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F16. 15, — Octobre 1922

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FIG, 18. — Poumon gnuche

Observation XXXIV

Diagnostic

La présence constante des batcilles dans l’expectoration, ainsi qüe le montrent nos observations, ‘permet d'être bref sur le diagnostic de ces tuberculoses pnéumoniques lobaires. Il est évident au stade d’excavation. La confusion n'est possible qu'au début, dans les cas aigus, avec les affections pulmonaires banales, si l’on néglige l'examen bactériologique ; et, d'autre part, chez les malades dont les lésions ont une tendance évolutive marquée vers la sclérose lobaire massive avec expectoration peu abondante. Plusieurs examens répétés, l’homogénéisation et même l’inoculation au cobaye, pourront. être nécessaires pour mettre en évidence la présence du bacille de Koch.

Alors que, dans le premier cas, il faudra songer à la nature tuberculeuse de l’épisode pneumonique, dans le second cas, on sera plutôt amené à rechercher les autres facteurs étiologiques d’une sclérose pulmonaire qui ne fait pas sa preuve tuberculeuse.

1° La pneumonie lobaire tuberculeuse peut être confondue avec la pneumonie aiguë à pneumocoques (Obs. I) : mêmes signes physiques, bien qu'il soit classique de dire que le souffle est plus rude dans la pneu-

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gmonie franche, plus estompé dans la tuberculose pneumonique. Nous avons vu combien ses caractères et son intensité étaient variables et il est difficile, sinon impossible, d’asseoir un diagnostic sur les différences d’aus-

cultation; même aspect radiologique, car si, chez l’en-

fant, la pneumonie à pneumocoques donne un triangle juxta-scissural à base axillaire, laissant intact le sommet; chez l'adulte, fréquement le lobe entier est envahi. Et, d'autre part, le triangle d’hépatisation sus-scissural peut s’observer dans la tuberoulose (Obs. II, X, fig. 9),

avant que le processus pneumonique ne soit devenu

franchement lobaire. Dans le cas de tuberculose, l’om-

bre est souvent moins homogène et sa surface est parsemée de petites tâches plus sombres, irrégulièrement disaribuées. |

L'évolution clinique est différente. Il existe souvent une période prémonitoire dont la richesse séméiologique et la durée sont très variables, que l’on ne rencontre pas dans les cas de pneumonie franche. Tuberculeux latents, ces malades ont souffert jusque là de troubles généraux : malaise, asthénie, anorexie, ete... avant l'apparition du syndrome pneumonique. À la période d'état, ils ne paraissent pas aussi touchés que les pneumoniques vrais. Leur visage est pâle et non vultueux, la respiration est

accélérée, mais n'’atteint pas le degré de dyspnée de la

pneumonie franche. L& température n'offre pas un tracé

en plateau aussi régulier. Les crachats sont parfois hémoptoïques. | La durée de la période aiguë fébrile n’est pas toujours

un élément de diagnostic. Si la pneumonie cyclique

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aboutit à l’apyrexie vers le neuvième jour, il n'est pas rare-de rencontrer des pneumonies prolongées, (raînantes, dans lesquelles la défervescence se fait en lysis, parfois avec de grandes oscillations, simulant la courbe thermique de la pneumonie-tuberculeuse. La différence réside dans la persistance plus longue chez le tuberculeux d'un état subfébrile avec de petites recrudescences thermiques et dans l’absence de régression des signes physiques.

Une broncho-pneumonie pseudo-lobaire, une congestion pleuro-pulmonaire banale, une ,spléno-pneumonie pourront, de même, prêter à confusion.

Dans tous les cas, une règle s'impose : l’examen bactériologique des crachats. Il devrait être fait systématiquement, depuis que l’on a mis en évidence la fréquence des processus pneumoniques au cours de la tuberculose, et montré que, dès le début, on pouvait déceler la présence des bacilles dans les expectorations. On éviterait ainsi, bien souvent, d’étiqueter : congestion pleuro-pulmonaire la première manifestation ciinique d’une tuberculose évolutive.

