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© Quant à la véritable titubalion ou ivresse cérébelleuse, elle n’a été notée que neuf fois dans les soixante observations de M. Macabiau, et encore sur ces neufs cas, il faut en retrancher deux cités dans les observations de notre thèse (obs. IX et À). Ces dernières sont des tumeurs du quatrième ventricule, ce qui nous montre que la titubation peut être aussi un symptôme de cette dernière affection.

La titubation ébrieuse n’est donc pas un signe d'une valeur incontestable pour le diagnostic des tumeurs du cervelet, car, d'une part, elle est très-rare, et d’ailleurs pourquoi ne seraitelle pas produite aussi bien par la pression exercée sur le cervelet par la tumeur intraventriculaire se développant en tous sens ?

Nn a invoqué ( Verron, thèse citée) les troubles de l’intelligence comme pouvant servir à diagnostiquer les deux affections. Les troubles de l'intelligence sont rares, il est vrai, dans les maladies du cervelet, mais il est commun de voir les facultés intellectuelles diminuer dans les derniers temps, s’éteindre peu à peu; or, dans les tumeurs du quatrième ventricule le même fait existe; la plupart du temps, l'intelli< gence restenette jusqu'au bout, dans l'observation de MM. Spillmann et Schmitt en parliculier, et cela dans la majorité des cas; chez un certain nombre de malades, le plus petit nombre, l'intelligence baisse, mais seulement dans la dernière période de la maladie. On ne pourra donc se baser sur ces troubles pour affirmer l'existence d'une tumeur du cervelet.

Le diabète pourra-t-il nous servir au diagnostic des deux sortes de tumeurs ?

Avant de répondre à cette question, il nous faut rétablir deux poinis principaux :

D'une part, on n'a jamais observé le diabète dans les diverses affections du bulbe ou de la protubérance, telles que ramollissement, sclérose diffuse ou en plaques, tumeurs.

D'autre part, dans les observations de diabète causées uni-

quement par des lésions telles que ramollissement et congestion du plancher du quatrième ventricule, qui l'ont produit le plus fréquemment, on n’a jamais, d'après M. Verron, qui les a analysées (fèse citée), rencontré dans ces cas de paralysie des nerfs crâniens.

Nous voilà donc en présence, d’une part, de paralysies des nerfs crâniens sans diabète, d'autre part, de diabète sans paralysie de nerfs crâniens, accompagué seulement des symptômes généraux des tumeurs encéphaliques.

Or, dans les tumeurs du quatrième ventricule, les deux symptômes paralysie des nerfs crâniens et diabète peuvent coexister; s'ils se trouvent réunis, on ne pourra penser à une maladie du bulbe, puisqu'on n'a jamais constaté le diabète dans ce cas ; on ne pourra pas penser à une simple maladie du plancher du quatrième ventricule, puisque, dans ce cas, il n'ya pas de paralysie des nerfs crâniens, mais on ne pourra pas exclure les tumeurs du cervelet. Nous avons vu, en effet, que le diabète avait été observé trois fois dans des observations de tumeurs du cervelet, qui produisent également des paralysies crâniennes.

Il serait donc impossible de diagnostiquer les tumeurs du quatrième ventricule des tumeurs du cervelet.

Cependant, si nous considérons la rareté du diabète dans les cas de tumeurs du cervelet, et si nous examinons une des observations les plus concluantes dé tumeur du cervelet accompagnée de diabète el que nous avons citée (oÿs. XI), quoiqu'’elle ne paraisse pas développée aux dépens de l’épendyme et des plexus choroïdes, nous voyons qu'elle proémine dans le quatrième ventricule et vient se melire en rapport avec le plancher. Nous pensons que si au diabète se joignent des paralysies de nerfs crâniens, il y aura grande probabilité de tumeur du quatrième ventricule, mais non pas seulement dans le sens que Nothnagel et Verron, dans sa thèse, lui ont donné. Nothnagel appelle tumeurs du quatrième ventricule les

tumeurs développées exclusivement aux dépens de l'épendyme et des plexus choroïdes. Cette définition, excellente pour la classification des tumeurs et pour éviter toute confusion, ne peut être vraie au point de vue symptomatique. Envisagée sous ce rapport, la distinction ne peut être faite entre les tumeurs du quatrième ventricule et les tumeurs développées à la surface du cervelet au niveau de la paroi supérieure du ventricule. En effet, que la tumeur se développe, d'une part, aux dépens des plexus choroïdes ou de l'épendyme, ou, d'autre part, sur le cervelet même, du moment que la tumeur se développera dans la cavité du ventricule et viendra se mettre en rapport, de la même manière, avec la substance grise de la face postérieure du bulbe, les effets seront les mêmes et, comme nous en avons un exemple frappant dans l'observation Ge Perroud, le diabète pourra sussi bien se développer que dans le premier cas.

