CHAPITRE PREMIER

Tubercules.

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« On ne connaît pas d’exemples de tubercule de la mamelle.» (Corail et Ranvier, Man. d’hist. path., l re édit.) Mais ce qui était vrai il y a quelques apnées a cessé de l’être aujourd’hui. Dans son excellente thèse (Des tubercules de la mamelle, Paris, 1881), M. Dubar a prouvé, par deux faits appuyés sur l’examen microscopique, que le tubercule de la mamelle, soupçonné par A. Cooper, décrit dans l’une de ses formes, mais seulement au point de vüe symptomatique et macroscopique par Velpeau, entrevu par Billroth, dans une observation malheureusement incomplète, existe réellement chez la femme.

Un cas de tumeur du sein observé dans le service de M. le professeur Duplay, et dont l’analyse histologique a été confiée au D r Mayor, nous permet d’affirmer que le tubercule du sein existe également chez Vhomme.

L’observation que nous rapportons ci-dessous ne peut laisser aucun doute à cet égard.

übsekvation l.

Tumeur tuberculeuse du sein chez l’homme «

Le nommé G..., cantonnier, 46 ans, de constitution robuste, jouissant ordinairement d’une bonne santé, entre à l’hôpital Lariboisière, salle St-Honoré, n° 19, le 14 février 1881, pour une

tumeur du sein. Son père est mort à 40 ans, par une cause inconnue; sa mère à 30, d’une affection aiguë avec fièvre et diarrhée; il a deux frères plus âgés que lui et bien portants. Ce malade ne connaît aucun cas de tumeur ou d’ulcère dans sa famille, il n’est ni alcoolique ni syphilitique; ses antécédents morbides sont : une bronchite en 1864, qui dura deux mois, une jaunisse en 1856, 'des fièvres intermittentes pendant un séjour en Corse en 1861, une pneumonie aiguë du côté gauche en 1871.

G... raconte qu’il y a à peu près trois mois, il s’aperçut de la présence de deux petits boutons vésiculeux, à base indurée, à 3 centimètres en dehors du mamelon droit. Peu à peu la base des boutons augmenta de volume et de consistance, et il se produisit là une grosseur sous-cutanée. Le malade n’y fit que peu d’attention, et attribua la chose à un coup de poing reçu vers cette région dans une rixe il y a deux ans. Mais, dans ces derniers temps, la grosseur, qui allait en augmentant, est devenue douloureuse, et c’est pour cette raison qu’il s’est décidé à entrer à l’hôpital.

Là nous constatons, sur une ligne allant du mamelon au creux de l’aisselle, la présence d’une tumeur allongée, commençant à un travers de doigt en dehors du mamelon droit, et se continuant vers l’aisselle du même côté, sur une longueur de 6 centimètres. Cette tumeur est ovoïde, à grosse extrémité dirigée vers le mamelon; sa longueur est de 6 centimètres, sa largeur de 4 ; elle est de consistance dure et mamelonnée. Son sommet ne se termine pas brusquement, mais se fond dans un empâtement diffus, sous-cutané, que l’on peut suivre jusqu’au creux de l’aisselle, où l’on trouve deux ganglions durs et du volume d’une noisette chacun. La tumeur est indépendante du grand pectoral, sur lequel elle glisse facilement; elle est moins indépendante de la peau, à la couche profonde de laquelle elle adhère, si bien que lorsqu’on essaie de pincer la peau au-dessus de la tumeur, elle se plisse et prend un aspect chagriné. A première vue, la tumeur paraît développée en dehors du mamelon et du rudiment de glande mammaire qui existe chez l’homme, car le mamelon n’est pas entraîné dans les mouvements que l’on imprime à la tumeur; cependant, en pinçant le mamelon, on constate qu’il est empâté, plus volumineux que du côté opposé. La tumeur est assez sensible à la pression, mais elle n’est le siège de douleurs spontanées que depuis une

vingtaine de jours; ces douleurs se présentent irrégulièrement dans le courant de la journée, sous la forme d’élancements irradiant vers l’aisselle.

Comme nous remarquâmes, lors de ce premier examen, que le malade avait les ganglions de l’aisselle gauche, ceux du cou, des plis inguinaux très développés, sans hypertrophie du foie ni de la rate, on résolut, avant de prononcer un diagnostic, de soumettre G... à un traitement antisyphilitique, bien qu’il niât énergiquement tout antécédent de cette nature.

Nous auscultâmes ce malade avec soin, sans rien rencontrer d’anormal.

