SARCOME DU REIN GAUCHE. — NÉPHRECTOMIE LOMBAIRE. — GUÉRISON

Me B..., 46 ans, épicière. Entrée, dans le service le 29 janvier 1900. Opérée le 2 février 1900.

ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Le père de la malade serait mortà 63 ans, d’une lésion cancéreuse del’estomac, après avoir gardé le lit pendant 6 mois ; sa mère, à 63 ans, à la suite d'une hémorragie nasale. Deuxfrères bien portants. Un oncle de la malade aurait eu une tumeur au cou.

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — Réglée à 12 ans.

Mariée à 37 ans.

A 39 ans, elle a eu une petite fille, mort-née (difficulté de l'accouchement). Deux ans après, seconde grossesse, accouchement au 7° mois, a eu deux hémorragies abondantes avant l'accouchement; l'enfant est venu mort. À la suite de cet accouchement, elle a eu une phlébite, qui l’a obligée de rester 6 mois sans marcher.

Vers l’âge de 28 ans, une grosseur apparaît au-dessous de l’aine gauche, dans la région du triangle de Scarpa, non douloureuse, du volume d’un œuf.

Vers 42 ans, de nouvelles tumeurs analogues à la pré-

cédente, apparaissent presque simultanément aux deux bras. Depuis, plusieurs tumeurs semblables se sont développées en différents points du corps.

DÉBUT DE LA MALADIE. — [l y a 3 ans, pour la première fois, la malade a éprouvé une crise douloureuse, qui à duré 3 jours : elle a ressenti de vives douleurs dans la région du rein gauche, le début a été brusque, la douleur a élé continue. Il n’y eut pas d’irradialions douloureuses vers les jambes (constaté par le D' Le Facuays). Les douleurs cessèrent au bout de 3 jours.

Les époques de la malade, irrégulières depuis longtemps déjà, devinrent plus abondantes et plus rapprochées (tous les 15 jours depuis un an).

Quinze jours avant son entrée, nouvelle crise : douleurs vives, continuelles pendant huit jours, siégeant toujours au même endroit, produisant une sensation detiraillement dans la région lombaire gauche.

Depuis plusieurs semaines, les urines sont sanguinolentes et troubles en même temps.

La malade entre à l’'Hôtel-Dieu, le 29 janvier.

EXAMEN CLINIQUE. — Sujel obèse ; la face dorsale des mains est épaisse, surtout celle de la main gauche, qui présente le lype de la main succulente.

Au brasgauche,on remarque, faisant saillie sous la peau, deux tumeurs,situéesl’une au-dessus, l’autre au-dessous du pli du coude; ces deux tumeurs ont à peu près le volume d’un œuf. En arrière de l’avant-bras gauche, il existe une tumeur analogue de la grosseur d’une amande. Sur la partie postéro-latérale de l’avant-bras droit, on trouve une tumeur analogue; il en existe une autre à la région deltoïdienne. Sur les cuisses on retrouve encore des tu-

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meurs semblables, de volume variable. Toules sont nettement sous-cutanées.

L'ablation d’une de ces tumeurs, suivie d'un examen histologique, a permis de constater une structure nettement lipomateuse, avec quelques rares cellules myxomateuses.

EXAMEN LOCAL. — L'inspection ne révèle rien : iln’'y a pas d'asymélrie sensible entre les deux moitiés de l’abdomen.

Au palper, on sent dans le flanc gauche, une tumeur, grosse comme le poing, empiétant un peu en haut vers l'hypocondre, de consistance dure, sans rénitence, peu douloureuse, de surface assez régulière, sans être lisse, mobile d'avant en arrière.

De plus, une main étant placée à la région lombaire sous les côtes et l’autre sur la paroi abdominale antérieure, en imprimant une secousse à la tumeur, on perçoit le signe indiqué par Guyon, le ballottement rénal.

La tumeur ne peut se déplacer jusqu’à la ligne médiane comme le ferait une tumeur siégeant sur l'intestin. On ne sent pas le cordon du côlon ascendant, sur la face antérieure de la tumeur, qui a refoulé la masse intestinale, pour venir en contact avec la paroi latérale de l’abdomen.

La matité de la tumeur est très nette à la région indiquée pour son siège.

Erar GénéraL. — L'état général est bon, l'appétit conservé, les digestions faciles, il n’y à pas d’amaigrissement, ni de cachexie. Le teint est coloré, la malade habite la campagne.

APPAREIL URINAIRE. — Pas de troubles de la miclion.

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Au dire de la malade, les urines sont sanguinolentes. Ce fait a pu être constaté par le cathétérisme.

Depuis l’arrivée dans le service, les urines ne contiennent pas de sang. Elles renferment un peu de mucine, point d’albumine, ni de sucre.