En somme, nous pensons que le diabète joint aux paralysies crâniennes nous donnera une grande probabilité de tumeur du quatrième veatricule dans le sens que nous venons d'indiquer.

Et cependant, cette grande probabilité sera un peu infirmée Si nous examinons une observation intéressanle rapportée par Alex. Morisson, d'Édimbourg, et analysée en détail dans la revue de Hayem. (Alexander Morisson, Edinb. Med. journ., p.804, mars 1878, cité èn Revue de Hsyem, 1878, p. 168 et 169) Nous avons vu en effet que, dans les observations de diabète produit par des maladies du plancher du quatrième ventricule constatées à l'autopsie, jamais on n'avait rencontré de paralysies crâniennes ; nous trouvons ici une preuve du coniraire.

Il s'agit d'un homme de 49 ans qui, après une sorte d’attaque apoplectique, éprouva fréquemment le besoin d’uriner. La quantité des urines resta normale, mais les mictions devinrent très-fréquentes. L'analyse démontra que les urines

étaient riches ensucre, et chaque fois qu’on les examina, ilne fit jamais défaut jusqu’à la fin de la maladie.

Il présenta de plus, comme symptômes, une céphalalgie constante, surtout occipitale, des vertiges, de temps en temps des vomissements bilieux, de l’engourdissement dans les membres du côlé gauche, paralysie faciale gauche et obtusion de la sensibilité du même côté, perte du goût, atrophie de la moitié gauche de la langue et de la luette. L'intelligence resta intacte jusqu'au bout, sauf dans les derniers moments, où la mémoire avait baissé.

Nous avons done, d’une part, la glycosurie bien caractérisée el, d'autre part, la paralysie de nerfs crâniens, facial, trijumeau, glosso pharyngien hypoglosse, c’est-à-dire tous les caractères qui pourraient indiquer une tumeur du quatrième veutricule. À l'autopsie cependant, on ne trouve aucune trace de Llumeur, mais un état granuleux spécial du plancher que l’auteur qualifie d'épendymite du quatrième ventricule.

« Le plancher du quatrième veutricule avait un singulier aspect granuleux ; les granulations épendymaires semblaient gélatineuses el élastiques. Elles-s’étendaient sur les trois quarts de la surface ventriculaire, le quart supérieur étant complétement intact. Une granulation plus volumineuse que los autres se montrait au niveau du calamus scriplorius du côté gauche, vers l'angle inférieur du quatrième ventricule. Sur une coupe, il était facile de voir que ce tissu granuleux pénétrait assez profondément dans le bulbe et compromettait les noyaux d’origine des nerfs crâniens. Au microscope, le Lissu des granulations présenta l'aspect d’un amas denoyaux cmbryonraires. » On voit donc, par cette observation, que l'union des symptômes, diabète et paralysies de nerfs cràniens, peut se rencontrer dans d’autres condilions qu'une tumeur du quatrième ventricule.

Un certain nombre d’autres affections peuvent être confondues avec les tumeurs du quatrième ventricule.

De NON a

Les tumeurs développées à la face antérieure du bulbe, de la protubérance ou sur la gouttière basilaire, les tumeurs de ja base du crâne en un mot, reproduisent tout à fait l’ensemble des symplômes que nous avons observés pour les tumeurs du quatrième ventricule, entre autres les paralysies des nerfs crâniens. Mais si le diabète existe, on pourra exclure les tumeurs de la base du crâne. En effet, bien que la physiologie expérimentale ait démontré, comme nous l’avons rappelé dès le début, que la blessure des olives ait produit le diabète, jusqu'ici les faits cliniques n’ont pas signalé le diabète dans les tumeurs de la base du crâne. Le diabète sera donc ici un signe certain de diagnostic, du moins tant que de nouveaux faits cliniques n'auront pas démontré sa possibilité dans ce cas.

La forme cérébro-spinale de la sclérose en plaques présente également des symptômes qui ont une grande analogie avec ceux observés dans les tumeurs du quatrième ventricule.

Les membres inférieurs s’affaiblissent progressivement, puis les membres supérieurs, ou bien la parésie peut n’exister que d’un côlé. En même temps, surviennent, avant, pendant ou après ces troubles de motulité, de la céphalalgie, des vertiges, des troubles visuels, des paralysies crâniennés, telles que Sstrabisme, troubles de la parole. Plus tard, le malade titube et ne marche plus sans soutien ; mais la démarche n’est pas celle de l’ataxie, c’est plutôt celle de l'ivresse. Il n’existe pas des troubles de sensibilité; quant à l'intelligence, intacte dès le début, elle va en s’affaiblissant à la fin. On voit que le tableau symptomatique ressemble beaucoup à celui des tumeurs du quatrième ventricule, mais ils’ y joint un symptôme caractéristique de la sclérose en plaques, c'est le tremblement. Il débute par les membres inférieurs, puis il envahit successivement les membres supérieurs, la tête, la langue, les globes oculaires, et ne se manifeste qu'à l'occasion d’un