Après dix jours de ce traitement, la tumeur avait presque doublé de volume, et la peau, qui avait encore sa coloration normale au moment du premier examen, était devenue rouge \ r iolacé. De plus, un des mamelons de la grosse extrémité delà tumeur avait acquis le volume d’une noix et était fluctuant. On résolut d’opérer; cependant le diagnostic restait douteux. Notre maître, M. Duplay, reconnaissait une tumeur qui ne ressemblait à aucune de .celles que l’on rencontre dans le sein de l’homme; il disait: Lympho-sarcome, et ajoutait : Peutêtre. M. Felizet et les candidats du bureau central, qui suivaient le service, tenaient pour un carcinome, en raison sur tout du rapide accroissement de la tumeur dans ces derniers temps.

L’opération fut pratiquée le 24 février, par M. Felizet, qui circonscrivit la tumeur et le mamelon dans une incision elliptique à grand axe dirigé vers l’aisselle; la tumeur était nettement séparée du tissu cellulaire sous-cutané et du grand pectoral. L’incision fut prolongée jusque dans le creux de l’aisselle, pour enlever les ganglions dégénérés; on y trouva, en plus des deux gros ganglions que nous avions reconnus, quantité de petits ganglions très durs. Suture, drain, pansement de Lister; la réunion se fit par première intention dans les trois quarts supérieurs de la plaie; le quart inférieur se réunit quelques jours après, et le malade partit pour Vincennesle 25 mars, avec une cicatrice linéaire normale et un creux axillaire parfaitement net.

L’examen histologique de cette tumeur a été fait par notre très obligeant ami le D r Mayor, directeur du laboratoire d’histologie de l’amphithéâtre d’anatomie des hôpitaux de Paris. Suit la note qu’il a bien voulu nous remettre.

À l'œil su, la tumeur est formée d’une sorte démodulé prin-? cipal, d’un blanc grisâtre, autour duquel se rencontrent, dans des travées de tissu conjonctif plus ou moins épaisses, de petits nodules de moindre volume, mais d’aspect à peu près semblable. La masse principale n’est pas régulièrement arrondie; elle semble formée delà réunion de tumeurs sphéroïdales qui ont fini par se fondre entièrement les unes avec les autres, au niveau de leurs points de contact. De plus, elle parait avoir déterminé autour d’elle la formation exagérée d’un tissu conjonctif fite-eux dont les travées irrégulières la pénètrent d’un côté, tandis que de l’autre elles se perdent en tous sens dans l’épaisseur du tissu adipeux qui les entoure.

En un point, existe une cavité kystique correspondant, à cet endroit de la tumeur qui s’était surtout accru dans les derniers temps, et où l’on avait reconnu de la fluctuation. Cette cavité, tapissée d’une membrane grisâtre, contenait une sorte de crème blanchâtre très liquide.

En divers points, cette masse principale parait avoir subi la dégénérescence caséeuse; ce caséum n’offre qu’une consistance très faible; il se rapproche, comme coloration et consistance, du pus plus ou moins concret.

Quant aux petits nodules satellites, variables nomme dimensions du volume d’un grain de blé à celui d ; un pois, ils sont assez régulièrement arrondis ou ovoïdes. Leur nombre est, du reste, assez faible ; leur couleur est grisâtre, comme celle de la tumeur principale, mais ils n’offrent nullement à l’œil nu la transformation caséeuse.

Enfin, les ganglions altérés, enlevés en même temps que la tumeur, sont d’un gris blanchâtre uniforme, friables, mais ils ne présentent pas, à proprement parler, l’aspect caséeux.

Examen histologique après durcissement dans alcool, (gomme, alcool), et coloration au picrocarmin. — Au microscope, des coupes passant par les nodules secondaires nous ont donné les résultats suivants. Ces petites tumeurs semblent formées, au premier abord, presque uniquement de petitescellules arrondies, embryonnaires. A leur périphérie, au lieu de présenter une coupe nettement circulaire, ces nodules sont festonnés comme s’ils résultaient eux-mêmes de l’agglomération de petites tumeurs élémentaires, sphéroïdales. Leur limite est marquée, d’une façon très tranchée, par une enveloppe de tissu fibreux qui envoie des prolongements dans les angles rentrants,

formés par les festons de la tumeur. Le passage du tissu embryonnaire de la tumeur au tissu conjonctif fibreux de l'enveloppe est absolument brusque. Tl n’y a aucune zone de transition, mais entre les lames parallèlesde la capsule se rencontrent par places quelques traînées de cellules embryonnaires. Enfin, çà et là, autour de ce nodule composé, on voit de petits amas sphériques de cellules embryonnaires, qui tantôt sont assez bien limités, tantôt, au contraire, envoient dans le tissu conjonctif ambiant, et entre les vésicules adipeuses, des prolongements, des bandes de cellules embryonnaires qui emprisonnent un certain nombre de ces vésicules.

