QUES

Il est difficile de se rendre compte, si elleest modifiée par le mouvement respiratoire.

Le décubitus sur le flanc gauche ne change pas sensiblement sa position.

L'extrémité des doigts creuse sous les fausses côtes une sorte de sillon, sans que l’on puisse dire exactement si l’on sent l'extrémité supérieure de la tumeur.

A la percussion : sur le flanc droit, la matité va de 3 travers de doigt sous le mamelon droit à 1 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

En dehors de la ligne médiane, la sonorité commence sous le rebord costal. Cette sonorité se retrouve sur la face antérieure de la tumeur, mais moins franchement que sur la ligne médiane.

Quaud on palpe profondément, en déprimant la peau et en faisant des glissements, on ne sent pas rouler d’anses intestinales.

Examen chimique. — Réaction alcaline; glucose, pas; urée, 11.52; albumine, pas.

Ô mars. — Examen endoscopique par M. Janer. Urètre normal.

Vessie irritable : on introduit facilement 150 eme.

Endoscopie facile. La vessie paraît hyperémiée, avec des vaisseaux nombreux et dilatés.

Néanmoins la paroi de la vessie est blanche.

Au trigone on constate de l’ædème de la paroi, surtout à gauche. Cette partie est en outre fortement ecchymotique.

Examen des orifices uretéraux : les jets uretéraux sont clairs; le gauche se produit toutes les 17 secondes, le droit toutes les 5 ou 7 secondes, mais faible et difficile à voir.

g mars. — Examen par M. le professeur Guyon. La tumeur semble plus fluctuante.

On n’a pas trouvé d'éléments biliaires dans les urines.

11 mars. — Examen par M. le Professeur Guyon.

Opération, — Incision recto-curviligne à la région lombaire droite, jusqu'à la capsule adipeuse du rein. Il se produit une hémorragie difficile à arrêter.

Deux ponctions de la tumeur donnent chacune issue à une assez grande quantité de liquide.

A la première : issue d’abord d’un liquide jaunâtre, d'aspect bilieux, puis d’un liquide franchement sanguinolent.

A la deuxième: issue d’un liquide sanglant.

Bourrage de la cavité à la gaze phéniquée, drainage. Au moment du pansement, il se fait une issue de sang par les drains, qui nécessite une injection d’eau chaude.

Le malade était dans un état syncopal, avec le pouls très faible (injection d’éther, caféine, sérum).

13 mars. — Changement du premier pansement par M. le Professeur GUYON.

On constate la disparition de la grosse masse, à gauche de la ligne médiane. Les parties dures sont remontées en haut et en dehors sous le foie.

Le pansement largement traversé est humideet d'odeur urineuse.

16 mars. — Changement du deuxième pansement par M. le Professeur GUYoN.

On enlève la gaze de bourrage, on enlève et remet les 2 drains, après nettoyage.

À la suite de l’introduction' des drains et d’une courte exploration digitale, il se produit une légère hémorragie, arrêtée rapidement par un lavage à l'eau chaude.

Examen par M. CHaBrié du liquide retiré par ponction pendant l'opération : pas de quantité appréciable de bile.

.19 Mars. — 3° pansement.

20 mars. — Le malade ayant un peu de fièvre, on fait un pansement et un lavage tous les jours.

OEdème du membre inférieur droit, phlébite.

9, 10, 11 avril. — Rétention d'urine. Le malade est sondé, matin et soir.

16 avril. — Frissons. Sang dans le pansement.

17 avril. — Frissons.

23 avril. — Décès.

Autopsie, le 14 avril 1896. — Le rein est presque tout entier transformé en une masse néoplasique, et son extrémité inférieure seule présente encore son aspect macroscopique normal. Le bassinet et l’uretère traversent la tumeur, sans qu'ils semblent nullement être envahis par elle. La tumeur est composée de grosses masses molles, bourgeonnantes, au milieu desquelles se sont creusées des cavités plus ou moins vastes, nombreuses, pleines de sang.

En un point, il y a adhérence avec la veine cave inférieure, dont la paroi épaissie fait à ce niveau saillie dans la cavité

Le rein du côté opposé est sain.

Opservarion XIII, — Myxo-carcome du rein gauche. Présentation de la moitié du rein et d'une tumeur, qui s’est développée sur ce rein.

(Bazy. — Société de chirurgie, 9 février 1898.)

R... Paul, pépiniériste, 56 ans, entre à l'hôpital pour une tumeur abdominale. 11 y a déjà plusieurs années, qu'il souffre de douleurs vagues dans la région lombaire gauche. Mais c'est surtout depuis un mois qu'il ressent de vives douleurs dans le flanc gauche.

Il y a 15 jours, il s’est aperçu que cette région devenait proéminente. Un médecin a fait le diagnostic de hernie, puis un autre celui de tumeur abdominale.

Actuellement, on constate une voussure de la région ombilicale gauche; à la palpation, on sent dans le flanc gauche une tumeur volumineuse, dont les limites sont les suivantes : en bas, elle descend à 4 travers de doigt environ au-dessous de l’ombilic ; en haut, elle disparaît sous le rebord costal; à droite, elle ne dépasse guère la ligne médiane ; en arrière elle disparaît dans l’espace costo-iliaque. Elle est assez uniformément consistante, à surface lisse, mais légèrement bosselée. A la percussion, elle est franchement mate et entourée sur tout son pourtour d’une zone de sonorité aussi bien en haut et dans la région épigastrique, que dans l’hypocondre droit, et en bas et en arrière. Elle n’a ni la forme de la rate, ni la consistance d'un kyste; elle n’est pas mobile avec la respiration. La palpation bimanuelle (une main placée en avant, l’autre en arrière, dans l’espace costo-iliaque et l'angle costo-musculaire) ne donne aucun renseignement.

Quand on fait contracter le muscle grand droit de l'abdomen, la tumeur disparaît et le flanc devient plus saillant.

Le toucher rectal ne donne aucun signe.

