OBSÉRVATION XVIII (CAIN ET TRÈVES
TUMEUR FIBREUSE DU TiBIA Prép. : boîte 287.
En 1904, la malade, alors âgée de vingt-quatre ans, consulte pour de la gène dans les mouvements du membre inférieur droit ; ceci aurait débuté il y a douze ans environ et aurait été attribué à des rhumatismes et à des névralgies ; mais depuis sept ans des modifications se sont produites : apparition d’une tumeur dans le creux poplité droit ; celle-ci augmente progressivement, très lentement quoique de façon indéniable.
A l’examen (D' GERSTER, de New-York), on note une augmentation de volume tant transversale qu’antéro-postérieure, au niveau de l’extrémité supérieure du tibia, de l’amyotrophie modérée de la cuisse ; légère limitation des mouvements du genou, particulièrement impossibilité de l’extrême flexion ; mais le genou lui-même semble indemne. A la partie inférieure du creux poplité est une tuméfaction nodulaire, de forme ovale, lisse, immobile et élastique, indolente à la pression, sans crépitation parcheminée, adhérant à la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia, sans aucun rapport avec les vaisseaux et nerfs poplités.
Une radiographie montre que la lésion émane du périoste, qu’elle enveloppe la périphérie du tibia sur les deux côtés d’une ombre moins dense que celle de l’os normal, mais plus opaque que celle des muscles. L’ombre présente une certaine uniformité dans sa densité. Il n’y a pas de connexion importante avec le péroné.
En raison de la consistance élastique de la tumeur moins dure que celle d’un ostéome et de sa différence de densité avec Pos normal, le diagnostic d’ostéome semble improbable ; celui de tumeur maligne également, en raison de la lenteur d'évolution. Le diagnostic de tumeur bénigne, sarcome myéloïde ou fibrosarcome d’origine périostique, semble justifié.
En raison du volume de la lésion, de la gène qu’elle apporte, de la douleur qu’elle provoque, de son siège et de son voisinage avec l'articulation, on proposa d’abord un traitement par KI, et en second lieu une incision exploratrice pour déterminer le caractère exact de la tumeur. S'il s'agit d’un ostéome, on l’enlèvera sans risques, immédiatement, au ciseau et au inaillet ; s’il s’agit d’une tumeur molle, l'examen pratiqué de suite par un anatomo-pathologiste compétent permettra de voir s’il s’agit de fibrome, chondrome, fibro-sarcome, tumeur à
myéloplaxes ou d’une forme plus maligne de sarcome ; ainsi
l’on pourra déterminer Pacte chirurgical en connaissance de cause, et s’il n’y a pas de soupçon de malignité, on applhiquera un traitement conservateur. Au cas où il ne s'agirait pas d’un ostéome, sans délai ni hésitation, on devrait sacrifier le membre.
Coley et Gibney portent le diagnostic d’ostéo-enchondrome non malin et conseillent une opération.
La malade vient en France, où elle consulte Gangolphe, de Lyon. Celui-ci constate la présence d’une tumeur uniformément dure, arrondie, mamelonnée, sans compression du paquet vasculo-nerveux, sans signe d’envahissement. La radio lui semble indiquer la présence d'ilots cartilagineux dans son intérieur. Pas d’exostoses ostéogéniques au niveau des autres os longs. Gangolphe conseille de surveiller étroitement la malade, mais Ccon-sidère une intervention large comme formellement à rejeter.
Néanmoins, la malade est opérée par Jaboulay ; on manque de renseignements ; d’après les dires de la malade, on lui aurait enlevé la tumeur. N
En août 1905, de retour à New-York, la malade constate à nouveau l’augmentation de volume de la partie supérieure du tibia; la tumeur est sensible à la pression, elle augmente rapidement de volume. La radio montre que la tumeur a envahi la moelle.
OPÉRATION (D' BERG, de New-York), 21 août 1905. — Sous bande d’Esmarch, incision médiane postérieure sur la partie saillante de la tumeur; dissection du paquet tibial postérieur. On découvre alors la tumeur, limitée au tiers supérieur du tibia; de surface unie, d'apparence cireuse, elle est entourée d’une capsule bien définie. Résection de cette masse au ciseau et au maillet. Celle-ci nécessite la résection de toute la partie interne du tibia, ne laissant en dehors qu’un étroit plateau tibial.
Après extirpation de la tumeur, qui macroscopiquement semble satisfaisante et suffisante, réunion des parties molles avec. drainage; appareil plâtré.
EXAMEN HISTOLOGIQUE (MANDLEBAUM, Mount Sinai Hospital). — Fibro-myxome contenant quelques petites spicules osseuses ; rien ne fait penser à un caractère malin de la tumeur, mais on constate que les tumeurs de cette nature ont tendance à récidiver localement ; « d’après mon expérience, il est rare que les tumeurs de ce type aient jamais produit de métastases ».
De 1905 à 1923, la malade ne se plaint de rien. À ce moment, elle constate que l’appareil qu’elle portait (une genouillère rigide), pour lui permettre la marche, lui comprimait la jambe.
Elle consulte le D' Trèves, qui constate au niveau du quart supérieur de la face interne du tibia une tuméfaction du volume d’une grosse noix, indolente, semblant faire corps avec l'os. Pas de circulation collatérale, pas de ganglions inguinaux.
La radiographie décèle une autre tumeur, non reconnue cliniquement à la face postérieure du tibia.
OPÉRATION (D' TRÈVES), 14 février 1924. — Incision le long du bord interne du tibia; le bistouri à résection suffit à détacher les deux tumeurs; les capsules fibreuses entourant les tumeurs sont excisées.
EXAMEN HISTOLOGIQUE DES PIÈCES (M. LECÈNE). — Il s’agit d’un fibrome très adulte avec quelques capsules cartilagineuses et un peu de substance interstitielle. Malignité faible ou nulle. Il n'y a rien à craindre si l’exérèse a été complète (1* mars 1924).
Après l'intervention, la malade avait sensiblement engraissé, et, grâce à un nouvel appareil (genouillère à charnière), peut reprendre une vie normale. Mais, en mars 1925, la jambe ayant grossi de nouveau et l’état général s'étant altéré (amaigrissement notable), on fait une nouvelle radiographie qui montre l'existence de deux tumeurs de siège et de forme exactement semblables à celles qui avaient été excisées un an plüs tôt.
La malade est actuellement traitée par radiothérapie (D' Solomon). L'examen du tube digestif (D' Bensaude), pratiqué en raïison de quelques troubles qu’accusait la malade, ne montre aucune particularité.
OBSERVATION XIX (OKINCZYC)