En examinant avec attention le nodule composé que nous venons de décrire, on constate d’abord, en plusieurs points, l’existence de petits groupes de cellules épithélioïdes à protoplasma coloré en jaune orangé par le pieroearmin, à noyau rose arrondi ou elliptique. En certains points, très rares, on remarque, au milieu de ce groupe épithélioïde, une cellule géante qui semble formée delà fusion de cellules analogues à celles qui l’entourent.

Je pourrais dire aussi que l’on ne rencontre aucun vaisseau dans cette tumeur, si l’une des préparations ne m’avait montré, près du bord du nodule, la coupe d’un petit capillaire dont la lumière était libre et contenant quelques globules rouges, et dont les parois étaient embryonnaires. C’est là le seul vaisseau perméable que j’aie rencontré dans l’épaisseur de ce néoplasme.

Mais il est intéressant d’étudier l’état des vaisseaux de calibre dans le tissu ambiant. Un certain nombre d’entre eux sont sains; mais tous ceux qui sont compris dans les nodules élémentaires, ou qui en sont seulement voisins, présentent des altérations extrêmement marquées. C’est d’abord un épaississement de la tunique interne, qui porte sur les veines aussi bien que sur les artères, et amène, en plusieurs points, l’oblitération complète de leur calibre, qui se trouve comblé par un tissu incolore, ou très légèrement jaunâtre, semé de noyaux, et qui paraît n’être que le résultat de l’agglomération des cellules endothéliales roses multipliées. La tunique externe est aussi fortement épaissie, quelquefois, mais non toujours infiltrée d’éléments embryonnaires généralement peu nombreux ; presque toujours elle est transformée en un tissu homogène fibroïde coloré en rose vif par le carmin. Enfin, la tunique moyenne des

artères, le plus souvent saine, est parfois aussi transformée en un tissu d'aspect vitreux, coloré fortement en rouge jaunâtre parle carmin. Nulle part on ne rencontre de vaisseaux, de quelque calibre qu’ils soient, dont les tuniques aient été envahies par le tissu embryonnaire au point de présenter l’aspect du tissu ambiant. Ce caractère, qui appartient au sarcome , manque absolument. Une seule artère se présente sur l’une des coupes, pénétrée sur un point de son pourtour par une sorte de bourgeon embryonnaire qui rompt la tunique muqueuse, mais s’arrête à la tunique interne.

Enfin, en examinant avec attention la coupe du nodule composé, on peut constater, sur certains points, que son défaut de vascularisation provient de ce que les petits vaisseaux qui le traversaient, et qui sont assez nombreux par places, sont tous oblitérés d’une façon complète.

Quant à la tumeur principale, celle qui, à l’œil nu, présentait des points caséeux, elle semble formée d’une série de, nodules semblables à celui que je viens de décrire, plongés dans un tissu fibreux en plus ou moins grande abondance. Ici la forme en nodules et les altérations . vasculaires se rencontrent également; mais, de plus, on peut constater la dégénérescence caséeuse, et, aux points où plusieurs; noyaux caséeux se rencontrent sur la même coupe, disséminés dans le champ de petites cellules qui, constitue la tumeur, on remarque qu’ils forment le centre de sortes de nodules confondus à la périphérie avec des tissus de même nature.

Les nodules offrent très régulièrement les trois couches suivantes : a, couche périphérique, formée uniquement de cellules embryonnaires très colorées par le carmin ; b. couche intermédiaire épithélioïde: mesure, que l’on se rapproche

du centre, on voit dans cette couche apparaître, de plus en plus nombreux, des éléments transformés: en blocs vitreux, colorés uniformémement en rouge jaunâtre ou en rose par le picrocarmin; c, enfin, noyau central rose, de plus en plus pâle à mesure que l’on se rapproche de son centre, et constitué par la fusion des éléments vitreux de' la couche précédente. Dans Ce noyau central apparaissent des débris de noyaux et des granulations, qui deviennent de plus en plus nombreux à mesure que l’on s’éloigne de la couche épithélioïde.

