvelle hémoptysie en juillet. À de la fièvre de-temps à autre. L’expectoration est devenue franchement purulente. ÿ

A fait toute la guerre sans être malade. Légèrement gazé en octobre 1918, Un de ses enfants est mort en février 1923 de broncho-pneumonie sans étiologie infectieuse connue.

A son entrée à Laënnec, le 11 novembre, la température oscille autour de 37°5. Expectoration bacillifère abondante (40 à 50 crachats).

Matité en avant sous la clavicule droite, souffle à timbre cavitaire avec gros râles bulleux, pectoriloquie aphone. Râles ronflants et sibilants dans toute l'étendue du champ pulmonaire. En arrière : matité dans les fosses sus et sous-épineuses jusqu’à la pointe de l’omoplate. Craquements dans la fosse sus-épineuse. Ronchus et sibilances à la partie moyenne du poumon droit et au sommet gauche, |

Radio : Diminution de transparence de la moitié supérieure. du champ pulmonaire droit avec plusieurs images cavitaires, dont l’une de trois centimètres de diamètre apparent contre la paroi thoracique au-dessus de la limite inférieure linéaire, de la zône opaque. Cette bande d’ombre homogène, dessinant le

trajet de la scissure interlobaire, répond dans l’aisselle à la quatrième côte, et, en avant et en-dedans, au bord supérieur de la troisième côte. Au-dessous, semis de tâches et de marbrures essaimées du hile droit et descendant presque jusqu’au diaphragme. :

Côté gauche normal.

Le 20 novembre, les râles ronflants et sibilants ont disparu. Poussée fébrile à 38°5 du 23 novembre au 2 décembre.

Pneumo le 11 décembre. Bon collapsus. Adhérence axillaire. -

Dans le courant de janvier, pendant une semaine, plusieurs crachats sanglants. Hémoptysies supprimées par élévation de la tension intra-pleurale à + 1.

Le 21 janvier, point de côté à droite, petit mouvement fébrile à 38° (le malade était auparavant apyrétique) : traces de liquide dans le sinus droit, pas de lésions symétriques.

Quitte le service le 45 février, apyrétique, expectorant huit à dix fois par jour. Bacilles rares.

Bon état général. Travaille. Pneumo entretenu à l'heure actuelle. |

O8s. XXIX. — Mlle M... Danielle, 16 ans, dactylographe. Le début de la maladie semble remonter au 7 mai 1921, date à laquelle elle fut prise brusquement d’une douleur assez vive sous l’omoplate droite, Se sent fatiguée, fiévreuse et interrompt son travail Huit jours plus tard, toux sèche, quinteuse, quelques ecrachats sanglants. Depuis lors, la toux persiste et elle expectore des crachats visqueux, puis purulents. |

Son médecin l'envoie à Laënnec le 20 juin. Assez bon état général. Tousse et expectore peu. Bacilles.- Température 37°-38°, Pas de dySpnée, douleur légère dans l’aisselle droite.

Matité sous la clavicule droite avec souffle bronchique, pectoriloquie aphone, râles humides. En arrière, matité dans les fosses sus el! sous-épineuses. Souffle tubaire et râles humides dans l’espace intra-scapulo-vértébral. Très haut, dans l’aisselle, souffle à timbre caverneux et gros râles consonnants.

rie

Radio : Opacité de tout le lobe supérieur droit, à limite interlobaire nette, avec deux images cavitaires sous le tiers externe de la elavicule. Semis de tâches essaimées du hile dans le lobe inférieur. Côté gauche normal.

Pneumo le 22 juin 1921. Bon décollement. Liquide en 1922. Actuellement, très bon état général. Pneumo entretenu (août 1924). ,

O8s. XXX. — Mme Gr... 22 ans. Rien dans ses antécédents jusqu'à 1917. A cette époque, se sent fatiguée, maigrit, ne tousse pas. Température normale. Reste huit jours à Tenon (pas d'examen radioscopique, ni d'examen bactériologique) d’où on l'envoie à Brévannes où elle reste deux mois. Amélioration. Reprend ensuite son travail sans aucune fatigue.

Bien portante jusqu'en 1923. Devient enceinte en février et, à partir du mois de mai commence à tousser et à cracher. Elle perd l'appétit, maigrit, et son état s'aggrave. Pas de fièvre. Un examen de crachäts négatif. Le 2 juillet, hémoptysie abondante de sang rouge. Va à la maternité où l’on songe à un avortement provoqué.

Elle entre à Laënnec le 10 juillet. Apyrexie, expectoration peu abondante. Bacilles.

Matité en avant, à droite, descendant à quatre travers de doigt sous la clavicule. Respiration très diminuée. Râles humides, dont quelques-uns à timbre consonnant.

En arrière, matité dans la zone sous-épineuse avec exagération des vibrations, respiration bronchique, râles humides.