Etat général. — Pas de fièvre. Le malade a un peu maigri, pas de troubles digestifs, ni diarrhée, ni constipation; pas de troubles urinaires, pas d’hématurie, pas d'urines troubles, ni de débâcle urinaire. Rien du côté du cœur, ni des poumons. La tumeur est enlevée le 17 janvier 1898.

Opération. — Laparotomie. Incision le long du bord externe du muscle droit gauche, sur une hauteur de 15 cm. environ, allant

du bord costal et descendant à 7 ou 8 cm. au-dessous de l’ombilic.

L'abdomen ouvert, on voit l’épiploon que l’on écarte, puis on voit le péritoine postérieur. Il est ouvert de façon à mettre à nu la tumeur. Ce péritoine est distinct de la tumeur elle-même, qui, paraissait fluctuante; elle est ponctionnée avec le gros trocart de l’appareil Potain.

Il sort un liquide marron, constitué par du vieux sang épanché et cailleboté. A plusieurs reprises, le trocart est bouché. La tumeur est un peu détendue et on peut l’énucléer sans qu'il sorte rien par l’orifice du trocart. En énucléant la tumeur, on finit par voir en arrière et en dedans une masse rougeâtre, qui est le rein.

En continuant l’énucléation, on tombe sur une masse blanc rosé qui se déchire, montrant ainsi qu'il s’agit là d'une vraie tumeur du rein et non d’un kyste rénal.

On essaye alors de faire l’énucléation du rein; on continue par conséquent à le détacher et on place un clamp sur le DENQUee on coupe en avant de la pince, entre le clamp et le rein.

Cela fait, comme des parties de la capsule cellulo-adipeuse, en arrière et en dehors, paraissent suspectes, parce qu'on voit là comme des infiltrations d’une substance gluante, gélatineuse, empoissant les doigts, comme le fait le liquide gélatineux d’un kyste de l'ovaire, on les résèque.

On lie alors le pédicule en passant un gros fil de catgut en arrière du clamp qui le retenait en totalité. Le catgut casse au moment où l’on enlève le clamp, qui ne peut être replacé à temps. Néanmoins il ne se produit pas d’hémorragie.

Sur le clamp resserré, mais resserré dans une position vicieuse, on place un second fil qui, comme nous le voyons après, n'étreint que l’uretère ; il se produisit alors un petit suintement noirâtre, que l’on réprime au moyen d’une pince, et alors apparaît un violent jet de sang rouge, que l’on arrête aussitôt au moyen d'un clamp.

L’hémorragie est ainsi arrêtée. La quantité de sang perdue peut être évaluée au contenu d’une cuillère à calé. L'hémésties avait donc été faite par l’écrasement des vaisseaux ; l’orifice veineux s’était ouvert le premier, ensuite l’orifice artériel. On place encore des ligatures sur la capsule. On referme le péritoine postérieur par un surjet au catgut. On referme la paroi abdominale par 2 surjets au catgut, un pour la paroi postérieure de la gaine du muscle droit, l’autre pour la paroi antérieure de sa gaîne, après avoir fixé son

ne

bord externe dans l'angle formé par leur réunion (procédé de Ja- LAGUIER). On suture la peau au crin de Florence.

Le pédicule a pu être examiné, et nous n'avons ni vu,ni senti de ganglions.

Après l'opération. — Etat général bon, pas de fièvre, pas de selles les jours suivants, une selle le 21 janvier, sous l'influence d'un lavement ; aussitôt le malade ressent un grand soulagement.

Les jours suivants, mais surtout à partir du 27, le malade est atteint d’une dyspnée qui va en s’accroissant. On constate de la matité aux deux bases et des râles sibilants. Du côté de la région opérée, on ne constate rien, souplesse parfaite de la paroi et des parties profondes, indolence absolue.

Le 30 janvier, on pratique une ponction dans la poitrine avec la seringue de Pravaz et on obtient un peu de liquide filant, muqueux, absolument analogue à celui qui a été observé pendant l'opération. On fait ensuite une 2° ponction avec un trocart plus gros, on obtient aussi une goutte de ce même liquide. Le néoplasme s'était évidemment généralisé.

Décès le 31 janvier 1898.

Description de la pièce. — La tumeur, du volume d’une tête de fœtus à terme, est implantée par une très large base sur le bord externe du rein, envahissant la face antérieure et la face postérieure, les ayant comme dédoublées.

La base d'implantation arrive au niveau de l'extrémité inférieure, mais ne va pas jusqu’à l'extrémité supérieure.

En haut, à son union avec le rein, la tumeur s’est déchirée pendant l’ablation. Peut-être est-ce par là qu'elle a envoyé les prolongements qui ont infiltré la capsule adipeuse, de façon à former les masses que nous avons signalées tout à l'heure pendant l’opération. Le doigt, introduit dans la déchirure, éprouve la même sensation de substance gluante, comme s’il s'agissait d'un épithélioma mucoide.

La tumeur est coupée suivant le grand axe et le rein aussi. La grosse tumeur, d'aspect brunâtre, est constituée par une grande poche remplie d’une boue bruvâtre, chocolatée, dans la plus grande partie de son étendue, plus rougeâtre au voisinage du rein, absolument analogue à la boue de certaines hématocèles vaginales. Cette matière est contenue dans une poche très nettement délimitée,

même au niveau du rein par une paroi d'apparence fibreuse de 2 à 3 millim. d'épaisseur.

Cette partie paraît être complètement fermée, même du côté de la partie supérieure, au voisinage du néoplasme,dans le point où la tumeur s’est rompue.

Le néoplasme à proprement parler occupe l'équateur supérieur du rein. L’équateur inférieur n’a rien, et dans cette partie supérieure, il infiltre le parenchyme rénal sans démarcation nette, précise entre le néoplasme et la substance rénale saine.

Le coagulum brunâtre et brun rougeètre qui remplit la grande poche kystique est enlevé sous un filet d’eau et on voit alors la face interne de la poche, tapissée par les caillots fibrineux, infiltrés, à l'aspect brunâtre.