Presque constamment, le centre de ces gros noyaux caséeux est occupé par un espace vide, c’est-à-dire par une sorte de

cavermile dont le contenu était trop peu cohérent pour résister aux légères violences exigées par ie mode de préparation. Mais, fait très important, cette cavité centrale offre une forme constamment polygonale, assez analogue à celle d’une étoile à trois branches très irrégulière, ou à une figure résultant de la réunion, par leur base et sous un angle variable, de deux surfaces triangulaires. Jamais elle n’est arrondie. En outre, une légère teinte rose, une sorte d’étroit ruban perçu vaguement à travers les éléments en désagrégation qui bordent la cavernulé, en dessine la limite, rappelant ainsi l’aspect que revêtent les parois de ^certaines bronchioles fort altérées au milieu d’un nodule tuberculeux. Il est impossible que cette forme constante des espaces vides ne fasse pas surgir immédiatement l’idée qu’ils ne peuvent être que des canaux préexistants dilatés, et dont les parois ont été fortement modifiées par la néoplasie. Je pense qu’on ne peut expliquer l’existence do ces figures à forme polygonale au centre des nodules caséeux, qu’en admettant qu’ils ne sont que les sinus auxquels normalement font suite les canaux galactophores dans les glandes mammaires développées. L’analogie de forme est frappante entre les cavernules de notre tumeur et le sinus galactqphore plein de lait d’une mamelle en activité sécrétoire.

"Dans cette partie de la tumeur, je n’ai rencontré qu’une ou deux cellules géantes : -encore se trouvaient-elles dans des zones épithélioïdes qui n’appartenaient pas à des nodules en dégénérescence caséeuse.

Le ganglion dégénéré, sur lequel nous avons fait des coupes, nous a montré un tissu exactement semblable à celui que nous avons décrit pour le premier nodule, sauf ce point que, tandis que dans la tumeur elle-même nous n’avions pas trouvé, à proprement parler, de stroma réticulé, le ganglion en présentait naturellement un fort apparent partout où les cellules embryonnaires avaient été chassées. Mais nous n’avons rencontré ici aucune céllule géante.

L’existence d’un tissu embryonnaire sans réticulum, constituant une tumeur du sein d’un certain volume chez l’homme, devait faire penser, tout d’abord, au sarcome globo-cellulaire ; mais l’étude, attentive et détaillée, de cette tumeur nous a fait constater les particularités que je viens de relater, et qui, il faut le reconnaître, sont bien plutôt propres à nous faire admettre la nature tuberculeuse du néoplasme.

Il va sans dire qne ce n’est pas sur un seul caractère que l’on peut étayer ce diagnostic, mais sur la réunion des signes suivants : disposition nodulaire de la tumeur, manière d’être du tissu conjonctif ambiant, cdnstitution et arrangement régulier des diverses zones qui forment les nodules, altération spéciale dû centre de ces nodules, état particulier des vaisseaux

L’idée de sarcome ne pouvait plus être soutenue, Quant à ce que l’on est convenu d’appeler gpmme syphilitique en anatomie pathologique, il nous suffira de rappeler que le seul signé distinctif qui la sépare, dit-on, du tubercule est la persistance, pendant un temps considérable, de vaisseaux perméables. Or, ici, l’oblitération des vaisseaux étaient la règle.

Tout plaide donc en faveur du diagnostic tubercule , et, malgré l’étonnement que pourra faire naître au premier abord, une pareille conclusion, nous ne pouvons refuser ce nom à une tumeur qui présente, ainsi que cela résulte de l’exposé que nous venons de faire, tous les caractères que; l’on reconnaît actuellement en histologie au tubercule.

Le résultat de cet examen était fait pour surprendre, d’autant que nous n’avions observé chez ce malade aucun symptôme du côté du poumon, bien qu’il comptât dans ses antécédents morbides une bronchite et une pneumonie. Nous lui écrivîmes, environ deux mois après son départ de l’hôpital, poùr le soumettre de nouveau à un examen minutieux, qui ne révéla absolument rien, ni dans les j)oumons,ni vers les organes génitaux. Nous pûmes alors constater la cicatrice très nette de la plaie opératoire, sans la moindre' trace de récidive. De son côté, M. le D r May or montra ses préparations aux histologistes les plus compétents, et son diagnostic fut confirmé par M. Dubar lui-même.

