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toscopie, après avoir évacué la vessie et injecté 150 cmc. d'eau boriquée. Mais malgré des essais répétés, on n'arrive pas à constater de quel uretère le sang provient, le liquide devenant trouble, avant qu'on ait pu éclairer les orifices des uretères. C’est pourquoi, sous la même narcose, je fis une incision exploratrice dans la région lombaire droite (incision oblique de 12 cm.). Le rein fut libéré et attiré hors de la plaie. Le bassinet et la totalité du ‘rein sont palpés minutieusement, nulle part on ne sent de concrétion. Le rein paraît quelque peu hypertrophié, mais son aspect est normal ; cependant il existe à sa partie inférieure un kyste de la grosseur d’une noix, rempli d'un liquide séreux clair. Le kyste est incisé en 5 points différents. Malgré plusieurs ponctionsexploratrices avec l’appareil de Dieulafoy, aucune pierre n’est perçue. Le rein droit est alors remis à sa place et l’incision lombaire suturée par deux étages de catgut sans drainage. La plaie est recouverte de gaze stérilisée, puis le malade est retourné sur le côté droit.
Une incision de 12 em.est faite obliquement à gauche jusque dans la capsule adipeuse du rein. La main, introduite, constate que la partie inférieure du rein présente une forme et un volume normaux, tandis que la partie supérieure est le siège d’une volumineuse tumeur cachée sous le diaphragme. On réussit à libérer le rein de sa capsule et à l’amener en totalité hors des lèvres de la plaie; on voit maintenant que toute la moitié supérieure du rein est transformée en une masse néoplasique bosselée, dont la substance jaune transparaît à travers la capsule propre intacte. Le pédicule est saisi avec deux pinces de Péan, le rein est enlevé, puis l’uretère est isolé et réséqué sur une longueur de 6 cm. Quand on procède à la ligature des vaisseaux, une des veines échappe à la pression des pinces, d’où une forte hémorragie, dont on ne vient à bout que
* par un tamponnement de deux minutes. Pour éviter une nouvelle hémorragie, les pinces sont laissées à demeure, on fait un tamponnement avec de la gaze stérile. La plaie est partiellement fermée avec deux étages de sutures.
Le malade est quelque peu déprimé par l'opération qui a duré 5 quarts d'heure, le pouls est cependant bien frappé. Sur une coupe du rein, on voit que le 133 supérieur est transformé en une masse néoplasique jaunâtre, ramollie, d'aspect sarcomateux, laquelle au microscope (examen obligeamment fait par M. le prosecteur Brock offre la structure d’un sarcome à cellules fusiformes.
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Suites opératoires. — Diurèse, le premier jour : 975 eme. seulement, le & jour 3000 eme., pour retomber progressivement à 1200.
30 juin. — Urée 13 gr. en 24 heures; le 2 Juillet, 17 gr. d'urée. Ce mème jour survint une rétention d'urine, qui nécessita le sondage pendant quelque temps ; il s’en suivit une légère cystite, qui guérit par l'injection d’une solution antiseptique.
Le malade se leva le 26 juillet et fut renvoyé dans un très bon état le 3 août.
La plaie consécutive au tamponnement par la gaze ne tarda pas à se cicatriser. Depuis, le malade est aussi bien qu'il n’a pas été depuis longtemps, et 3 mois après l'opération il reprenait ses occupations de carrossier.
Il s'est présenté à moi le 15 septembre de cette année : aucune trace de récidive, aspect remarquablement amélioré, poids augmenté.
OBsERvATION VIIL — Sarcome du rein droit.
(Archiv von Langenbeck, 1896. — George Lorueissew, assistant de la clinique chirurgicale d’Innsbruck.)
J. F..., 18 ans, étudiant, entré le 7 décembre 1891.
Antécédents. — Enfance rachitique.
En novembre 1890, après quelques semaines de malaise, il se sentit très affaibli et fut dans l'impossibilité d’uriner, le 19 novembre,de 10 heures du matin à 5 heures du soir. I] fut pris d'un besoin impérieux d’uriner et rendit une grande quantité d'urine sanguinolente, dans laquelle se trouvaient des caillots.
