TECHNIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Mais une question se pose aussitôt : en quoi consiste celleci ? Nos observations peuvent à cet égard servir de base à l'exposé de ce traitement.

Il est d’ailleurs à peine besoin de dire que celui-ci sera avant tout économique. Ces tumeurs sont bénignes, il n’y a pas besoin « de faire large » ; elles se développent dans le tissu spongieux, au niveau des épiphyses, c’est-à-dire sont entourées d’une coque osseuse qui, le plus souvent, les limite de toutes parts; c’est là une condition idéale pour en faire la cure à peu de frais, sans interrompre la continuité de los.

Pinet, dans sa thèse (Lyon, 1903), inspirée par Albettin, défend comme nous le traitement conservateur, mais il fait la part trop large à la résection ; l’évidement simple suffit le plus souvent, il n’est pratiquement pas mutilant. La résection, à notre sens, n’a que de rares indications sur lesquelles nous reviendrons.

L'’évidement d’une épiphyse est facile à réaliser ; la traversée de la coque osseuse n’exige au maximum que quelques coups de gouge ; le bistouri à résection et la curette suffisent le plus souvent. La cavité ouverte, son contenu, rougeàtre, lie de vin, sera extirpé en totalité ; on procédera à une toilette sérieuse de la géode ainsi créée ; on ne se contentera pas, pour ce faire, de quelques coups de curette ou de rugine ‘apidement donnés sur les parois, mais, au ciseau et au maillet, à la gouge de Legouest, on réséquera les parois osseuses de la cavité jusqu’à atteindre los sain ; c’est là un temps indispensable, capital de l'intervention, faute duquel celle-ci risquerait de rester incomplète et de laisser en place des parcelles de la tumeur. Faute d’avoir ainsi procédé, certains auteurs ont observé des « récidives locales ». Nous pensons que le terme est mauvais, qu'il s’agit là, non pas de récidives au sens que l’on attache habituellement à ce terme : récidive locale d’une tumeur totalement extirpée, mais bien simplement de repullulation d’une lésion incomplètement extirpée.

Est-il utile d’adjoindre à cette intervention comme temps complémentaire une caulérisation quelconque : physique, chimique ou autre, comme le conseille Eug. Nélaton, comme le préconisent certains articles américains ? Nous ne le pensons pas. Si l’exérèse à été complète, aucun adjuvant n’est nécessaire, nos observations le prouvent. De telles pratiques peuvent d’ailleurs n’être pas inoffensives, elles peuvent déterminer des foyers de nécrose parcellaire, de lostéite, des éliminations de séquestres. TT nous semble préférable d’v renoncer.

Convient-il d'appliquer du radium ? Nous avons déjà signalé les inconvénients que la lecture de nos observations permettait de reconnaitre à son emploi : nécessité de laisser la plaie ouverte, risques d'atteindre des nerfs de voisinage : cette pratique ne nous semble donc pas à recommander svstéma-

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tiquement. Cependant, si l’on n’a pas la certitude d’avoir, par lPaction chirurgicale seule, supprimé toute chance de récidive, c’est encore à ce procédé que nous donnerions la préférence pour assurer la stérilisation complète de la cavité.

Quel fraitement convient-il, outre la fermeture des parties molles au devant d'elle, de faire subir à celle-ci ? Faut-il laisser au Caillot qui la comble rapidement et va s'organiser le soin d'en assurer la réparation, ou procéder à la manière de otre maitre Okinezve (obs. 19), suivant une méthode préconisée dans le traitement des cavités ostéomyélitiques, c’està-dire la combler par un lambeau musculaire pédiculé? C’est là un procédé intéressant qui a donné dans ce cas particulier un fort beau résultat : les radiographies en série ont montré que l’ossification du transplant s'était régulièrement effectuée; mais ce point de technique ne semble pas indispensable ; notre maitre Lecène a obtenu (obs. 15), après évidement du Uübia, un résultat égal en laissant simplement la cavité comblée d’un caillot. Broca a obtenu le même résultat chez des malades dont il a présenté les radiographies à la Société de Chirurgie. La malade traitée par radiothérapie (obs. n° 17) a reconstitué sans aucun adjuvant ses corps vertébraux détruits par la tumeur.

Un point encore demande une précision. I est évident que si l'’évidement — ou la lésion elle-même -— ont affaibli l'os au point de compromettre sa solidité et de lexposer à une fracture spontanée, le port d’un appareil d’immobilisation, plätré ou autre, peut être nécessaire durant un temps. La malade n° 17 porta, dès la constatation de l’état de ses vertèbres, une minerve en cuir moulé avec tuteurs métalliques. Elle la porte encore par précaution. Ce n’est guère que dans ces cas qu'il v a lieu, à notre sens, de compléter l’évidement chirurgical de la lésion par une greffe ; mais celle-ci sera destinée bien plus à réparer solidement et rapidement la brèche osseuse qu’à la combler immédiatement.