Ces caillots paraissent adhérents à des bourgeonnements néoplasiques, partis de la face interne de la poche, au niveau de son insertion sur le rein. Ces bourgeons néoplasiques sont très nets au voisinage du point où le kyste est en rapport avec le néoplasme. II a, là, l'apparence rougeûtre, rose dans certains points, blanchâtre dans d’autres, exactement, du reste, comme le néoplasme lui-même.

La tumeur examinée dans mon laboratoire par mon Interne JUNIEN LAVILLAUROY à démontré qu'il s'agissait d’un myxo-sarcome.

OBsERvaTION XIV. — Sarcome du rein gauche. — Néphrectomie lombaire. —Guérison opératoire.— Mort, 10 mois après, de généralisation.

(Secoxp. — In thèse Chevalier, 1891.)

M. M..., officier, 33 ans, est envoyé à M. le Dr Paul Seconp.

Le malade n'a pas d’antécédents néoplasiques dans sa famille.

Personnellement, il a été soigné, deux ans avant, pour une affection qu'on a prise pour de la tuberculose au début : toux, sommets douteux. Pas d’antécédents syphilitiques. L'existence du sujet est très fatigante.

Il y a 6 mois (avant l’opération), début des accidents, qui ont été en s’aggravant depuis. Toujours à la suite de locomotions, de fatigues, jamais spontanément, apparition de douleurs très fortes, dans la région rénale gauche, presque instantanément accompagnées d’hématuries relativement abondantes; la crise durait 2 à 3 jours, puis, le repos aidant, tout rentrait dans l’ordre. Progressivement

les crises devinrent plus fréquentes et plus longues, durant 4 à jours ; puis intervalles d’accalmie complète.

Examen du malade. — Sujet maigre, pâle, anhélant : l’auscultation, faite par M. le D' Ferranb, dénote un peu de rudesse respiratoire, mais pas de {tuberculose nette.

Localement, on constate,au-dessous du rebord des fausses côtes, une saillie paraissant le bout du rein gauche. Le diagnostic fut : caleul probable, mais possibilité de néoplasme.

Le 26 août 1889, opération par M.Segond.— L'incision lombaire permet d’apercevoir la pointe du rein gauche, qui est d'aspect blanc, bombé; on reconnaît un sareome. La main introduite tout entière sous les fausses côtes ne peut arriver à circonscrire toute la tumeur.

Après avoir placé de grandes pinces sur le rein, on l’incise, on fait avec la main l’évidement du centre qui était ramolli, une sorte de morcellement, et, quand la coque est plissée, on achève l’opération.

Durée, une heure et demie. On laisse 4 pinces à demeure. Désinfection du champ opératoire, suites simples, malgré un état de shock, qui s’est prolongé durant 8 jours. Ablation des pinces après 48 heures.

Le 15° jour, le malade reprend sa vie ordinaire, la plaie était restée un peu fistuleuse avec bourgeonnements douteux sur les bords. Immédiatement après le malade commence à s’affaiblir et à présenter des phénomènes thoraciques de plus en plus sérieux. M. le D: FERRAND, après un examen très soigneux, conclut à la dégénérescence des ganglions du médiastin.

Le 13 juin 1890. — 10 mois après l'opération, le malade meurt en activité de service.

Le diagnostic histologique, fait par M, Lyor, fut : sarcome alvéolaire.

OgsERvATION XV. — Grosse tumeur du rein droit. — Laparotomie. — Mort.

(A. KouLer. Ann. Charité. Berlin 1886, volume XIIT, 1888, p. 542. — In thèse Chevalier 4891.)

Homme de 42 ans. Depuis {0 semaines, soi-disant à la suite d’un traumatisme, est apparue une grosse tumeur abdominale à développement rapide dans les dernières semaines.

Edème des membres inférieurs et des organes génitaux. Circonférence de la moitié droite de l’abdomen à la hauteur de l'ombilic : 46 em.; de la moitié gauche : 45 cm.

Ponction exploratrice négative. Matité hépatique du 4° espace intercostal jusqu'à un doigt au-dessus du bord costal, puis une étroite bande de sonorité tympanique, au-dessous matité absolue dépassant à gauche d’une main la ligne médiane.

Pas de troubles de la miction. Urine normale.

La laparotomie conduit sur une tumeur adhérente à la paroi abdominale, qu'on ne peut détacher. On referme la plaie. Pas de fièvre, pas de douleurs, pas de vomissements, mais affaiblissement progressif et mort 5 jours après.

Autopsie. — Sarcome à cellules allongées, très volumineuses, du rein droit. Rein gauche hypertrophié. Pleurésie chronique. Péritonite chronique. Anasarque.

OBSERVATION XVI. — Sarcome circonscrit du rein droit. — Néphrectomie partielle. — Guérison.

(ALBARRAN. — In thèse Héresco, 1898.)

Femme 39 ans. La malade se présente à la consultation privée de M. ALBARRAN, au mois de novembre 1896.

Depuis 14 mois, la malade a des hématuries après la marche. Cela d'une manière constante.

Jamais de douleurs. Pendant l’hématurie, fréquence des mictions et une certaine lourdeur dans la vessie.

Rein droit un peu mobile, ne paraissant pas gros.

Ürines normales avant la marche, sanglantes après.

23 novembre 1896. — Incision très oblique sous la dernière côte; graisse périnéphrétique abondante, mais décortication facile. On sent de suite une saillie circonscrite sur le bord convexe du rein. M. ALBaRRAN amène le rein dans la plaie et voit une tumeur grosse comme une noisette sur le milieu du bord convexe: elle est irrégulière, arrondie, avec deux petits lobules graisseux en haut et en bas. Le reste du rein paraît sain.

Incision en long (coupe d’autopsie) pour voir jusqu'où pénètre la tumeur; dans l'intérieur du rein, elle est circonserite, mais non encapsulée et va jusqu’à la base des pyramides. Résection du rein en coin, pénétrant jusqu'au bassinet. Au niveau de la section, 2 arté-

rioles donnent du sang en jet; pincement sans pouvoir arriver à les lier. Trois points de suture profonds au catgut sur la face antérieure, le bord convexe et la face postérieure du rein; 2 points ecomplémentaires. Le saignement s'arrête.