Nous avons donc bien eu affaire à un cas de tubercules dû sein chez l’homme. En existe-t-il d’autres dans la science ? Nous ne le croyons pas, car les recherches que nous avons entreprises, avec l’aide de quelques amis

obligeants, dans les ouvrages médicaux français et étrangers, ne nous ont rien révélé. Cependant, nous avons trouvé, dans la thèse de M. Horteloup (Des tumeurs du sein chez l'homme, Paris, 1872), une -observation de tumeur du sein chez un tuberculeux, qui était très probablement elle-même de nature tuberculeuse. Nous la reproduisons ci-dessous, car elle nous servira dans l’essai de symptomatologie que nous allons tenter.

Observation II.

M. M..., âgé de 37 ans, est tuberculeux au moins depuis dix ou douze ans, et il y a des cavernes dans le sommet du poumon gauche. Il n’y a pas de syphilis antérieure.

Au mois de novembre 1870, étant à Menton, il fut pris d’un engorgement du testicule droit qui, après avoir présenté des symptômes de grande acuité, passa à l’état chronique, tout en empêchant le malade de resté debout, et provoquant de vives douleurs dans le ventre èt à là région lombaire.

De retour à Paris, au mois de juin 4871, je trouvai le testicule droit de la grosseur d'un œuf de dinde, uniformément dur dans tous les points, sans bosselures, modérément douloureux à la pression. Le testicule gauche commençait également à prendre du Volume et à devenir douloureux. Actuellement (juillet 1872), le testicule droit est diminué des. deux tiers ; le gauche a repris son volume normal. Il n’y a pas eu de ramollissement, pas d’abcès, et il n’existe pas de bosselures. . •

Au mois de décembre 1871, le malade se plaignit h moi de ressentir une douleur, au moindre contact, sur le sein gauche. Par IJ examen direct, je constatai une tumeur parfaitement circulaire , de là largeur : dJune pièce dé 5 : francs .(Par-, gent, aplatie, mais présentant c&p&ndant .une épaisseur d’au moins A centimètre* douloureuse au <touçker^ il existe un peu de, rougeur à la peau, le mamelon est comme implanté juste au centre de la tumeur. (Cataplasme en permanence pendant un mois.) 1 1 : .

A la fin dé janvier 1872, 1a douleur a disparu presque entièrement ; mais la tumeur persiste a peu près avec son volume primitif. (Emplâtre de Vigo.)

Les applications d’emplâtre de Vigo furent continuées pendant trois mois. Diminution lente et progressive de la tumeur, dont il reste encore aujourd’hui quelques traces, mais auxquelles le malade ne prête plus aucune attention.

Nous comprenons que M. Heurteloup ait hésité sur la vraie signification de cettte tumeur, alors que l’existence possible de dépôts tuberculeux dans la mamelle de l’homme n’était pas démontrée ; mais nous ne sommes plus obligé à la meme réserve, et nous croyons, en raison do certaines particularités, symptomatiques que nous dirons, plus loin, que le malade dont il a rappelé l’observation était bien réellement atteint d’une tumeur tuberculeuse du sein.

Et maintenant que l’existence des tubercules du sein, chez la femme et chez l’homme, est démontrée, il ne ; sera peut-être pas inutile de les comparer, tant au point de vue do la nature dos lésions que de leur siège et de leurs symptômes. La symptomatologie,, déjà bien connue des tubercules du sein chez la femme, nous aidera à esquisser la symptomatologie probable des tubercules du ..sein chez l’homme, et, si l’on nous juge audacieux dansieette. tentative, nous dirons que la science marcherait trop lentement si l’on se laissait -touj ours remorquer par les -faits sans chercher j amais à les- pressentir.

Au point de vue de lUinatomie pathologique, les lésions visibles à l’œil nu ont été,, dans le cas que: nous avons observé chez l’homme, ce qu’elles sont dans la mamelle de la femme : « Il existe dans la mamelle deux variété s d’altérations tuberculeuses, dit M. Dubar : a. des noyaux tuberculeux, disséminés ; — b. dès

noyaux tuberculeux , adjacents, confluents... Quelques-uns de ces noyaux peuvent être légèrement ramollis à leur centre ; dans la forme confluente la portion la plus volumineuse est occupée; à son centre, par des cavités irrégulières, arrondies, à prolongements divérticulaires multiples. La paroi de cès cavités et de ces trajets n’est pas lisse, et elles communiquent avec l’extérieur par un ou plusieurs trajets fistuleux. Ces cavités sont tapissées par une sorte de membrane molle, tomenteuse, d’aspect grisâtre ou gris jaunâtre sur qüelques points ; le contenu est une sorte de bouillie grisâtre ou gris-jaunâtre.»

