ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le volume destumeurs du quatrième ventricule est variable; les plus petites sont, dans les observations précédentes, de la grosseur d’un pois ou d'un haricot; les plus grosses atteignent le volume d’un œuf de poule. Entre ces deux extrêmes, on en rencontre de toutes les dimensions.

Leurs rapports avec les parties qui limitent le ventricule

sas: O0 Le dépendent de ce volume. Quand elles sont petites, elles se bornent à faire saillie dans sa cavité; le fait est rare, la plupart du temps elles la remplissent ; et alors elles déprimentsimplement le bulbe, la protubérance ou le cervelet, ou bien elles sortent de sa cavité pour se mettre en rapport avec les parties voisines. Ainsi dans le cas rapporté par M. Levrat-Perroton (obs. IV), la tumeur a pénétré dans les deuxtiers postérieurs de l’aqueduc de Sylvius ; elle a écarté les pédoncules cérébelleux, a usé la valvule de Vieussens, et elle vient faire saillie immédiatement derrière les tubercules quadrijumeaux. Dons un autre cas (obs. X VIIT), la tumeur repoussant en arrière et de chaque côté le cervelet, est sortie du ventricule en arrière et apparaît sur le côté droit de la moelle. Enfin, une autre fois (obs. ATX), elle en est sortie latéralement pour se mettre en rapport avec la moelle allongée et la partie inférieure de la protubérance.

Il n'y a pas, en général, d’adhérences intimes entre la tumeur et la substance nerveuse; elle repose simplement sur la face postérieure du bulbe et de la protubérance, ou est rattachée au cervelet par un pédicule plus ou moins large, mais facilement isolable. Il y a pourtant quelques exceptions, entre autres l'observation citée par Galezowski (obs. IX); la tumeur fait corps par sa partie inférieure avec la protubérance et le bulbe, envahit le corps restiforme et le pédoncule cérébelleux inférieur.

Disons en passant que, dans plusieurs cas, la description de certaines tumeurs situées tout à fait à la surface soit du cervelet, soit du plancher, ne permet pas de reconnaître si la tumeur s’est développée réellement dans la cavité du ventricule aux dépens des plexus choroïdes ou de l’épendyme, ou bien si, ayant pris naissance lout près de la surface de ce ventriculé, elle est venue ensuite y faire saillie. Le fait en tout cas n'a d'importance, comme nous l’avons déjà dit, qu’au point de vue de la classification de ces tumeurs.

AN Re

Si, parcourant les diverses observations, nous groupons ensemble les tumeurs de même nature, nous obtenons le résultat suivant :

Gliômes .

Glio-sarcomes. ACTE

PiBrOMe de l'éDERUTIME. NU eue ME EREN" Hypertrophie des plexus choroïdes et papillômes. Tubercules . ,

Gommes syphilitiques

Kystes.

Sarcome .

Fongus.

Si nous éliminons les tubercules, les gommes, les kystes et un sarcome, nous voyons que, dans la grande majorité des cas, les tumeurs ont la même structure que l’épendyme, autrement dit que la névroglie, et que les plexus choroïdes.

Nous trouvons en effet, en réunissant les gliômes, gliosarcomes, fibromes de l’épendyme, quatorze tumeurs du premier groupe et huit du second.

Ce sont donc les tumeurs névrogliques qui, jusqu’à présent, semblent prédominer.

Or, si nous voulons avoir une idée nette de la structure de ces dernières, il est utile de rappeler en quelques mots la structure de la névroglie et de l’épendyme, telle que l'a décrite le premier Virchow.

La névroglie, prise dans sa forme la plus caractéristique, présente une substance fondamentale très-molle offrant ordinairement sous le microscope un aspect granuleux. On y trouve des éléments cellulaires sphériques, lenticulaires, fusiformes, ramifiés, qui y sont parsemés à une certaine distance les uns des autres. Cette disposition a quelque analogie avec la structure du carulage, à cela près que les cellules n'ont pas de capsules et que la substance intercellulaire n’est pas compacte ni hyaline, mais molle, pointillée ou granu-

ER leuse. Le tissu muqueux s’en rapproche peut-être encore plus, quand même ici la substance intercellulaire possède une consistance presque diffluente.

Les cellules de cette substance sont très-fragiles, se détruisent très-facilement et mettent en liberté les noyaux.