Drainage juxta-rénal en bas et au milieu de la plaie.

Urines sanglantes le lendemain, normales deux jours après. Pas de température. Guérison par première intention, sans aucune fièvre.

La malade guérie se lève le 18° jour, se portant bien et mettant son corset.

Depuis, lorsque la malade a commencé à marcher, elle a de nouveau saigné comme avant l'opération. Elle continue encore depuis 2 ans. Chaque fois qu'elle marche, hématuries abondantes sans douleurs, calmées par le repos.

10 janvier 189g. —- Analyse des urines : 55 centigr. d’albumine par litre.

Etat général très bon. malgré la mort successive de trois de ses enfants.

OgsERvaTioN XVII. — Gros sarcome du rein.

(Marcoozu. Transact. pathol. Soc. Lond., XLVII, p. 119, 1896. — In thèse Héresco, 1598.)

Jeune fille, 19 ans. Deux ans avant son admission à l'hôpital, la malade est subitement saisie de douleurs dans l'abdomen, qui la forcent à lâcher son ouvrage. Hématurie copieuse suivie,quelques heures après, de la cessation des douleurs. Les attaques de douleurs et hématuries continuent pendant 10 jours, après quoi elles cessent. Un médecin appelé sent quelque chose dans l'abdomen. Pendant les 2 années suivantes, 4 à 5 attaques identiques d'hématuries et de douleurs. L’abdomen a augmenté graduellement,

Examen. — Dans le côté gauche de l’abdomen, grosse tumeur s'étendant en bas jusqu'au pubis et jusqu’à la ligne semi-lunaire du côté opposé, absolument mobile.

L'examen de l'urine ne montre pas detracesde sang, nide cellules malignes, une fois seulement on trouva de l’albumine.

Opération en juin 1894. — Ancision abdominale sur la ligne semi-lunaire. Le côlon descendant est en dehors et en arrière de la

tumeur. Quelques tissus lâches et des ganglions sont enlevés sur le côté gauche de la tumeur.

Néphrectomie.

Guérison jusqu’au 15 octobre 189%, quand apparut une grosse masse solide dans l’abdomen, s'étendant d’un côté à l’autre. Ganglions hypertrophiés dans le creux sus-claviculaire gauche. La malade meurt de cachexie en novembre 1894.

Autopsie. — Dans le bassin, on trouve un liquide noir, épais, consistant en du tissu dégénéré et du sang. Néoplasme de la grosseur de 2 poings, attaché au grand épiploon et pendant dans le bassin, tout à fait fluctuant, en partie hématique.

Grosse masse molle, rétrocæliaque, s'étendant dans la fosse iliaque droite. Cul-de-sac de Douglas rempli de masses néoplasiques. Ganglions de l’épine dorsale hypertrophiés. Rien dans le médiastin pi dans les plèvres. Deux ganglions hypertrophiés derrière le muscle sterno-mastoïdien.

Rein droit : surface couverte de petits abcès multiples. Bassinet etcalices fortement dilatés et remplisde muco-pus.Dans les pyramides, petits abcès de consistance ferme, avec traces de suppuration dans la partie corticale. Calcul pyriforme du bassinet mesurant 2 cm. de long et 1 cm. 1/2 de large, constitué par un noyau recouvert d’une couche phosphatique.

Examen microscopique. — Sarcome à cellules rondes et ovales en dégénérescence.

OgservarTion XVIII. — Sarcome durein gauche. Néphrectomie. Ouverture de la plèvre. — Guérison.

(Tmrrar, de Bruxelles. — Revue de chirurgie, 1888, page 1).

Antécédents. —0... Félix, âgé de 41 ans, employé de commerce, entre le 3 novembre 1886 dans le service de mon excellent ami le Docteur Desueru, professeur declinique médicale à l'hôpital Saint- Jean. Etant au service militaire, le malade a eu la fièvre typhoïde en 1864-1865. Pendant cette maladie, il a gagné deux abcès, l’un au cou, l’autre à la jambe. Le 1° novembre 1885, il urina pour la première fois du sang et se fit admettre trois jours plus tard à l'hôpital Saint-Pierre dans un service de médecine. L’hématurie fut très abondante (un pot de nuit, le 1° jour); elle occasionnait de violentes douleurs pendant la miction et de fréquents vomissements

bilieux. Déjà, du reste, dès le mois de septembre, le malade ressentait dans le flanc gauche et dans les jambes des élancements fréquents. L'hématurie dura cinq jours; elle disparut alors complètement, ne laissant que des urines troubles et albumineuses pour tout souvenir de son existence. Le séjour du malade à Saint-Pierre dura 3 mois; il y fut soumis au régime lacté et au perchlorure de fer. Après la sortie, les élancements persistèrent, et, au bout de # jours, une nouvelle hématurie sarvint; elle dura 4 jours et obligea le patient à rentrer à Saint-Pierre où il séjourna 2 mois. Au mois d'avril 1886, une troisième hématurie nécessita de nouveau son admission à Saint-Pierre. On essaya alors de le sonder, on en fut empêché tout d’abord par un rétrécissement du canal de l’urètre. Le séjour à l'hôpital dura 2 mois. Après sa sortie, le malade se porta relativement bien jusqu'en novembre 1886; il n'éprouvait que de légères douleurs de la région lombaire gauche. Le 1° novembre 1886,il fut pris d’une nouvelle hématurie et vint le surlendemain se faire admettre dans le service du D' V. Desmeru. Voici le résumé de son observation jusqu'au moment de son transport dans mon service.