Ensuite, il éprouva une sensation de brûlure dans l’urètre, puis survint un frisson, qui dura une demi-heure. Douleurs et hématurie disparurent bientôt. :
En mars 1891, de nouveau le sang apparaît dans l'urine.
En mai, le patient remarqua sous le rebord costal droit une tumeur dure, grosse comme un œuf d’oie, qui était douloureuse à la pression et pendant la marche, Il resta, à cetteépoque, 5 semaines au lit.
La tumeur grossit, et, à la fin de septembre, elle atteignait la ligne médiane. Le patient perdait ses forces, mais conservait l'appétit.
Examen. — Malade pâle, maigre, malingre. Pouls et température
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normaux. On constate, sous le rebord des côtes droites, une tumeur rénitente, qui se termine en bas par un bord convexe; en dedans déborde la ligne médiane au-dessous de l’ombilic, et offre la forme du rein. Légèrement mobile, non influencée par les mouvements respiratoires, de surface lisse.
Teneur du sang en hémoglobine : 45 °,.
Nombre des globules rouges : deux millions six cent mille.
Dans l’urine, on trouve une petite quantité d’albumine. Les sédiments sont rares, ils renferment des leucocytes, des cristaux d’oxalate de chaux et des bactéries.
Opération. — 15 déc. — Laparotomie. Incision commençant à 3 doigts au-dessous de l’ombilic et conduite en dehors parallèlement au rebord costal. Le côlon transverse est fixé au-dessous de la tumeur. Par la ponction, il s'échappe quelques débris, qui sont reconnus comme des masses sarcomateuses. La libération de la tumeur est faite par en bas. L’uretère, enclavé dans la tumeur, est oblitéré par les masses néoplasiques.
De fortes hémorragies se produisent. Le patient devient très faible, on termine rapidement l'opération. On est obligé de laisser en haut un reste de tumeur. Tamponnement à la Mikulicz. Deux pinces doivent être laissées à demeure, on les enlève le 17.
La quantité d'urine est bientôt normale.
19 décembre. — Le patient devient plus faible. Survient une pneumonie et finalement un érysipèle.
29 décembre. — Mort.
Autopsie. — A l’autopsie : bronchite, pneumonie (influenza).
Péritoine sans réaction.
L’uretère a les dimensions du petit doigt. Sa surface externe est lisse. Il est rempli par un tissu gris rosé. La veine rénale est aplatie. Le rein gauche est à peine hypertrophié. La substance corticale paraît pâle.
L’uretère était oblitéré par des masses néoplasiques, d'où l’absence d'hématurie.
Examen microscopique. — 1] confirme le sarcome ; les cellules étaient eu voie de dégénérescence ; lesnoyaux avaient disparu dans quelques-unes,
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OBseRvATION IX. — Sarcome du rein droit à petites cellules
(LOTHEISSEN) .
Femme de 46 ans, Lazare E..., entrée le 19 février 1888.
En novembre 1884, elle fut soignée pour une hématurie, qui dura 8 mois, à la policlinique de Vienne.
Depuis 8 mois, est apparue une tumeur à droite dans le basventre. La ponction exploratrice ne donne issue à aucun liquide.
La patiente est fortement amaigrie. Dans l'urine, on trouve des traces d’albumine. La tumeur s'étend presque jusqu’à la ligne médiane, et en bas jusqu'à la crète iliaque.
24 février. —- Néphrectomie lombaire. L’uretère a la grosseur du pouce, il est allongé et rempli de tissu muqueux. On le lie profondément dans le bassin.
25 février. — Mort par collapsus.
Examen microscopique : Sarcome à petites cellules.
OBSERVATION X. — Sarcome du rein droit. — Extirpation. — Guérison.
(Dr Pawzix. Annalen von Langenbeck.)
Ch. F..., 28 ans, entrée le 4 mars 1893.