Rien dans le reste du poumon, ni du côté gauche.

La radiographie montre une opacité de la partie supérieure du champ pulmonaire droit, de teinture égale à celle des côtes, limitée en bas par une ligne nette, rectiligne, s'étendant du hile au bord supérieur de la troisième côte dans l’aisselle, Attraction légère du cœur vers la droite. Le reste du poumon droit et le côté gauche sont radiographiquement normaux (fig. 3).

Pneumo le 28 juillet. L’expectoration augmente pendant une

quinzaine de jours. Très bon collapsus pulmonaire, surtout au niveau du lobe supérieur, à l’intérieur duquel on distingue nettement deux images cavitaires.

Le 21 août, expulsion de deux garçons avant terme. Violente hémorragie qui met ses jours en danger.

Le 23 septembre : poussée évolutive, température à grandes oscillations atteignant 39° pendant huit jours. L’expectoration augmente, Bacilles. |

La radiographie montre l'existence de tâches discrètes entre la clavicule et le hile gauche. Les insufflations sont espacées. En novembre, grosse amélioration, Température 37°-37°5. N'expectore plus. Les insufflations sont reprises régulièrement. Part pour Angicourt le 18 décembre. |

O8s. XXXI. — M. Ch... Georges, 40 ans, imprimeur, Rien dans ses antécédents personnels. Un de ses frères est mort de tuberculose pulmonaire en 1919.

Bien portant jusqu'en décembre 1922. A ce moment, épisode aigu avec frissons, fièvre à 39°, céphalée. Point de côté à droite, en avant, sous la clavicule, avec dyspnée vive. Tousse peu, n'expectore pas. Ne voit pas de médecin. La fièvre dure trois semaines. Le malade continue à travailler par la suile.

Mais depuis, il se sent fatigué et maigrit. En juin, il commence à tousser et à cracher. Maigrit de 4 kilos.

Entre dans le service du Docteur Rist le 31 juillet. Température, 37°4. T. A. : 44 1/2-10 1/2. Expectoration peu abondante. Bacilles.

Matité sous la clavicule droite avec silence respiratoire et râles humides à grosses bulles. En arrière, matité dans la fosse sus-épineuse, souffle bronchique, gros râles humides très abondants.

Radio : Opacité très marquée, non homogène de la partie supérieure de l’hémithorax droit avec limitation interlobaire nette. Image cavitaire contre la paroi thoracique au-dessus de la scissure.

Pneumo{horaz. L'expectoration augmente pendant les premiers jours, puis diminue. Pas de fièvre. Engraisse de 5 kilos. Pneumo partiel : tout le lobe supérieur est adhérent, les lobes sains seuls se laissent comprimer. Entretenu. Poussée liquidienne en mai 1924.

En juillet, bilatéralisation : des tâches et des marbrures apparaissent dans la partie inférieure du moignon pulmonaire et dans tout le poumon gauche, irradiant à partir du hile.

7 A'is.

Fire

Os. XXXII. —— Pr... André, 43 ans. Adénite cervicale il y a un an. Malade depuis mai 1923, époque à laquelle il aurait eu une bronchite. Depuis, continue à tousser et expectorer le matin. Anorexie, sueurs nocturnes, température vespérale à 38°-38°5. |

Entre à la Charité le 3 novembre 1923. Malade pâle, amaigri, Température 37°8. Crachat nummulaires, bacilles.

Submatité au sommet gauche en avant avec exagération des vibrations et crépitations fines. En arrière, douleur à la pression dans la fosse sus-épineuse. Matité avec craquements et râles humides à ce niveau. Frottements dans l’aisselle.

Radio : Opacité assez homogène de la moitié sipérieure du champ pulmonaire gauche de teinte intermédiaire entre l'ombre des côtes et celle du cœur. Aspect en mie de pain sous la clavicule. Cœur volumineux, légèrement dévié vers la gauche. Base très transparente et sinus dégagé.

Rien à droite, à part quelques arborisation= foncées vers la partie inférieure du hile.

Pneumothorax 'e 5 décembre. Collapsus surtout marqué au niveau du lobe supérieur; quelques brides adhérentielles lâches dans l’aisselle.

Epanchement pleural en décembre avec fièvre pendant quinze jours.

Part le 21 janvier en Alsace, apyrétique. Ne tousse et ne crache plus.

Abandon du pneumothorax au sanatorium vers le milieu d'avril. Revu le 24 mai 1924. Aggravation de l’état général. Signes d'infiltration bilatérale surtout marqués sous la clavicule gauche, La

Radio : plus de trace de pneumothorax. Les deux champs pulmonaires sont recouverts de marbrures sur toute leur étendue. Dans la région sous-claviculaire gauche, aspect en nid d'abeille.

Décès deux mois plus tard.