Le malade dit qu'il a maigri depuis un an. Il a eu de fréquents accès de fièvre. Il n’a cependant pas l'aspect cachectique. Les urines étaient sanguinolentes lors de son entrée. A l'inspection du flanc gauche, celui-ci paraît plus développé que normalement. On y sent une tumeur assez bosselée, de la grosseur de 2 poings, très mobile, très douloureuse à la pression et ne subissant pas de déplacements par les mouvements respiratoires. Toute la région rénale est plus mate à gauche qu’à droite. Cette matité se distingue de la matité de la rate par la percussion à fond; elle va jusqu’à l'os iliaque. La matité de la rate est superposée à celle du rein, mais son extrémité antérieure ne va pas jusqu’à la ligne axillaire antérieure, tandis que celle du rein s’avance en avant. L’angle spléno-rénal se trouve sur la ligne axillaire, au niveau de la 2° côte. Les urines, alors qu’elles ne renferment pas de sang, sont albumineuses, sans cylindres. Le malade éprouve parfois des lançures dans sa tumeur; il n’a jamais eu de coliques et n’a aucun antécédent héréditaire. Les fonctions digestives, respiratoires, nerveuses, circulatoires, sont normales. L’artère radiale est légèrement athéromateuse.

Trouvant que ce cas relevait de la chirurgie, le professeur Dxs- Met fit transporter le malade dans mon service, le 11 novembre 1889.

A cette époque, les urines étaient sanguinolentes. Le sang augmentait en abondance à la suite de chaque examen, de chaque palpation je faisais. Il était facile de constater, par la palpation, la présence d’une tumeur mollasse, bosselée, de la grosseur de deux poings, très mobile. On la refoulait aisément dans la région lombaire; on la faisait tout aussi facilement arriver dans l’abdomen,au point de la faire dépasser la ligne médiane. La région sus-claviculaire gauche est gonflée légèrement; on y constate quelques ganglions.

Diagnostic. — Tumeur. sarcomateuse du rein gauche,très mobile et très volumineuse.A partir du 21,jusqu’au moment del’opération, les urines furent soigneusement analysées. La moyenne de l’urée excrétée en 24 heures est de 17 gr. 02. Ce chiffre est favorable et indique qu'une opération peut avoir d'excellents résultats, car il est probable que le sarcome ne récidivera pas, que c’est une affection locale en un mot.

29 novembre. — Je procédai à un examen minutieux du malade avec le professeur DESMESrH, si compétent dans l’art de percuter et d’ausculter. À la percussion du flanc gauche, nous constatons que la rate occupe sa place normale, que son extrémité antérieure s’arrête sur la ligne axillaire moyenne. La matité du rein, qui se continue dans sa partie supérieure avec celle de ja rate, se prolonge vers l’ombilic jusqu’à 4 centimètres environ de la ligne médiane. La tumeur n’est pas mobile dans les mouvements respiratoires; il est cependant possible de la refouler par la pression sur l’abdomen dans l’hypocondre gauche. Depuis hier, le malade urine du sang, ce qui se produit chaque fois qu’il fait de grands mouvements ou qu’on l'examine.

Opération. — L'opération fut fixée au 1° décembre.Elle fut pratiquée par la voie lombaire Toutes les précautions antiseptiques furent minutieusement observées. Le patient fut profondément endormiet transporté sur la table d'opérations de JuzuraRp, de Genève. IL fut couché sur le côté droit ; quelques coussins placés sous le flanc faisaient bomber la région lombaire gauche. Celle-ci fut soigneusement lavée et désinfectée. Je pratiquai une incision à 8 cm. des apophyses épineuses, parallèle au bord externe de la masse sacro-lombaire dont elle était éloignée d'environ 1 cm. Cette incision, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le fascia superficialis partait de la 12° côte et descendait verticalement jusqu’à

— Ali —

1 em. de la crête iliaque; là, elle se recourbait, devenait antérieure et se dirigeait obliquement en avant jusqu'au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure (incision de Verneuil). Le feuillet qui recouvre la masse des muscles vertébraux fut incisé ainsi que le feuillet postérieur de l’aponévrose du transverse, J'arrivai ainsi sur le bord externe du carré des lombes. Ce dernier muscle fut détaché de ses insertions iliaques, dans une étendue de 2 à 3 em. Le feuillet profond de l’aponévrose du transverse fut ensuite incisé et je tombai directemeut sur la capsule adipeuse du rein. Cette capsule étant ouverte, je détachai prudemment avec le doigt le rein de ses enveloppes adipeuses. Une hémorragie légère en nappe nécessila l'application de quelques pinces de Péan. J'essayai alors d’énucléer la tumeur, j'agrandis mon ouverture par sa partie supérieure avec un bistouri boutonné ; je m'aperçus alors que la 12° côte était loin d’avoir sa longueur normale; l’ouverture fut alors augmentée par le bas, les doigts de la main gauche protégeant le péritoine. La tumeur s'énucléa dès lors facilement. Un gros fil de catgut fut jeté sur le hile, et le rein ,gros comme une tête d'enfant, fut ensuite détaché. Les quelques vaisseaux qui donnaient furent liés, la cavité fut largement lavée avec la solution forte phéniquée et deux drains furent placés : l’un dans l’angle supérieur, l’autre à la partie inférieure. Au moment où je plaçais ce dernier, l’opéré, qui avait cessé d’être complètement chloroformé, fut pris d’un violent effort de vomissement; on entendit un sifflement, les attaches de la plèvre et du diaphragme venaient de se déchirer tout près et parallèlement à la 11° côte, à 2 ou 3 millim. du bord. Il y avait là une ouverture elliptique, longue d'environ 5 cm., large à peu près de 2 em. C'était une véritable fenêtre par laquelle on distinguait très facilement l’intérieur de la cavité pleurale: je suturai immédiatement cette ouverture. J’y appliquai six points de suture, en adossant la séreuse à la séreuse (points de Lembert), ce qui fut assez difhicile, en raison du peu de tissu qui adhérait à la côte. La cavité pleurale était ainsi refermée, je réunis les bords de la plaie par de nombreux points de suture au catgut et un pansement composé de larges coussins de Wolzwohl au sublimé fut appliqué et maintenu par un bandage de corps fortement serré. L’opéré fut reporté dans son lit; lopération avait duré 40 minutes en tout. Le pouls était alors à 25 au 1/4 et la respiration à 36 à la minute.

