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le pédicule à son origine, au moyen du couteau à électro-coagulation. La tumeur extirpée, on s'aperçoit que la paroi urétro-vaginale n'existe plus et que la vessie s'ouvre directement au fond du vagin, où l'on voit le moignon pédiculaire large de Ja tumeur qui est fulguré largement.

Le père de l'enfant, qui assiste à notre intervention, nous dit qu'on n'a jamais jusqu'alors procédé ainsi et qu'on s’est contenté d'attaquer de front la fumeur par des séances répétées de fulguration,

Nous avons l'impression d’avoir fait les choses largement et aussi complètement que possible, et nous nous proposons de faire les jours suivants une application de radium, suivant le résultat de l’examen anatomo-pathologique.

Celui-ci donne les renseignements suivants (Docteur Bonnard) :

« Promontoire conjonctif, bordé par un épithélium stratifié pavimenteux, discontinu, et envoyant vers le centre quelques cônes cellulaires pleins.

» Cette masse conjonctive est formée d'éléments fermes, cellules étoilées, fibroblastes généralement dissociés par l’abondance du précolagène, parois formant des placards assez denses. Dans ce complexe histologique sont venus quelques éléments Ivmpho-conjonctifs, en rapport avec une réaction discrète, limitée presque exclusivement à la périphérie, dans les secteurs où l’épithélium est desquamé.

» La vascularisation est assez riche. La cytologie ne présente aucun signe spécifique (structure nodulaire, gigantisme cellulaire) ne pouvant faire penser à une localisation tubereuleuse.

» Absence de tout signe de transformation maligne.

» Il s’agit d’une hyperplasie conjonctive d’origine soit embryonnaire, soit plutôt inflammatoire, considérablement altérée par les traitements antérieurs, en voie de transformation collagène, et ayant abouti à la formation d’un polype. »

L'enfant est assez fatiguée les jours suivants. Cela n’est guère étonnant si on songe qu'elle a subi son dix-huitième chloroforme.

Quinze jours après, le polype a reparu, exactement comme si

nous n'avions rien fait. Un mois après notre intervention la petite

malade nous est ramenée, Nous la trouvons avec un état général grave, très amaigrie, avec une fièvre élevée, persistante. Un énorme polype sphacélé sort du vagin, autour duquel s'échappe une urine purulente et glaireuse.

Mais alors, fait nouveau, nous constatons que l'enfant présente un globe vésical remontant à l’ombilic. La vessie, distendue, est de consistance dure et bien limitée.

Nous pensons que l’enfant présente des fumeurs vésicales qui déterminent une rétention incomplète avec distention et mietion par regorgement. Un sondage ne ramène que quelques centimètres cubes d'urine infecte el glaireuse.

Il doit s'agir selon nous d’une maladie villeuse de la vessie, et nous proposons une intervention immédiate, qui ne sera malheureusement qué.palliative, mais qui permettra de débloquer les reins en enlevant le plus possible les bourgeons néoplasiques qui nous tomberont sous la main.

Donc, le 25 juillet, nous procédons à une intervention rapide, sous anesthésie au chloroforme.

A notre grande surprise, 1l ne sort pas une goutte d'urine. Par contre, apparaissent à l’orifice d'émission des masses blanchàtres gélatiniformes. Le doigt, introduit dans la cavité vésicale, permet de constater que la vessie est entièrement et complètement envahie par une énorme tumeur sessile infiltrant les parois surtout à droite. Cette masse néoplasique, attaquée au doigt, laisse” énucléer par endroits, à la façon d’adénomes prostatiques, des masses bourgeonnantes qui sont extirpées. Avec une pince en cœur, ei en s'aidant des doigts, nous arrivons ainsi à enlever une masse de tumeurs du volume du poing. Le reste fait corps avec la paroi vésicale, si bien qu’en attirant au dehors certains points de la tumeur on entraîne et on exlériorise du même coup la paroi elle-même. 3

Il ne se produit au cours de ces manœuvres aucun saignement, Les masses néoplasiques ont l'aspect d’un chou-fleur, la consistance cartilagineuse.

Un drain de Marion est mis en place, mais c’est tout à fait

Premier examen. — Grossissement — 100.

Deuxième examen. — Grossissement — 140.

Aurégan

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illusoire : il n'y à plus de cavité vésicale, mais seulement une immense masse bourgeonnante.

Contre toute attente, l'enfant ne meurt pas à la suite de notre intervention, et c’est seulement douze jours après que cette malheureuse enfant martyre succombe à la cachexie et à Finfection urinaire. |

L'examen histologique de la tumeur enlevée (Docteur Bonnard) donne les résultats suivants :

« Tumeur conjonctive présentant quelques variétés d’aspect en rapport avec la morphologie cellulaire : territoires clairs, constitués par des cellules étoilées, unies entre elles par de fins prolongements à noyaux ronds amilosiques, et appareil plasmotomique discret; terriloires sombres, constitués par des fibroblastes exempts de tares morphologiques, disposés parallèlement à euxmêmes, formont des faisceaux ondulants el tourbillonnants.

» Ce complexe histologique est sillonné de nombreux vaisseaux extasiés, béants, et dont les parois sont de constitution généralement peu élevée.