Os. XXXUIE. — Mme Di... M.., 27 ans, domestique, venue du Brésil à Paris à l’âge de 12 ans; n'a jamais 6t6 malade jusqu'en avril 1622, date à laquelle elle a une bronchile avee toux fréquente; expectoration abondante renfermant quelques filets de sang. Au début d’une nouvelle grossesse, en décembre (a deux enfants bien-portants), elle se sent fatiguée, maigrit et a un peu de fièvre le soir. Au mois d'avril 4923, à la suite d’un refroidissement, elle a des frissons, des sueurs avec fièvre à 39°; expectoration très. abondante, bacillifère.

# Fie. 14 (Obs. XXXIIT)

Poumon gauche

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ARMIOUR

Entre dans Je service du professeur Sergent le 31 mai. Examen physique : matité avec résistance au doigt au sommet gauche en arrière. Diminution du murmure vésiculaire aux deux sommets. Respiration bronchique et râles crépitants dans la fosse sus-épineuse gauche. Souîfle amphorique et gargouillement à la partie interne de la fosse sus-épineuse, vers le hile.

En avant, percussion douloureuse. Submatité sous la clavicule gauche, souffle amphorique, gargouillement.

Radio : Opacité non homogène du lobe supérieur gauche, avec plusieurs aspects cavitaires.

Pneumo entrepris. Accouchement avant terme le 15 juin. Décès le 7 août.

Autopsie : à droite. congestion d’aspect banal. Poumon gauche : bloc de pneumonie caséeuse du lobe supérieur, avec gros- «es excavations. Dans le lobe inférieur, noyaux de bronchopneumonie disséminés. Intégrité de la plèvre interlobaire.

Os. XXXIV. — H... Edouard, 36 ans. Blessé de guerre, smputé de la jambe gauche, entre dans le service de la clinique à la Charité le 22 octobre 1922. Sa femme est morte en décembre 1921 de phtisie galopante; il a deux enfants en bonne santé. A

Vers la fin d'octobre, il se sent fatigué, maigrit et, le 9 septembre, il doit interrompre son travail: commence à tousser et à expectorer.

A son entrée, température : 37°5-38°5. T. A°°:13-6 172.

Poumon droit : en avant, submatité sous la clavicule, exagération des vibrations, craquements fins à l'inspiration.

En arrière, dans les fosses épineuses, matité, exagération des “ibrations, quelques râles fins, petits frottements.

Poumon gauche : rien d'anormal.

Radio : Le tiers supérieur de l’hémithorax droit est opaque, non homogène, avec aspeet en mie de pain. Intégrité apparente du reste du champ pulmonaire droit, À gauche, vu de face,

l'hémithorax paraît transparent, le sommet un peu nuageux; vu de dos, sommet opaque et sans illumination.

30 octobre : abondante hémoptysie : plus d’un demi-litre. Crachats hémoptoïques, puis expectoration muco-purulente les jours suivants. Bacilles. ,

Pneumo institué le 10 novembre. Décollement total, mais le collapsus est insuffisant : dans le tiers supérieur du poumon on distingue toujours le gros foyer opaque, arrondi dans son ensemble.

Sort le 19 décembre, apyrétique. Pneumo entretenu.

Le 1% mars 1923, prend iroid et ressent une douleur violente dans le côté gauche. Toux, expectoration visqueuse. Température, 38°5-39°5. |

Revient à l'hôpital le 7 mars pour son pneumo après une absence de cinqsemaines, Dyspnée, toux, expectoration mucopurulente. Bacilles. | |

En arrière : pas de différence de sonorité entre les deux fosses sus-épineuses. Gargouillement dans la fosse sus-épineuse gauche, moins marqué à droite. A la partie moyenne des deux poumons sous-crépitants, A gauche, souîfle tubaire dans l’aisselle. | k

En avant : matité sous la elavicule gauche. Respiration soufflante. Râles humides des deux côtés, surtout à gauche.

Radio (voir fig. 15, 16). ;

La température oscille entre 38°5 et 40°. L'état général s'aggrave rapidement et le malade meurt le 27 mars.

Autopsie : poumon droit (fig. 17) : lobe supérieur, deux zônes : l’une, adjacente à la scissure, d’hépatisation grise avec quelques points caséeux. Le sommet est creusé de petites cavités anfractueuses, circonscrites par un tissu scléreux, rétracté, anthracosique : poumon frisé. Quelques calcifications. Lobe moyen : éruption de granulations alvéolaires dans une zone splénisée. Lobe inférieur : splénisation sans granulations visibles. Ganglions du hile, noirs, anthracosiques.

Poumon g'i"e ‘217, 18) : bloc de pneumonie caséeuse occupant tor! | à upérieur avec exeavation.

Dans :à partie moyenne du poumon, broncho-pneumonie en -corymbe. | É

Symphyse des interlobes drsii et gauche.