Allh. du matin, l’opéré était complètement réveillé; il eut un

vomissement noirâtre; on lui prescrivit du champagne glacé. De 11 h. à 2 h., le malade eut 3 ou # accès detoux avec crachats blancs, grisâtres; il était calme, il sommeillait et ne se plaignait que d une légère douleur existant au côté gauche, et au-dessous de la clavicule de ce côté.

6 heures du soir. — Il a uriné un peu. Les urines sont très sanguinolentes. La douleur sous-clavière persiste. P — 95 à la minute. Re 1930 CN 7086;

9 heures du soir. — Les vomissements sont assez fréquents . Le pansement qui estsouillé est renouvelé par mon adjoint ; on lui fait une injection de morphine et on lui prescrit la potion de Rivière.

2 décembre, 10 heures.— La nuit a été assez bonne. Le sommeil a été calme, interrompu de temps en temps par des vomissements provoquant de violents efforts. Le malade a uriné depuis k veille 230 gr. d'urine sanguinolente : il tousse un peu; il n’est pas gêné par la respiration; la soif est vive. P — 120.

Traitement.—Knjection de 0,02 de morphine ; un lavement composé de 2gr. de chloral, de 30 gouttes de laudanum etde50 gr.d’eau lui sera donné toutes les 2 heures, si les vomissements continuent.

6 heures du soir. — L'opéré a dormi plusieurs heures. Les vomissements sont beaucoup moins violents. T — 3802.

3 décembre, ro heures. — Nuit calme, sommeil interrompu par du hoquet et quelques vomissements. P — 120. T — 3698. Il a uriné dans les 24 h.250 gr.d’urine foncée, jaune, très acide. L'opéré se couche indifféremment sur les 2 côtés, de préférence sur le côté opéré; la respiration est normale. Prescription : trois lavements ut supra dans la journée.

6 heures du soir. —P — 27 au 1/4. T. 374.

4 décembre, matin. — La nuita été excellente;les vomissements et le hoquet ont cessé. L'état général est très bon ; l'opéré a uriné 1,500 gr. d'urines claires sans aucune trace d'albumine. Le pansement est renouvelé; sous l'influence des efforts de vomissements, les points de suture réunissant les lèvres de la plaie ont cédé en partie à la partie inférieure ;il en résulte une vaste cavité béante, mais d’un bon aspect. Le pansement est rapidement replacé et nous examinons alors l'état de la poitrine. Le côté droit se développe mieux que le côté gauche (à cause du pansement, l'examen n’est fait qu’à la partie antérieure et supérieure de Ja poitrine). Il n'existe pas de différence notable dans le son de la percussion, sauf un peu

plus de tympanicité à gauche, où les vibrations sont diminuées et où la respiration est à peine perceptible. La voix n'est pas amphorique, elle présenteune diminution des vibrations. La sonorité ne monte pas plus haut à gauche qu’à droite; il n'existe pas d'oppression. La toux est très peu fréquente; on ne constate pas de refoulement du cœur. Dans toute la périphérie du sommet du poumon, on perçoit à peine la respiration. Au niveau de la partie moyenne de l’omoplate, on entend déjà la respiration. Il semble que l’air occupe encore les parties périphériques et refoule le poumon. T. — 3802. Soir T —

À partir de ce jour, l’opéré marche rapidement vers la guérison.

6 décembre. — Il prenait du lait, des œufs,des légumes; il avait dormi toute la nuit. Le pansement fut renouvelé et les bords de la plaie rapprochés par une suture sèche au collodion iodoformé. Un seul drain fut laissé à la partie supérieure. À l’auscultation, on coustatait un peu de souffle au sommet du poumon gauche. P — 24 au 1/4. T — 38° 6.

8 décembre.— Le pansementest souillé, il est renouvelé ; la suture sèche a cédé, la plaie est béante ; on aperçoit dans le fond le côlon descendant. Les lèvres de la plaie sont alors réunies par cinq points de suture en fort fil de soie phéniqué. Le tout est consolidé par 2 fortes sutures sèches. P.—84 à la minute, intermittent. T. —380,

Dug au 13 décembre. — Kien de bien intéressant à noter.

13 décembre.— Nous examinons la poitrine. La respiration est revenuedans la partie inférieure du poumon gauche, ainsi que danssa partie antérieure et inférieure. Daus la partie antéro-supérieure, elle n’est presque pas perceptible; il en est de même dans la partie postérosupérieure. Îl n’y a cependant qu’une petite partie du sommet où lou n'entend absolument aucun bruit. La suppuration est assez abondante ; on fait des injections au sublimé dans la plaie. T. —38°2. A partir de cette date, l'observation devient peu intéressante et je ne crois pas devoir la rapporter en détail. L’opéré eut de temps en temps un vomissement lorsqu'il avail trop mangé.

31 décembre.— La cicatrisation de la plaie était presque complète.

7 janvier. — I se leva pour la première fois. Quelques jours après, la guérison était parfaite.

Comme il n'avait ni emploi, ni ressource, je le conservai dans mon service jusqu’au 12 avril.

10 juin. — Mon opéré est venu me voir, il se portait admi-

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rablement bien etpartait pour Ostende pour y faire la saison comme garçon de café. Les urines ont été analysées presque tous les jours jusqu’au 31 décembre.

En résumé, il y a eu 27 analyses d’urine complètes, qui nous donnent une moyenne de 17 gr. 99 d’urée excrétée par 24 heures. En présence de ce résultat, il est pour moi certain que la récidive de cette tumeur sarcomateuse n’est pas à redouter.

Examen de la tumeur. — Elle pèse 610 gr. Volume d'une petite tête d'enfant.

Diagnostic histologique. — Sarcome globo-fuso-cellulaire encéphaloïde.

Pronostic. — Défavorable(au point de vue anatomo-pathologique seulement, car au point de vue clinique, l'examen des urines donne un pronostic très favorable).

OBSERvATION XIX.— Obstruction intestinale; laparotomie. — Sarcome du rein gauche comprimant l'intestin. — Néphrectomie transpéritonéale. —- Mort de choc.