L'emploi de greffes ostéo-périostiques de Delagenière, qui a trouvé une heureuse application dans le traitement des kystes osseux essentiels, nous semble également indiqué dans le traitement des cas où la perte de substance résultant tant du développement de la tumeur que de Pintervention est

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importante et compromet la solidité de l'os, mais n’a pas interrompu sa continuité. L’emploi de telles greffes en milieu aseptique ne semble guère présenter-de risques sérieux ; elles ont ici toutes chances d’être bien tolérées, puisque nous savons que c’est à des accidents d'infection que sont dues le plus souvent les éliminations des greffons, causes d'échecs de cette chirurgie réparatrice ; ici le foyer est aseptique, et le résultat doit être favorable, comme il l’est dans le traitement des cavités kystiques de l’ostéite fibreuse.

A côté de ces cas où est indiquée l'intervention logique, simple d'exécution et non mutilante que constitue lévidement, il en est d’autres où celui-ci serait d'exécution difficile et n’aurait sur une intervention plus large aucun avantage : c'est le cas où la tumeur siège au niveau de certains os se prêétant mal à cette intervention (côte par exemple, obs. 26). Dans de tels cas, la résection est plus simple, plus rapide, plus facile à exécuter que ne le serait une intervention conservatrice.-En fait, elle n’est pas mutilante, elle est certainement radicale, elle ne présente aucun inconvénient sérieux.

Enfin existe-t-il encore aujourd’hui des cas où une intervention mutilante serail indiquée (résection où amputation d’un os long des membres)? Eug. Nélaton considère ces opérations comme « les seules ressources à opposer aux tumeurs & myéloplaxes, développées dans les os des membres ». Il pensait que c'était là une nécessité créée par la difficulté ou l'impossibilité de « savoir si la tumeur est bien circonscrite, enkystée, enchâssée dans une loge osseuse régulière, où au contraire si elle esl infiltrée d'une manière vague et diffuse dans le tissu osseux d'alentour ».

La radiographie nous vient aujourd'hui en aide et nous permet le plus souvent de répondre à ces questions. Les indications du traitement mutilant, qui semblaient résulter pour Nélaton de l'impossibilité d'assurer dans certains cas un diagnostic précis, n'existent plus aujourd'hui. Mais nous pensons que ces interventions sont peut-être susceptibles d’avoir encore aujourd'hui quelques indications, peu fréquentes, il est vrai.

Une Tumeur à myéloplaxes diaphysaire qui aurait altéré l'os au point de créer à son niveau une perte de substance

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importante ou de s'accompagner d’une fracture spontanée, pourrait être justiciable, suivant les cas, de la résection suivie de greffe (greffe libre ou pédieulée ou transplantation du péroné dans le tibia dans le cas de tumeur de ce dernier os).

L’amputation ne nous semble plus guère posséder comme indications que les cas où la thérapeutique précédente aurait abouti à des échecs, ou les cas trop avancés, ayant détruit par exemple l’épiphyse et un long segment de diaphyse ; cas dans lesquels les chances de succès d’un traitement réparateur après résection étendue seraient aléatoires et dans lesquels le traitement conservateur à outrance ne saurait donner au malade un résultat fonctionnel convenable.

Telles sont, d’après nos observations, les grandes lignes du traitement que nous croyons être le traitement de choix en ce qui concerne ces sortes de tumeurs.

La combinaison de diverses méthodes thérapeutiques (chirurgie, curtethérapie, radiothérapie, toxinothérapie), plus ou moins diversement associées n’est guère employée en France ; elle semble lavoir été davantage aux Etats-Unis, ou Bloodgood, Colev, croient devoir compléter par des agents thérapeutiques divers l'acte chirurgical. La récidive locale a été fréquemment observée par ces auteurs et par Stewart après curettage.

Nous nous sommes déjà étendus sur linsuffisance de ce dernier et sur ce qu'il faut penser de ces pseudo-récidives locales ; nous n’v reviendrons donc pas ; aussi pensons-nous que c’est sans doute pour parer à linsuffisance du temps chirurgical du traitemént que ces auteurs ont dû recourir à ces adjuvants thérapeutiques. L'association des traitements chirurgical et curiethérapique, de intervention et de toxinothérapie (streptococcique et B. prodigiosus), connue sous le nom de toxine de Coley), et même lemploi de ces dernières seules, ont donné à ces auteurs des guérisons qui semblent difinitives.

Une seule conclusion semble légitime. Une affection qui guérit si aisément, par d'aussi nombreux procédés thérapeutiques ne peut être que bénigne. |