» On peut conclure à un fibrome, »

ETIOLOGIE

Dans l’article qu'il publia en 1924 sur les tumeurs primitives de la vessie dans les dix premières années de la vie, Dening rapporte les différentes hypothèses émises au sujet de l'origine de ces tumeurs. « Albarran, qui a écrit de loin le meilleur traité sur ce sujet, n'approuve pas l'hypothèse de Conheim, d’après laquelle les tumeurs de la vessie seraient dérivées de tissu embryonnaire. La théorie de Bard, des monstruosités du développement des cellules, est difficile à accepter. Le fait que quelques tumeurs sont associées à l’infection et à la formation de calculs a laissé croire à la théorie de l'irritation, mais il est admis par plusieurs urologistes que lirritation est un résultat et non une cause. Depuis qu'un grand nombre de tumeurs fut trouvé provenant de la base de la vessie ou d’une région voisine, Fuller croyait que des produits irritants, sécrélés par les reins et déposés dans la vessie, pouvaient être considérés comme une cause.

La théorie microbienne a toujours eu une place dans un certain nombre de cas. Autant que l’on peut l’affirmer, l'hérédité ne joue aucun rôle net dans la naissance de ces tumeurs. Thompson croit qu'elles sont congénitales; or, dire que les tumeurs de la vessie chez l'enfant sont congénitales est seulement une méthode d'exprimer notre ignorance concernant leur étiologie ». Ces quelques phrases nous montrent que beaucoup de théories ont été émises à ce sujet, mais. qu'aucune ne peut être retenue plutôt qu'une autre. Les articles que nous avons lus nous ont montré que depuis cette époque la question avait élé très peu étudiée et nos obser-

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vations, très succinctes en général au sujet de l’origine des tumeurs rapportées, ne nous permettent pas de prendre parti pour une théorie ou pour une autre, Aussi nous borneronsnous, dans ce chapitre, à étudier quelle est l’influence de l’hérédité, de l’âge et du sexe sur la fréquence et la nature de ces tumeurs.

Guyon, Saint-Germain, Albarran ont considéré que l’hérédité ne jouait aucun rôle, et nous devons nous ranger à cette opinion. Les antécédents héréditaires, en effet, sont très rarement rapportés; seules deux ou trois observations signalent que les parents étaient bien portants. Jamais nous ne trouvons chez les ascendants de manifestations pathologiques pouvant avoir un rapport avec la maladie de l’enfant. Or, il nous semble raisonnable d'admettre que s'ils avaient existé les auteurs n'auraient pas omis de les rapporter.

L'âge, au contraire, paraît avoir une grosse influence sur la fréquence et la nature de ces tumeurs. Les néoplasmes de la vessie, peu fréquents chez l'adulte, deviennent très rares s’il s’agit de l'enfant. Albarran, dans son remarquable traité, rapporte que sur 252 cas 6 seulement ont apparu avant l’âge de 10 ans et 3 de 11 à 20 ans. Sur 384 cas observés par Young, le plus jeune avait 15 ans. Dellac avoue avoir dû dépouiller un grand nombre de périodiques pour pouvoir réunir 19 observations de tumeurs de la vessie chez l'enfant. Nous avons pu rassembler 62 observations, mais les plus anciennes remontent à 1834; c’est donc sur une période de cent ans environ que nous avons pu arriver à ce chiffre.

Rares au-dessus de 20 ans, ces tumeurs ne se présenteront pas avec la même fréquence suivant l’âge de l’enfant. Nous pouvons considérer, en effet, avec la plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question, qu'elles sont plus nombreuses dans les premières années de la vie. Beaucoup admettent que le maximum serait entre 4 et 5 ans. C’est, en effet. ce qui correspond aux chilfres rapportés par Concetti. La fréquence irait en croissant jusqu'à 2 ans, pour redes-

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cendre lentement ensuite et tomber brusquement à 5 ans. Nous rapportons dans le tableau ci-dessous le nombre de tumeurs que nous avons pu réunir pour chaque année d'âge au-dessous de 20 ans.

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Nous voyons que le plus grand nombre de cas se trouvent entre 0 et 5 ans, mais le maximum diffère légèrement de celui rapporté par Concetti. Pour nous, il est, en eflet, entre 3 et # ans, ce qui ne serait pas en faveur de la nature congénitale des tumeurs, la période de latence étant trop longue, étant donnée l’évolution rapide de ces néoplasmes.

Nous admettrons donc que chez l'enfant les tumeurs de la vessie sont rares, et qu'elles se rencontrent surtout dans les premières années de la vie. x

Nous verrons dans le chapitre suivant que les tumeurs épithéliales peuvent être considérées comme inexistantes dans les premières années de l’existence, tandis que chez l'adulte elles se présentent avec une fréquence beaucoup plus grande que les tumeurs conjonctives. |

Parmi les observations que nous rapportons, une seule est étiquetée cancer de la vessie; mais nous verrons que la ceilule cancéreuse ayant permis de faire le diagnostic histologique ne serait en réalité qu'une cellule normale de l’épithé- Hum vésical. Chez l'enfant, les tumeurs de la vessie sont d’origine conjonctive. Il est curieux de remarquer que ces tumeurs

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conjonctives, rares entre 20 et 50 ans, se présentent avec leur maximum de fréquence de 0 à 20 ans et de 50 à 60 ans.

On considérait autrefois que les tumeurs de la vessie étaient plus fréquentes chez la petite fille que chez le petit garçon. Puis la différence entre les deux sexes allant en diminuant, on a considéré que le sexe était sans influence. Or, sur les 62 observations que nous rapportons, 23 fois seulement il s’agit de sujet de sexe féminin. Il semble donc que les sujets mâles soient plus atteints, surtout si on considère que les enfants du sexe féminin sont plus nombreux que ceux de l’autre sexe.

Nous pouvons expliquer ce désaccord dans lequel nous som-

mes avec les auteurs anciens par ce fait que les tumeurs vési-

‘ales passaient plus souvent inaperçues chez le petit garçon que chez la petite fille, car chez cette dernière la tumeur se manilestait bien souvent par son apparition à la vulve, évi-

tant ainsi toute erreur de diagnostic.

Aurégan . 2