Si on fait durcir la névroglie et qu'on y pratique des coupes très-fines, on y reconnait un Lissu aréolaire des plus fins, il semble que la susblance est traversée par des fibrilles qui se croisent dans toutes les directions.

Au niveau de l’épendyme, la névroglie, tout en restant normale, perd sa mollesse; elle devient plus dure, plus dense à la surface des ventricules; les éléments nerveux disparaissent de plus en plus, et la substance névroglique apparaît dans toute sa pureté, vers la surface, elle revêt dans certains endroits un caractère fibrillaire prononcé, tandis que les cellules deviennent plus oblongues, lenticulaires ou fusiformes. Ce tissu de l’épendyme des ventricules du cerveau et du canal de la moelle épinière forme une transition vers le tissu connectif ordinaire. Il est tapissé par un épithélium cylindrique.

Les gliômes sont le résultat de l'hyperplasie des divers éléments qui constituent la névroglie, des cellules, et de la substance intercellulaire.

Suivant que la quantité de l’un de ces éléments l'emportera sur l’autre, la tumeur changera de consistance. Tantôt les cellules seront en grand nombre, alors la tumeur sera molle ; tantôt la substance intercellulaire aura la plus grande part, alors la tumeur aura une densité telle, que sa consistance se rapprochera des tumeurs fibreuses et presque cartilagineuses.

Enfin, les vaisseaux qui entrent dans la tumeur peuvent acquérir un développement considérable, augmenter de diamètre et la tumeur aura un véritable caractère télangiectasique, comme le dit Virchow.

Ces caractères des gliômes sont déterminés par la struc-

ture un peu variable de la névroglie. Aussi, la névroglie qui conslitue l’épendyme étant plus serrée, les gliômes de l’épendyme seront en général plus durs.

Si, maintenant, nous examinons les différents cas de gliômes qui sont contenus dans les observations énumérées, nous retrouvons la structure de la névroglie avec ses variétés, cest-à-dire des cellules de formes variées, arrondies, fusiformes, radiées, d’une part, et la substance intercellulaire d'autre part. La proportion de ces deux éléments varie suivaut les tumeurs, mais en général c’est l'élément intercellulaire et fibrillaire qui domine. Nous avons pour ainsi dire un type de chaque espèce.

Dans les observations [IT et IT (de Virchow), la tumeur avail une con istance dure et presque cartilagineuse dans la première, et une texlure très-compacte dans l’autre.

Le cas de M. Raymond (obs. XX) est le type du glosarcome mou. La consistance de la tumeur est tellement molle, qu'elle ne durcit pas même après un assez long séjour dans l'alcool. Aussi y itrouve-t-on, comme élément principal, des cellules qui reproduisent toutes les formes qu'on rencontre dans la névroglie, des cellules de dimensions variables à un ou plusieurs noyaux, d’autres cellules à prolongements s’anastomosant avec ceux des cellules voisines, enfin des cellules fusiformes allongées ; il existe de plus un réticulum très-fin et de nombreux vaisseaux.

Enfin, nous trouvons la troisième forme ou gliôme télangiectasique dans l'observation de M. Homolle. (Thèse de Verron.) La tumeur forme une masse tremblotante, gélatineuse, infiltrée de sérosité, striée de fines arborisations vasculaires.

Le tissu de la tumeur est extrêmement vasculaire ; 1l suffit d’en agiter un morceau sous l’eau, pour obtenir un lacis de vaisseaux entre-croisés à parois embryonnaires, avec des dilatations ampullaires latérales, présentant l'apparence athéromateuse ; il existe de plus un certain nombre de cellules

EEE ovoides, petites, semblables entre elles, sans substance unissante appréciable.

Après les gliômes, ce sont les tumeurs formées aux dépens des plexus choroëdes qui sont les plus nombreuses. Nous retrouverons ici tous les éléments des plexus, ce n’est que : leur hypertrophie qui constituera la tumeur. Quelle est donc leur structure?

Ils se composent essentiellement de nombreux capillaires arlériels et surtout veineux, et de tissu connectif, tapissé à la surface libre des plexus, par une couche simple d'épithélium.

On a distingué dans la membrane connective deux couches : une plus profonde, formée de fibres très-serrées et enchevêtrées les unes dans les autres; une plus superficielle, formée de fibres onduleuses croisées de toutes les manières, mais plus lâche, analogue au tissu connectif ordinaire. Les vaisseaux sont excessivement nombreux, on y trouve des Capillaires artériels et surtout veineux de diflérents calibres, pelotonnés sur eux-mêmes ; entre eux, il n’y a point de subslance conjonctive, mais simplement une substance homogène.

