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beaucoup plus rarement, est la présence dans l'urine de fragments de la tumeur; ce signe, assez rare puisque nous ne Île trouvons que trois ou quatre fois, sera surtout relevé par Île médecin et n'apparaîtra, en général, qu'après les signes que nous avons décrits plus haut : S'il existe, 1l sera d’une grande valeur et pourra nous permettre d'arriver directement . au diagnostic.

En étudiant comment se manifestent les tumeurs de la vessie, nous avons passé en revue Îles signes fonctionnels de cette affection, et nous avons même vu chez la petite fille un signe physique d’une importance capitale. Nous n'y reviendrons pas.

Nous allons voir maintenant quels sont les signes physiques et les différents examens qui nous permettront d'arriver au diagnostif positif des tumeurs de la vessie chez l’enfant. . L'enfant se présente souvent avec un ventre distendu. Par la palpation abdominale, on pérçoit au niveau de l’hypogastre une saillie médiane globuleuse, de volume plus ou moins important, remontant parfois Jusqu'à l’ombilic. Cette tumeur, accompagnée souvent d'incontinence et présentant parfois les caractères d’une poche liquide, fait penser à une rétention d'urine avec incontinence par regorgement. Ef, pourtant, si on pratique le cathétérisme, il arrive qu'il ne s'écoule qu'une petite quantité d'urine, parfois quelques gouttes seulement, la vessie reste globuleuse, et la tumeur abdominale n'a pas disparu. Il s’agit, dans ce cas, d’une tumeur volumineuse, occupant toute la cavité vésicale. Mais la palpation abdominale pourra être utile même dans les cas où la tumeur est peu volumineuse. Chez l'enfant, en effet, la vessie est, par sa disposition anatomique, plus accessible à l’exploration que chez l'adulte; même à l’état de vacuité, elle remonte au-dessus du pubis, les tissus sont plüs souples et se laissent déprimer plus facilement.

Ce mode d'exploration doit toujours être complété par le toucher rectal chez le petit garçon et chez la petite fille (chez cette dernière, en effet, le toucher vaginal ne pourra être

pratiqué), mais à condition d'utiliser simultanément la palpation hypogastrique et d’avoir préalablement obtenu l’évacuation naturelle où artificielle de la vessie. Etant donnée l’exiguité des. organes, permettant une exploration plus étendue, le toucher, pratiqué seul, peut nous donner quelques renseignements, mais qui n'acquerront toute leur valeur que lorsqu'il sera combiné au palper abdominal. Une petite tumeur de consistance molle, un simple épaississement de la muqueuse, .passeraient inaperçus par le toucher pratiqué seul. Par l'examen bimanuel, qui est d’ailleurs celui qu'on pratique dans la plupart des explorations portant sur le petit bassin, nous pourrons dans certains cas saisir la tumeur entre les deux mains et en apprécier la forme, le volume et la consistance.

Le toucher intravésical, fait en introduisant le doigt dans la vessie par l’urètre dilaté, peut donner des renseignements importants. Il permet en elfet de se rendre compte directement de l’existence ou de la non-existence d’une tumeur; si elle existe, d’en reconnaître la forme, la consistance et le volume, de déterminer son point d'attache et la façon dont elle est fixée à la paroi vésicale. Si on soupçonne l'existence d’un calcul, elle peut fixer le diagnostic. Cet examen, que l’on peut faire sans inconvénient si l’urètre est déjà dilaté par la tumeur, nous semble à déconseiller s'il faut le dilater pour permettre l'introduction du doigt. Nous avons en ellet, à l'heure actuelle, d’autres moyens à notre disposition pour arriver au diagnostic.

Le cathétérisme, utile pour évacuer l'urine s'il existe de la rétention, doit toujours être pratiqué, car il sera en outre un moyen d'exploration. Il faut se servir de préférence d’une sonde rigide. On pourra sentir une certaine résistance à l’introduction de la sonde, due à la présence d’un bourgeon tumoral au niveau de l’orifice interne ou à l’envahissement de l’urètre par la tumeur. On notera la quantité d'urine évacuée, la persistance ou la disparition du globe vésical, L'urine sera examinée; on regardera si elle ne contient ni sable, ni gra-

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vier, car la présence de ces éléments pourrait faire penser à l'existence d’un calcul, si, avec l'urine, l’enfant n’a pas éliminé des parcelles de tumeur. Puis, à l’aide de la sonde ou, si l’on préfère, à l’aide d’un explorateur métallique, on recherchera s’il n'existe pas de contact rugueux, ce qui serait en faveur de la présence d’un calcul; mais il ne faudra pas se hâter de conclure, car nombreux sont les cas où, malgré l'absence de calcul, des praticiens, même très expérimentés, ont eu cette sensation. À l’aide du cathéter ou de l’explorateur, on pourra sentir sur la paroi vésicale des irrégularités et même, dans certains cas, déterminer la forme, le point d’attache, la consistance, de la tumeur. Mais cet examen demande une certaine habileté, et parfois, malgré une grande habitude de celui qui le pratique, il.ne donne aucun renseignement. Cependant, lorsqu'elle a atteint un certain volume, la tumeur peut, nous semble-t-il, être sentie facilement à l'aide du cathéter, dont elle gêne l’évolution dans la vessie.

Au cours de cet examen, 1l est assez fréquent de provoquer un petit écoulement sanguin; mais nous avons déjà dit que cette légère hémorragie ne peut être assimilée à l’hématurie des adultes, qui apparaît spontanément. Elle peut cependant être considérée comme un symptôme, car une vessie normale ne doit pas saigner au cours d’un cathétérisme fait sans violence.

Au cours de lavages, des fragments de tumeurs peuvent être évacués. Des bourgeons tumoraux peuvent venir obstruer l'œil de la sonde, empêchant le retour du liquide, comme le ferait une soupape. Ce signe peut avoir une grande valeur, si la vessie ne contient pas de caillôts sanguins. D'autre part, on peut, en retirant la sonde, ramener les fragments de tumeurs qui se sont engagés dans l’orifice; on aura pratiqué dans ce cas une véritable biopsie. Nous trouvons ce fait relaté dans une de nos observations.

Actuellement, la cystoscopie, possible même chez les tout jeunes enfants à l’aide d'appareils de dimensions réduites, nous permet de voir la fumeur, et nous renseigne ainsi d’une

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façon précise sur tous ses caractères. On avait recours autrefois à la cystostomie exploratrice; cette manœuvre n’est plus admise aujourd'hui que dans le cas où le diagnostic est très probable et lorsqu'elle doit servir à guérir le malade ou tout au moins à essayer d'améliorer son état.

Nous avons encore à notre disposition la radiographie, qui peut nous être d'un grand secours, dans l'établissement du diagnostic, La radiographie simple de la région vésicale sans injection préalable de liquide opaque ne sera utile que dans l'établissement du diagnostic différentiel. S'il s’agit d’une tumeur, ce mode d'examen ne nous donnera aucun renseignement. Nous utiliserons de préférence la cystographie, c’est-àdire l’étude de la vessie après injection d’un liquide imperméable aux rayons, une solution de collargol par exemple. Nous pratiquerons non seulement la cystographie antéro-postérieure, mais encore les cystographies oblique et latérale, suivant la méthode préconisée par les Docteurs Blanc et Négro. Nous pourrons déterminer ainsi le volume, la situation et le mode d'insertion de la tumeur sur la paroi vésicale.

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