Cette erreur de diagnostic portant sur la manifestation aiguë du début de Ja tuberculose a fait souvent perdre au malade le bénéfice d’un traitement qui, à son heure, eût pu être pleinement efficace.

Il y a un diagnostic de localisation des lésions, qui présente quelque intérêt : certaines cortico-pleurites bacillaire de la région scissurale, à manifestations pulmo-

naires prédominantes, peuvent être confondues avec les

condensations lobaires tuberculeuses, lorsque l’hépatisation est surtout marquée au voisinage de la scissure.

Mais on sait que dans les cortico-pleurites l'association de bruits pleuraux et parenchymateux, de frottements et de râles avec prédominance des bruits superficiels, est presque la règle, alors que dans la tuberculose lobaire les frottements sont rares et très inconstants.

À l’examen radioscopique, le foyer de péri-scissurite obéit aux lois de l’interlobe, mais l’ombre a des bords flous, irréguliers, s'étendant des deux côtés de la scissure et sépare deux zones supérieure et inférieure de transparénce normale. À droite, comme nous l'avons vu, la tuberculose du lobe moyen peut être prise à un examen superficiel, pour une péri--scissurite.

2° À une période plus avancée" de l'évolution, quel qu’ait été le mode de début, le diagnostic ne présente aucune difficulté. Il s’agit d’un malade subfébrile, ou même apyrétique, qui présente des signes de condensation pulmonaire, excavée le plus souvent, et dont l'ex- pectoration d’abondance variable renferme constamment des bacilles. L'examen radiologique démontre la topographie lobaire des lésions.

Seuls, les cas de sclérose lobaire tuberculeuse doivent être discutés. Ces malades apyrétiques ayant conservé un bon état général, expectorent peu ou pas; souvent on ne trouvè pas de bacilles dans leur expectoration. Lorsqu'on ne possède pas la notion d’une manifestation pulmonaire antérieure ayant fait sa preuve tuberculeuse, le diagnostic peut être très difficile. La syphilis est, avec la tuberculose, le facteur le plus important de sclérose pulmo-

naire lobaire. Le schéma clinique et radiologique est identique : condensation du parenchyme, zône de matité ou de submatité, silence respiratoire ou respiration soufflante avec bronchophonie, ombre dense et homogène à l'examen radioscopique. Dans les deux cas, ces symptômes peuvent être modifiés par l'existence de bronchectasie concomitante ou par une poussée de bronchite sura- . joutée. |

Certains symptômes permettent de suspecter l’origine syphilitique -de la sclérose : l'absence d’antécédents pulmonaires aigus, l'existence d'’antécédents syphilitiques du malade, une réaction de Wasserman positive, la présence d'accidents syphilitiques concomitants (ulcération gommeuse, aortite, tabes)-ou de stigmates d’origine hérédo-syphilitique.:

Une notion importante vient rendre plus délicat le diagnostic : l'association possible des deux facteurs, tuberculose et syphilis, dont Sergent a bien montré l’influence réciproque. Il a fait voir que la tuberculose qui se développe sur un terrain syphilitique présente une tendance toute spéciale aux formes fibreuses, lentes, apyrétiques. Peut-être s’agirait-il plus souvent dans ces cas de forme de tuberculose fibreuse diffuse que de sclérose tuberculeuse lobaire.

Avant d'éliminer la nature tuberculeuse d’une sclérose lobaire. il faudra étudier longuement le passé du maiade et examiner avec soin, à multiples reprises, ses expectorations. On devra effectuer la recherche des bacilles de préférence au cours d’un épisode fébrile ayant

déterminé une recrudescence de l’expectoration, ou après

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administration d'iodure de potassium, prolongé pendant trois jours (un gramme cinquante pro die). Examen direct, enrichissement ou homogénéisation, tous les procédés seront mis en œuvre, et l’on ne négligera pas l’inoculation au cobaye qui donnera parfois un résultat décisif.