OpÉRaTion. — 2 février 1900. — Incision antéro- laté rale gauche de l'abdomen. On tombe sur une tumeur volumineuse, le double du rein normal. Il y a peu d’adhérences ; le péritoine est décollé ; le pédicule rénal est lié, puis sectionné..…., etc.

SUITES OPÉRATOIRES. — Simples.

3 février. — Température 37°2, état général satisfaisant.

Diurèse : Un demi-litre. Urines troubles, foncées, sanguinolentes.

7 février. — Urines abondantes, plus claires. État général très bon. Température : 37°.

La malade a été revue par M. le D' Vienar», Le 13 mai 1900 : état excellent, bon appétit, pas d'amaigrissement, rien du côté de la cicatrice.

Au mois d'août 1900, la malade à été vue par nous : la santé générale s’est maintenue intacte, l’embonpoint n'a point diminué.

10 octobre. — La malade est toujours dans un état de santé excellent.

EXAMEN MACROSCOPIQUE DE LA TUMEUR. — Le rein enlevé a les dimensions suivantes : longueur 16 cm., largeur 10 cm., épaisseur 6 cm.

Il présente deux parties bien distinctes : l’une, supé-

rieure, présente la forme, la consistance et la coloration du rein normal.

L'autre, inférieure, est globuleuse, légèrement mamelonnée; elle présente une coloration variable, rappelant en certains points celle du rein, en d’autres points et surtout en dehors au niveau d’une grosse bosselure, on observe une coloration blanc rosé; ce point aaussi une consistance plus ferme que celle du rein normal; eelte région paraît être le siège du néoplasme.

Nous avons vu que les adhérences du rein étaient faibles ; cependant, en arrière se voient quelques débris adipeux, intimement unis à la capsule fibreuse du rein. Cette capsule présente, dans la moitié supérieure du rein, ses caractères habituels; elle est moins facilement isolable au niveau du néoplasme; à sa surface, on remarque un petit kyste lenticulaire, renfermant un liquide jaunâtre, épais. Du côté du hile, on note une hypertrophie considérable des éléments adipeux, masquant des parties dures, probablement néoplasiques. Il n’y a pas de ganglions apparents.

Sur une coupe longitudinale du rein, allant du bord convexe au hile, la distinction entre le néoplasme et la partie saine du rein est frappante. La moitié supérieure du rein apparaît saine ; presque loute la moilié inférieure est occupée par le néoplasme ; cependant la partie tout inférieure est constituée par un tissu rénal relativement sain, il n’y a là comme allération qu'une dégénérescence graisseuse peu étendue. Dans la portion en apparence saine du rein, il n’y a pas d’altérations autres qu'un peu de dégénérescence graisseuse par places.

La portion néoplasique est limitée sur presque toute sa surface par une capsule fibreuse, qui, au niveau du bord convexe du rein, se confond avec la capsule propre de

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celui-ci. La capsule du néoplasme a une épaisseur moyenne de 4 à 5 millimètres.

La tumeur est donc bien limitée sur la coupe. Elle a à peu près le volume d’une orange. Sa coloration est rougeâtre par places, en d’autres points elle est rouge foncé, presque noir. Sa consistance, très ferme en certains points, est mollasse en d’autres, mais non friable. On constate des lieux de dégénérescence graisseuse d'aspect plus clair, des foyers d’hémorragie surtout près du hile.

La tumeur ne donne pas de suc au raclage. Le trajet de l’uretèreest libre, il débouche dans un bassinet rétréci, ‘mais il est refoulé en haut par le néoplasme. = La capsule fibreuse du néoplasme est séparée du parenchyme rénal, du bassinet et de la capsule propre du rein, par un tissu conjonctif lâche, qui permet d’introduire une sonde cannelée entre le néoplasme et le tissu rénal. On a pu amorcer l’énucléalion de la tumeur, et on y serait arrivé facilement, sur la coupe conservée dans l'alcool, si l’on n'avait pas craint de détruire les rapports du néoplasme avec le parenchyme rénal.

Tous ces détails se voient très bien sur la figure cicontre, que nous devons à l’obligeance et au talent de notre camarade, M. Valentin VicLarD, Interne des hôpitaux, ancien Préparateur d'Histologie à l'École de Médecine de Nantes. On y voit en particulier, à la partie supérieure du néoplasme, un espace libre entre la capsule de celui-ci et la paroi du bassinet, la dissociation a été poussée plus loin en ce point. De plus une sonde introduite par l’uretère, vers la partie supérieure, puis vers la parlie inférieure du bassinel, montre que le néoplasme s’est développé en avant de celui-ci.

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