(Maurice JEANNEL. — Congrès de chirurgie. Paris, 1886.— In thèse Chevalier).

Le 19 juin 1886, à 5 heures du soir, je fus prié par M.L..., interne provisoire à l'Hôtel-Dieu de Toulouse, de voir, en l’absence de son chef de service, un malade atteint d’obstruction intestinale. Il s’agissait d’un homme de 45 ans, B... Baptiste, domestique, entré à l'hôpital le 17 juin 4886. Point important à noter, c'est un pauvre d'esprit, presque un idiot.

Antécédents. — Ses antécédents pathologiquessont: il a été soigné, à l'hôpital de Toulcuse, pour syphilis du 26 janvier 1886 au 25 février 1886. Il est entré en médecine, service de M. le professeur BONNEMAISON, du 22 mars au 9 avril 1886; il accusait alors des phénomènes bizarres, se plaignait de l'estomac, disant qu'il avait un chancre stomacal ; quoi qu'il en soit, son billet de sortie ne porte pas de diagnostic. Enfin j'ai appris plus tard, au moment même où il était couché sur la table d'opérations, qu’il avait été soigné en ville, un an auparavant, pour des phénomènes d’obstruction intestinale, ayant succédé à une débauche de figues, qui avaient été attribués à une entérocèle de la ligne blanche, située au-dessus de l’ombilic, et avaient cédé au traitement médical au bout de 48 heures.

Ainsi personne n’avait jamais parlé, on ne s'était jamais douté de

El Cr. à

l'existence antérieure d'une tumeur abdominale,et quantau malade lui-même, déjà dénué d'intelligence, il était, au moment où je le vis, dans un état de souffrance et d’agitationtel qu’il était incapable de donner le moindre renseignement précis et qu’il n’en donna pas en effet.

Voici cependant ce qui me fut raconté par l’interne. Le lundi 14 juin, le malade ditavoir mangé une grande quantité de pommes de terre; le lendemain 15, il fut pris de violentes coliques et ne put aller à la selle; il affirme aussi n'avoir pas rendu de gaz par l'anus depuis ce temps-là. Puis le ventre se tendit, se ballonna.

Le 17, les phénomènes ayant persisté, il entra à l’hôpital. Le ventre était alors très ballonné; l’interne constata dans le flanc gauche, une masse pâteuse, douloureuse, mate, s'étendant vers la région épigastrique, au-dessus de l’ombilic, dans la région du côlon transverse et descendant même dans le flanc gauche,sur le trajet du côlon descendant. Cette tumeur avait le volume des 2 poings, le ballonnement du ventre empêchait d'en suivre les limites profondes. Le malade avaitdes hoquets, bientôt suivis, le18, de vomissements, dont la nature fécaloïde fut bien reconnue. On prescrivit un traitement médical: purgatifs qui redoublèrent les vomissements ; lavements d'eau de seltz; onctions belladonées; électrisation avec un rhéophore dans le rectum, l'autre sur l’abdomen au niveau de la tumeur ; enfin un lavement purgatif avec du séné, du sulfate de soude, et de l'huile de croton. Celui-ci fut rendu avec du liquide intestinal, sans matières fécales.

Je vis le malade le 19, dans la soirée, Il urinait seul, n’avait pas froid (L. 378); le pouls était régulier, normal; la langue et le nez étaient chauds, la physionomie exprimait la souffrance ; le malade se plaignait vivement, pleurant et se tordant dans son lit. Le ventre était ballonné et très tendu. On sentait dans le flanc gauche, sous le rebord costal, une tumeur du volume des deux poings, étendue d'un côté vers la région sus-ombilicale, dans la direction du côlon transverse ; d’un autre côté, vers le flanc gauche, dans la direction du côlon descendant.Cette tumeur, entourée en dedans, vers la ligne médiane et l’épigastre, en dessus sur les côtes et en dehors vers la région lombaire, par une zone de sonorité tympanique, ne pouvait être exactement délimitée. En bas et tout à fait en arrière,près de la colonne, il y avait de la matité. La tumeur était régulière, rénitente, mais tellement douloureuse que l’exploration complète en était im-

possible: le ventre était du reste douloureux au toucher dans toute son étendue. Le malade avait des hoquets, des nausées; il y avait à la tête deson litun bassin contenant des matières vomies, de couleur jaune et odorantes. La quantité d'urine rendue n’a pu être appréciée, le malade urinant dans son lit. Le malade disait n'avoir pas rendu de gaz par l’anus depuis son entrée.

Etant donnés les renseignements qui m'étaient fournis, j’éliminai l'idée d’un étranglement interne par invagination ou par bride, et je portai le diagnostic d’obstruction intestinale à forme chronique, sans trop m'en expliquer la cause. Il existait bien, au niveau de la ligne blanche ou de l’ombilic, une hernie épiploïque, mais celle-ci n’était ni tuméfiée, ni particulièrement douloureuse, et n’avait aucun rapport avec la tumeur.

Qu'était donc cette tumeur ? Une masse fécale? Je l’admis, faute de meilleure hypothèse, étant données l'absence d'antécédents connus et la notion de la débauche de pommes de terre avouée par le malade. J'insiste, du reste, sur ce point, que celui-ci ne nous disait point posséder une tumeur dans le ventre avant l'explosion des accidents actuels. Quoi qu’il en soit, je ne vis pas urgence à opérer, vu les allures lentes des accidents. Je fis renouveler le lavement purgatif au séné, au sulfate de soude et à l’huile de croton (trois gouttes), en prescrivant à l’interne de l'administrer lui-même, à l’aide d’une sonde œsophagienne très molle, portée le plus haut possible dans l'intestin. Celle-ci pénétra à 55 em., là elle fut arrêtée; si on la poussait plus avant, l'irrigation ne marchait pas; si on la retirait un peu, l'irrigateur fonctionnait; il semblait donc bien prouvé par là qu'il existait réellement une obstruction du côlon descendant. Le lavement fut rendu tel quel.