L'épithélium qui tapisse la surface libre des plexus est formé d'une couche de cellules de forme et de constitution variables suivant l'âge, mais en général de cellules polygonales, à contenu granuleux au milieu duquel se trouve un noyau.

Enfin, 1l faut aussi noter qu'il existe constamment sur les plexus choroïdes, de petites vésicules, dépourvues d'épithélium à leur surface. Ces pelites vésicules sont formées par un issu connectif très-lâche et tapissées à l'intérieur par de petites concrétions nombreuses qu'on a nommées sable cérébral. |

Dans les tumeurs développées aux dépens des plexus choroïdes, on retrouve lous les éléments de la structure nor-

male de ces plexus, le tissu conjoncuif, les vaisseaux, l’épithé- Hum, toutes ces parties affectant la même disposition que le tissu ordinaire. C’est une simple hypertrophie dans laquelle il faut cependant noter quelques modifications assez importantes.

Pour avoir une idée exacte de la structure de ces tumeurs, il nous suffira d'examiner la description détaillée qu’en a faite Robin dans la Gazette de Paris (1858) et que nous avons rapportée (obs. V). Le tissu de la tumeur offrait des plis se réunissant à leur bord adhérant avec d’autres plis analogues et présentant un bord libre arrondi. A la coupe, ces replis donnaient l’apparence de papilles souvent plus larges à leur partie libre qu’à leur base, et ayant souvent la forme d’un éventail. La structure de ces replis était d’ailleurs tout à fait semblable à celle des plexus choroïdes normaux, avec cette seule différence que les anses capillaires flexueuses qui en occupent ordinairement le centre et qui passent de l’un à l’autre repli, manquaient dans la plus grande partie de ces replis. La place des vaisseaux absents était occupée par une matière amorphe finement granuleuse de couleur brun foncé et qui existait également dans l’intérieur des anses vasculaires des rares replis qui en présentaient. La plus grande partie de l'épaisseur des replis était formée, comme dans les plexus choroïdes sains, de cellules épithéliales juxtiposées et groupées autour de la substance amorphe qui remplissait les vaisseaux, ou autour de ceux-ci quand ils existaient. Les cellules étaient plus ou moins régulièrement polyédriques, à contenu finement granuleux, avec quelques granulaions graisseuses pour un assez grand nombre d'entre elles, et pourvues d’un noyau sans nucléole; vues par leur: surface libre, sur le milieu des replis elles offraient une forme polygonale à angles arrondis, avec un noyau central et formaient par leur ensemble une disposition très-élégante.

Enfin, dans ui certain nombre des replis on trouvait quel-

PFIBRLS 9

= Gt Se ques concrélions isolées ou agglomérées, formées de phosphate et de carbonate de chaux, analogues à celles des plexus normaux.

Dans quelques autres observations où l'examen histologique de la tumeur a été fait complétement, on retrouve toujours les éléments des plexus choroïdes normaux. Ainsi dans la tumeur de l'observation XIV, on trouve une forte proportion de fibres conjonctives excessivement ténues et serrées, et les franges choroïdiennes avec des capillaires variqueux ; les parois de ces capillaires sont épaissies et les cellules qu'ils contiennent, en voie de prolifération.

Une autre tumeur (0bs. XXIT) offre des replis semblables à ceux des plexus choroïdes formés de tissu conjoncuf et présentant des anses vasculaires; la trame conjonctive est recouverte des mêmes cellules que les plexus choroïdes.

Les autres tumeurs du quatrième ventricule que nous avons notées dans les observations, sont des gommes, des tubercules, des kystes, un sarcome et an fongus.

Le sarcome (obs. IX), avait tous les caractères des tumeurs de cette nature; il faisait corps inférieurement avec la protubérance et le bulbe, envahissait à gauche le corps restiforme, le pédoncule cérébelleux inférieur et la pyramide postérieure.

Il était constitué uniquement par un tissu vasculaire composé de cellules rondes sans enveloppe, et d’autres cellules fusiformes à prolongements multiples, d'autres aplaties ou ovalaires, non contenues dans une trame alvéolaire.

