AUTRES TUMEURS BÉNIGNES

À côté des tumeurs à myvéloplaxes, d’autres sont encore justiciables d’un traitement conservateur : ce sont les chondromes purs bénins et les fibromes.

Des trois observations de chondromes que nous apportons, deux ont guéri et la guérison se maintient depuis

deux ans : obs. 12, dix-sept mois : obs. 14.

Les examens histologiques avaient d’ailleurs fait pressentir qu'il en serait ainsi.

La localisation particulière de l'observation 14 (3, 4, 5°, 6: côtes), l'existence d’un prolongement intra-thoracique, ont rendu nécessaire une opération d’exérèse (résection).

L'observation 12 (enchondrome d’un orteil) apporte une guérison Gbtenue à moins de frais par la seule excision de la tumeur ; de telles lésions sont d’ailleurs connues pour leur bénignité.

L'observation 23 est d'interprétation plus difficile. Porteur d’une tumeur siégeant au niveau d’une côte, dont il est opéré en juin 1919, ce malade voit survenir une nouvelle tumeur englobant les deux côtes sous-jacentes, mais sans récidive au niveau du lit de la côte réséquée. Une nouvelle résection

“est pratiquée trente-deux mois plus tard ; le malade succombe au début de l'année 1925, soit cinq ans et demi après la première intervention, trois ans après la deuxième, d'accidents sur lesquels nous manquons de renseignements. Mais nous devons noter que ce malade présentait des accidents de compression unilatéraux exercés sur les racines hautes du plexius brachial et qui évoquèrent l’idée d’une tumeur développée au niveau d'apophyses transverses. L'’autopsie n’a pas été pratiquée, et toute interprétation peut être sujette à erreur. On peut supposer qu'il s'est agi dans ce cas d’une tumeur maligne et avant récidivé in situ et donné des métaslases. Quelques renseignements recueillis sur la mort de ce malade militent en faveur de cette hypothèse : il est, à cet égard, intéressant de rapprocher ce doute clinique de limpossibilité où s’est trouvé M. Lecène de porter, en se basant

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sur les caractères histologiques de la lésion, un pronostic bénin ou malin.

Le traitement de ces tumeurs sera donc, lorsqu'on croira se trouver en présence de tumeurs bénignes, conservateur et limité à la résection de la tumeur ; mais le cas que nous venons de rapporter montre combien le diagnostic peut être difficile, combien il est délicat dans certains cas de reconnaître d'un chondrome pur, bénin, un chondrome malin ou un chondro-sarcome, et combien il est peut-être délicat de poser dans de tels cas une indication opératoire.

L'observation de fumeur fibreuse du tibia n° 18 est également d'interprétation difficile ; opérée seize ans plus tôt d’une tumeur cataloguée fibro-myxome par Mandlebaum, de New- York, qui, dans la note remise à la famille, signale une tendance de ces sortes de tumeurs à récidiver localement, mais non à donner des métastases, cette malade voit la lésion récidiver in situ : une nouvelle intervention plus économique, au cours de laquelle « le bistouri à résection a suffi à détacher la tumeur », n’amène la guérison que durant une année, au bout de laquelle se produit une nouvelle récidive. L'examen histologique (M. Lecène) de la pièce opératoire de la première récidive conclut à «un fibrome adulte, ne faisant pas craindre de récidive si l’exérèse a été complète ». Il nous est impossible de savoir si celle-ci a été suffisamment large ; mais on peut légitimement penser, en tout cas, qu'il s’agit là d’une lésion peu maligne ; la chirurgie confirme à cet égard l'examen histologique. Longue durée d'évolution, absence de métastases d’une tumeur qui a subi plusieurs interventions locales, doivent être regardées comme des signes de bénignité si l'on songe que les interventions partielles s’accompagnent si facilement et si rapidement de généralisation lorsqu'il s'agit de tumeurs véritablement malignes.

TRAÏTEMENT DES SARCOMES MALINS

La lecture des pages que nous avons consacrées à l’étude des résultats obtenus dans le traitement de ces tumeurs fait entrevoir déjà quelles seront les conclusions de ce chapitre. Des travaux importants, déjà anciens, il est vrai, ont été consacrés à l’étude des indications thérapeutiques dans le traitement de ces lésions. Les résultats que nous fournit l'étude de notre statistique ne nous permettent pas, à beaucoup pres, d'admettre les conclusions de ces mémoires.

Cavaillon et Alamartine, constatant combien sont peu encourageants les résultats des exérèses larges, pensent qu'elles ne donnent guère plus de chances de guérison définitive que le traitement conservateur ; si, disent-ils, la tumeur est encore localisée, il est inutile de recourir à une opération d’exérèse ; si elle a franchi cette étape, elle n’est plus attaquable par une intervention, si étendue soit-elle.

Gangolphe, quelques mois plus tard, joignit sa voix à celle de ces défenseurs du traitement conservateur. Reprenant l'histoire du traitement du sarcome, les premiers de ces auteurs la divisent en trois périodes :

Première période où l’on ampute ou résèque indistinctivement les cas bénins ou malins ;

Deuxièmé période où l’on ampute les cas présumés malins, où lon applique le traitement conservateur aux tumeurs à myéloplaxes.

Troisième période € où la nécessité d'une opération radicale pour tous les cas présumés malins n'apparait plus aussi tmpéralive, el où l’on applique la conservation toutes les fois qu'il est possible, avec un évidement ou une résection, de dépasser les limiles des lésions. La valeur du pronostic histologique des lumeurs osseuses n'est plus acceptée ».