Antécédents. — Le père de la patiente mourut de sénilité.
La mère vit encore et jouit d’une parfaite santé. Des 4 frères et sœurs de la patiente, un frère mourut de variole noire, les autres sont bien portants.
À 19 et 21 ans, la malade souffrit d’un abcès du cou avec douleurs empêchant la déglutition et la phonation. Cet abcès creva, au bout de 14 jours dans la cavité buccale.
Les règles survinrent vers 15 ans, elles furent et restèrent régulières, d’une durée moyenne de 3 à 4 jours. Il y a un an et demi, la malade accoucha facilement d’un enfant bien portant ; 6 mois après la délivrance, les règles reparurent.
Avant Noël de l’année passée, la malade se sentit dans le côté droit du ventre, au dessus du ligament de Poupart, dans la profondeur, une tumeur grosse comme le poing. Laquelle, de temps à autres, était douloureuse, surtout à l’époque de la menstruation. Alors la patiente éprouvait des élancements et des brûlures dans la tumeur.
Comme, malgré un traitement médical, la maladie ne s’'améliorait pas, et que la tumeur augmenlait de volume, la femme fut envoyée à Pragues.
Etat actuel. — Aspect sain. Nutrition bonne. Dans la moitié droite du ventre, on sent, à la hauteur de l’ombilic, une tumeur bien circonscerite, solide à la palpation, ovale. Son plus grand diamètre répond à l’axe du corps et mesure 14 em.; le diamètre transverse à 12 centimètres.
La moitié interne repousse assez fortement la paroi abdominale en avant. tandis qu'en dehors on remarque un léger sillon, produit probablement par le bord externe du muscle droit de l'abdomen, lequel à été refoulé en dehors par la distension de l'abdomen. La partie interne et saillante de la tumeur se trouve justement dans cette partie distendue. La tumeur se laisse partiellement repousser sous les côtes, de mème que vers le petit bassin, également assez bien dans la moitié gauche du ventre. Mais dès qu'on interrompt la pression, elle revient à sa place primitive. En arrière elle fait bomber assez fortement la région lombaire, ordinairement déprimée.
En repoussant en dedans la tumeur, on fait tendre une corde allant de la tumeur à l'os iliaque. Si, d'autre part, on repousse la tumeur en bas, le doigt dans le vagin sent son pôle inférieur et une petite partie de sa surface postérieure.
Sur toute l'étendue de la tumeur, on trouve de la matité. Sur sa face antérieure, ni la palpation, ni la percussion ne décèlent d’intestin.
Par l’insufflation intestinale, le côlon ascendant se manifeste à la surface interne de la tumeur, en même temps que la tumeur est repoussée dans la région lombaire par l'intestin distendu.
Il s'agissait donc vraisemblablement d'une tumeur du rein. Pour obtenir une confirmation encore plus grande de cette hypothèse, je cherchai à sentir dans cette tumeur une portion du rein encore indemne, et j'y arrivai au niveau de la partie supérieure de la tumeur, grâce à la palpation bimanuelle.
On fit le cathétérisme des 2 uretères en même temps : la comparaison des urines obtenues des 2 reins, dans le même espace de temps, montra une différence insignifiante aux dépens du rein droit : les cathéters sont restés 20 minutes en place, le droit a donné 23 eme. d'urine, le gauche 24 eme. L'examen des 2 urines
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ne montra rien d'anormal. Done, malgré le néoplasme, la plus grande partie du parenchyme rénal sécrétant était conservée.
Quant à la nature du néoplasme, je ne me permis pas de tirer des conclusions fermes. Cependant, d'après la dureté de la tumeur et le bon aspect de la malade, je penchai plutôt vers un fibrome.
Opéralion, 6 mai 1843. — Laparotomie transpéritonéale. Incision à gauche de la ligne médiane, étendue de 5 em. au-dessus à 5 em au-dessous de l’ombilic.
Aprés l'incision du péritoine, on trouve le gros intestin à la partie interne de la tumeur. La face antérieure de celle-ci est tapissée par la séreuse.