Dimanche 20 juin.— L'état du malade était le même; toutefois, il n’y avait pas eu de vomissements, mais un hoquet continuel depuis la veille. T.:37°3. Pouls : 95. Je prescrivis 10 centigr.d’extrait alcoolique de belladone, en 5 pilules, à prendre une toutes les demiheures, puis un nouveau lavement; le tout précédé d’un lavage de l'estomac. Il n’en résulta pas d'amélioration bien sensible.

Lundi 21 juin.— Le ventre est un peu moins tendu, et la tumeur, mieux explorable, apparaît bien grosse et bien profonde, si bien que l'hypothèse d’une tumeur stercorale soulève des doutes. Le patient réclame à tout prix du soulagement. Aucun signe urinaire.

Opération. — J'opère, assisté de MM. les D'< Dupin, Dupau et BÉzY,

médecins et chirurgiens des hôpitaux de Toulouse, et des élôves du service. Antisepsie rigoureuse. Incision sur la ligne blanche, d’environ 10 em. L'hémostase faite, ouverture du péritoine, l'intestin grêle ballonné fait aussitôt hernie en masse, sans qu'il soit possible de le contenir; il est enveloppé de linges chauds et confié aux soins de M. Bézy. Pas de liquide dans la cavité péritonéale. J'essaie d’in troduire la main dans le ventre, sans y parvenir, vu la tension des parois et la place occupée dans l'incision par l'intestin. Après agrandissement de l'incision, l'intestin étant protégé, j'introduis la main vers la gauche et je trouve une tumeur du volume d’une tête d’enfant, lisse, sillonnée de vaisseaux, bridée par une bande longitudinale tachée de noyaux graisseux et qui tient la place du côlon descendant. Je considère que c’est une bien grosse masse pour être l’intestin. En haut, elle va sous les côtes, en arrière vers la colonne où elle semble solidement fixée; en dedans elle est appliquée contre le mésentère et se confond avec lui dans la profondeur. Je cherche à reconnaitre ses rapports avec l'intestin, mais ne puis y arriver,tant la manœuvre de la main dans l'abdomen est difficile, en raison du peu d’espace donné par l'incision dont les lèvres sont fortement tendues et qui cependant mesure actuellement au moins 20 cm.

Je me décide alors à pratiquer une incision transversale perpendiculaire à la précédente. La tumeur est ainsi accessible : pas de rapport avec le côlon transverse, qui fileen haut et en arrière d'elle; je constate seulement qu’elle est partiellement logée dans le mésentère qu’elle dédouble; mais la majeure-partie est développée en dehors de ce feuillet. Comme il existe une certaine fluctuation, je pratique une ponction avec le gros trocart;un peu de sang noir s’écoule, mélé de quelques grumeaux grisâtres analogues à des caillots anciens d’anévrysme. Il ne s’agit pourtant pas assurément d'un anévrysme; il ne s’agit pas non plus d’une tumeur née primitivement dans le mésentère, car il n'existe ni ascite, ni adénopathie, et la tumeur ne siège que partiellement entre les 2 feuillets du mésentère, elle est en grande partie logée dans la gouttière vertébrale. Je m’arrête au diagnostic de tumeur du reininfiltrée dans le mésentère.

Il est du reste facile de voir que la tumeur est encapsulée dans une coque de tissu lardacé. Je déchire cette coque, qui a environ un demi-centimètre d'épaisseur, de haut en bas, parallèlement à la colonne vertébrale; puis, prudemment, lentement, liant tout ce qui saigne ou menace de saigner, je décortique avec la main la masse

néoplasique d’abord en dedans, puis en bas, en dehors et en haut. J'arrive en bas sur un gros cordon, je le sectionne entre deux ligatures, c'était l’uretère En continuant, j'arrive péniblement à former un pédicule, dirigé vers la colonne vertébrale et contenant deux grosses veines et une grosse artère. Ces vaisseaux sont isolés et liés avec du gros catgut. Trois coups de ciseaux libèrent alors la tumeur, qui est enfin enlevée. Je découvre en arrière et au-dessus, le côlon, comprimé, noiràtre, mais non sphacélé. Les débris de la capsule sont liés et reséqués de tous les côtés. L'épiploon est lié et reséqué:; la cavité abdominale est soigneusement nettoyée ; deux gros drains sont placés dans la partie déclive. L'intestin est péniblement rentré.Suture de la peau. L'opéré était faible et un peu froid ; 10 seringues d'éther de 1 gr. chacune furent injectées sous la peau pendant le cours de l'opération, dont la durée avait été de 1 h. 1/2. Le pouls se releva.

4 heures du soir.-- Réaction complète. Cathétérisme qui amène 300 gr. d’urines foncées en couleur. Un peu de hoquet. P. : 512. T.: 37°8. Cathétérisme toutesles 2 heures. Délire à partir de 10 heures du soir.

22 juin. — Mort à 4 heures du matin.

Autopsie. — Autopsie absolument négative, ni hémorragie, ni péritonite.

L'intestin entier était intact: mais le côlon descendant portait encore des traces de compression. La tumeur a le volume d'une tête d'enfant de 10 à 12 ans. Elle a conservé à peu de chose près la forme d’un rein avec son hile, mais elle offre 3 grosses bosselures du volume d’un œuf ou d'une orange. Elle est envelappée dans une gaine fibreuse, qui est la capsule propre du rein. Elle a une consistance inégale, ferme en certains endroits, au voisinage du hile, pâteuse et molle en d'autres, surtout sur les bosselures. Sur une coupe dirigée suivant le plus grand diamètre, on constate un tissu

néoplasique fondamental, ferme au toucher, dissocié par plusieurs

kystes, les uns, gros commeune orange. les autres, gros comme un œuf ou une noix. Le tissu néoplasique qui a remplacé toute la substance propre du rein est surtout condensé au niveau du hile. Dans les kystes, on trouve tantôt une substance grisàtre disposée en couches stratifiées, tantôt la même matière, creusée au centre d’une eavité, renfermant un magma puriforme et rougetre, tantôt enfin de véritables caillots rouges d'aspect encore gélatineux.