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Cette dernière affirmation ne leur est pas personnelle. Déjà émise par Tripier, elle fut défendue par Quénu, qui proclama comme une erreur du chirurgien de «€ vouloir établir une corrélation entre la nature histologique et lévolution clinique de l’ostéosarcome ».

Telle n’est pas à cet Cgard l’avis de notre maître Lecène, et nous nous proposons précisément de remettre en honneur l'histologie pathologique comme élément de pronostic. Discréditée à tort, elle permet, dans la majorité des cas, de reconnaître si l’on a affaire à une tumeur bénigne ou maligne. Elle a permis, chez la plupart de nos malades, de prévoir quelle serait l’évolution, et les faits ont confirmé les conclusions qu’elle avait fournies. Nous nous proposons enfin de montrer la médiocrité — pour ne pas dire plus — des résultats obtenus par la thérapeutique conservatrice.

CRITIQUES DES STATISTIQUES APPORTÉES EN FAVEUR DU TRAITEMENT CONSERVATEUR

xeprenant d’abord la statistique sur laquelle Cavaillon et Alamartine basent leur opinion, nous constatons, non sans quelque étonnement, qu’elle est faite d'observations isolées, au nombre total de quarante-sept (trente et une de tumeurs présumées malignes) recueillies dans la littérature sur une période qui s'étend de 1899 à 1908, soit pendant dix-neuf ans. ;

Admettant un instant que toutes ces observations concourent efficacement à démontrer le bien fondé de l’opinion de ces auteurs, elles n’en apporteraient pas, à notre sens, la preuve absolue. Trente et une guérisons sur une période de dix-neuf ans ne sauraient constituer un remarquable résultat thérapeutique, si l’on songe, qu’à côté de ces cas exceptionnels, de nombreux autres, dont l'issue a certainement été moins heureuse, n’ont point connu les honneurs de la publication. Nous n’en voulons pour preuve que le petit nombre d'observations appartenant à chacun des auteurs cités par Cavaillon et Alamartine, deux ou trois, quatre au maximum. Si un chirurgien comme Jaboulay peut apporter une observation authentique de sarcome ayant guéri simplement par un traitement

limité, à combien d’autres malades a-t-il appliqué soit le traitement conservateur, soit lamputation, avec des résultats qui nous sont inconnus et qui ont été sans doute désastreux ?

Si nous fouillons plus avant les statistiques de Cavaillon et Alamartine, nous constatons encore que les tumeurs à myvéloplaxes et les sarcomes des variétés les plus diverses y sont considérés sur le même pied, sans distinction; en sorte que si, d'une statistique en apparence importante, nous déduisons :

lo Les cas manifestement bénins (tumeurs à myéloplaxes) ;

2% Les cas dans lesquels l'éxamen histologique n’a pas €té pratiqué ou n'est pas rapporté ;

3 Les Cas dans lesquels la durée d'observation post-opératoire est manifestement trop courte pour permettre d'affirmer la guérison ;

4 Les cas dans lesquels la mort est survenue,

ce n’est plus à trente et un que s’élève le nombre d’observations de Cavaillon et Alamartine, mais bien à une dizaine seulement.

Il nous faut avouer que certains cas dans lesquels la guérison s’est maintenue de trois à onze ans sont cependant impressionnants, telles l'observation d’Heurtaux, par exemple (sans référence), celles de Potel et Leroy, de Gebauer, de Kramer, de Buckhardt, de Kôrte.

De ces malades, ainsi traités économiquement, un seul subit un évidement (Potel et Leroy) ; les autres, des réseclions, ce qui est déjà un traitement plus large ; il est encore insuffisant, à notre sens.

Non contents d'appliquer la méthode conservatrice aux cas limités, encapsulés, Cavaillon et Alamartine envisagent même le cas où « la tumeur, ayant franchi la barrière défensive constituée par la cagsule, on pense pouvoir poursuivre avec succès ses prolongements intermusculaires » ; et ils considèrent de tels cas comme justiciables «€ sans aucun doute de l'opération conservatrice ».

Aucune des observations qu’ils apportent ne fait mention de telles tentatives opératoires. Nous avouons notre scepticisme en ce qui concerne les résultats à attendre d’une telle (thérapeutique.

Les observations de Gangolphe ne nous semblent pas plus démonstratives ; au nombre de cinq, elles ne comportent que

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des guérisons (obs. 1 et IT, survies de sept et cinq ans) dans des cas de sarcomes à cellules fusiformes. Les autres obserrations concernent des malades qui tous trois ont récidivé localement, particulièrement dans le segment du membre sous-jacent à la résection (obs. IT et IV). Nous sommes en droit de penser qu’une intervention mutilante d'emblée aurait peutêtre évité ces repullulations in situ.

Il n’est pas fait mention d’autopsie, et rien ne permet d’affirque ces malades aient ou non succombé à des métastases. « Aucune localisation splanchnique n’a été cliniquement constatée », nous dit Gangolphe. Sachant combien elles sont parfois latentes, nous conservons quelques doutes sur labsence réelle de celles-ci.

Des observations rapportées par Mocquot, à la Société du Cancer, deux seulement concernaient des sarcomes malins : les deux malades sont morts, l’un six mois après résection, l’autre deux ans après une résection suivie d’amputation. Il a succombé à une pleurésie, peut-être tuberculeuse, mais sur la nature de laquelle des doutes sont permis.