Le rein manque à sa place normale, mais on le trouve à la partie supérieure de la tumeur.
Le revêtement péritonéal est incisé sur le grand axe de la tumeur; on perçoit maintenant une consistance élastique. La ponction donne issue à un liquide sanglant foncé.
La décortication de la tumeur est difficile dans la région du hile.
La tumeur est alors fendue, et l’on trouve à son intérieur une masse médullaire jaunâtre, en même temps que du sang liquide et coagulé. Tout ce tissu est enlevé, de façon qu’il ne reste plus que la coque.
Considérant le caractère manifestement malin du néoplasme, je rejette la résection partielle et enlève le rein avec la tumeur. D'’au tant plus que j'avais constaté l'intégrité fonctionnelle complète du rein gauche. .
S'uiles opératoires. — La malade sort guérie le 12 juin, après différentes péripéties.
Description de la pièce conservée dans l'alcool. — La tumeur, y compris la portion conservée du rein, mesure 14 cm. de diamètre longitudinal, dont 6 cm. pour le rein et 9 cm. pour la tumeur, sa largeur, à la hauteur de l’uretère, est de 6 cm., son épaisseur de 4 cm., le diamètre transverse de la tumeur est de 9 cm.
La moitié supérieure du rein a un aspect normal et lisse, de même que la portion au-dessous du hile, jusqu’à 2 em. ou 2 cm. 1/2. Mais la partie répondant au quart inférieur du rein est notablement grossie et occupée par une tumeur kystique,bosselée, qui,sur la pièce, mesure environ 2 poings.
Le bassinet est séparé du néoplasme par une zone assez large de tissu rénal macroscopiquement normal.
Sur une coupe transversale de la portion du rein conservée, la zone corticale est réduite à 2 millimètres, la portion médullaire est hypertrophiée.
La tumeur elle-même est manifestement séparée du tissu rénal par une capsule conjonctive de 4 millimètres d'épaisseur. Sur une coupe frontale en dedans et en dehors, on voit le tissu du rein s’amincir jusqu’à la capsule. Tandis que,sur cette coupe frontale, on voit le tissu rénal s’avancer de 4 em. à 1 cm. 1/2 à la surface antérieure de la tumeur, en arrière il s’avance jusqu’à 7 ou 8 cm.
À la surface interne de-la capsule, on reconnaît des vestiges du néoplasme, en grande partie enlevé pendant l'opération.
Le néoplasme s'était donc développé dans le quart inférieur du rein, et celui-ci englobait le tissu néoplasique peu en avant, beaucoup en arrière. La tumeur ne faisait pas saillie dans le bassinet.
Examen microscopique. —Sarcome à cellules fusiformes, petites cellules; hémorragies faciles à expliquer par l'absence de parois propres des vaisseaux, lesquels étaient simplement revêtus d’endothélium.
La malade quitte la clinique en décembre 1893, dans un état de santé excellent.
OBSERVATION XI. — Sarcome du rein droit.
(Perraes.— Deutl. Zeilschr. f. Chir., 1896, t. XLII, p. 201).
Environ un an avant son entrée, D' Théodore M... de R..., âgé de 50 ans, avait remarqué pour la première fois une grande quantité de sang dans son urine.
L’hémorragie s'était répétée toutes les 4 à 6 semaines, une fois avec complication de coliques très douloureuses, dans le côté droit,
Cest seulement 5 semaines avant son entrée que le patient constata lui-même une tumeur sous le foie. Cette tumeur fut reconnue comme appartenant au rein droit, et, le 17 février 1891, sous la narcose chloroformique, enlevée par laparotomie (incision oblique). Elle était encore assez mobile.
Au cours de l'opération, en attirant la tumeur hors de la cavité abdominale, la capsule éclata et le contenu, masse demi-molle, blanchâtre, se répandit sur la plaie.
Suiles opératoires. — Sauf une suppuration d'un point de suture, elles furent simples.