Les gommes, au nombre de deux, étaient situées sur les amygdales du cervelet, L'une (obs. XI) se creusait par compression une loge dans le plancher du quatrième ventricule ; elle était de la grosseur d'un puis. L'autre (obs. XXX1), grosse comme une cerise, Se trouvait sur l’amygdale droite et comprimait l'origine du nerf acoustique. Elle était bosselée, riche en vaisseaux sanguins et en cellules granuleuses.

Les kystes étaient également au nombre de deux : l’un était

nos

formé d'une enveloppe de tissu conjonctif tapissé à sa partie interne d’une mince couche épithéliale; il n'y avait pas de traces d’échinocoques. Le contenu était un liquide séreux d’un Jaune citrin. (était un simple kyste séreux. Le second kyste était à cysticerque. Le parasite avait le volume d’une noiselte; à la dissection au microscope simple, on a pu isoler la tête et reconnaître la double couronne de crochets.

Les {ubercules sont plus fréquents; ils étaient soit à l’état de crudité, soit ramollis sous forme d’une masse caséeuse jaunâtre ; le plus petit du volume d’un pois moyen, le plus gros de la grosseur d’un œuf de pigeon. Notons un fait, c’est qu'on a toujours observé en même temps des tubercules dans les poumons et dans les autres organes, et que leurs symptômes avaient élé bien manifestes pendant la vie.

Dans le cas de M. Heydenreich (obs. XXIV), il y avait, outre des tubercules en voie de ramollissement el une caverne dans le sommet gauche, une méningite tuberculeuse (quelques tubercules disséminés au niveau de l'hexagone de Willis, des scissures de Sylvius, de la protubérance et de la face inférieure du bulbe).

Les lésions qui accompagnaient les tumeurs du quatrième ventricule étaient : l'hydrocéphalie, qu’on rencontre presque toujours dans les cas de tumeurs intracrâniennes ; des déformations dues à la compression produite par la tumeur; enfin dans deux cas, un état granuleux du plancher qui existe quelquefois dans l'hydrocéphalie simple et dans la paralysie générale.

L’Aydrocéphalie ventriculaire se rencontre fréquemment dans les tumeurs du quatrième ventricule. Elle est souvent considérable. |

Dans le cas de M. Robin (obs. V), la quantité de liquide était tellement grande, que les sutures du crâne étaient disjointes ; le sinus longitudinal supérieur était tout à fait vide de sang.

So ne

Il y avait environ 400 grammes de liquide. Les ventricules latéraux étaient tellement distendus, que l'enveloppe cérébrale était très-amincie et qu'en certains points le fond des anfractuosités arrivait presque jusqu’au niveau des ventricules.

L'hydrocéphalie est due, comme dans tous les cas de tumeurs du cerveau, à l’obstacle au cours du sang veineux, mais l’abondance du liquide peut ici être due à une autre cause. La tumeur en effet peut être placée de telle façon qu’elle obture l'orifice de communication des ventricules avec la cavité arachnoïdienne; dès lors, le liquide, sécrélé en plus grande abondance, ne pourra refluer dans la cavité arachnoïdienne et distendra considérablement les ventricules.

Les déformations produites par les tumeurs sont : des dépressions du plancher, qui fait place à la production nouvelle ; l’écartement des pédoncules cérébelleux; l’aplatissement total du bulbe, dont la largeur a augmenté, ou simplement des pyramides, des tubercules quadrijumeaux. Quelquefois la substance nerveuse est usée; plusieurs fois on a trouvé la valvule de Vieussens perforée.

L'état granuleux du plancher n’a été signalé que deux fois. L'étude en a été faite une fois par M. Chouppe (#hèse de Verron). Ces granulations en forme de papilles étaient composées de tissu conjonctif jeune, surtout de cellules fusiformes munies d'un noyau, allongées dans un sens parallèle à celui de la papille et accumulées surtout au centre de cette dernière. De la base des granulations partent des prolongements qui pénètrent assez profondément dans l'épaisseur du plancher.

Quant à l'étude histologique de la protubérance, du bulbe, de la moelle, elle a été complétement négligée et n’a été faite qu'une fois par M. Chouppe, dans la même observation où il a étudié l'état granuleux. « À 0",01 environ au-dessus du ca- Jamus, du côté droit, le tissu conjonctif était plus serré qu’à gauche; on y voyait des noyaux assez nombreux. Ge point

était en rapport avec le noyau d’origine de la grosse racine

du trijumeau. Au niveau du noyau du facial, les cellules semblent aussi plus granuleuses. »