Qué l’on veuille bien se reporter à notre description, et l’on verra l’ext reine ressemblance' qui existe entre lâ description que noùs avons donnée et celle que nous venons de copier.

L’étude des lésions histologiques révèle une complète identité dans la marche du processus tuberculeux dans: le sein dé l’homme et dans celui de la femme. Nous aurions pu remplacer l’analysé histologique si consciencieuse que nous a faite le ï) r Mayor par le chapitre de la thèse de M. Dubar, qui traite des lésions du tissu interlobaire et interlobulaire^ mêmes 1 granulations disséminées élans sëiv tissu conjonctif, toujours formées par des amas do cellules embryonnaires, présentant quelquefois à leur centre dés cellules épithéliales ; mêmes traînées,' mêmes infiltrations cellulaires, etc... Seulement, M. Dubar -n’a point rencontré là de follicules tuberculeux ^completsi, c’est-à-dire avec cellules géantes centrales, mais il lés à vus dans les granulations lobulaires.

Dans notre cas,dés altérations des lobules glandulaires, qui constituent, suivant M. Dribar, une des lésions lès plus importantes de la tuberculose mammaire; ri’ont

point été aussi apparentes qu’elles le sont chez les femmes. Nous pensons que l’on peut, très logiquement, attribuer ce fait au faible développement de la glande mammaire chez l’homme. En effet, Tes seuls éléments' glandulaires qui semblent avoir été transformés par la, néoplasie sont tout à fait analogues, comme forme, aux sinus galaetophores, c’est-à-dire aux parties qui, dans le sexe mâle, offrent encore, à l’état normal , quoique développement. Lès lésions des vaisseaux, et en particulier l’endartérite végétante, étaient d’ailleurs les mêmes dans notre cas et dans ceux qui ont servi de base à l’intéressant travail de M. Dubar.

Les deux variétés du tubercule de la mamelle, forme disséminée, forme confluente , se retrouvent, avec des caractères aussi distincts au point de vue clinique qu’au point de vue anatomo-pathologique, chez la femme. Quelle que soit la forme, le début est insidieux, très obscur ; ce n’est qu’au bout d’un temps assez long que les malades s’aperçoivent de la présence d’indurations dans le sein. L’engorgement ganglionnnairo est précoce et [parfois les ganglions suppurent et restent Pistuleux. Dans la forme disséminée, ou reconnaît par la palpation des indurations, des nodosités, de la grosseur d’une amande ou d’une noix, dans l’épaisseur de la glande. Dans la forme confluente, les tubercules constituent, par leur fusion, une tumeur qui grandit par pousseès, avec ou sans réaction inflammatoire, avec ou sans douleurs. La tumeur, de volume variable, est de forme ovoïde, mamelonnée, résistante ; elle donne la sensation d’une fluctuation Obscure. La peau de la région est normale, et l’organe est indépendant des parties profondes. Une ponction ou une incision, pratiquée au niveau des points fluctuants, amène l’issue d’une quantité variable d’un liquide purulent contenant des grumeaux

caséeux. Après la ponction, l’orifice ne se ferme point mais devient généralement fistuleux, sôüs la forme d’un orifice à bords légèrement indurés ou fongueux. M. Dubar ne nous dit pas ce qu’il adviendrait si l’on n’intervenait pas; mais nous voyons, dans l’observation ï de sa thèse, que les tumeurs s’ouvrent alors spontanément, et restent fistuleuses pendant un certain temps.

Dans sa troisième période, qui est la période d’état, et que l’on pourrait appeler période des fistules, la région prend une physionomie presque caractéristique ; on voit une bosselure du sein présentant un ou plusieurs orifices fistuleux: des orifices de même mature existent également s r la paroi antérieure de l’aisselle, au centre des tuméfactions, ganglionnaires ; autour des orifices fistuleux, la peau est rougeâtre et violacée, adhérente dans un certain rayon aux parties sous-jacentes;,au-dessous des fistules, la palpation fait reconnaître des indurations plus ou moins étendues ; le sty? let s’enfonce dans ces trajets fistuleux de 1,3, 4 centimètres, et rencontre au fond des parties molles, légèrement dépressibles et comme friables. Dans certains cas, après un temps variable, un mois et demi eu deux mois; les parois de la poche sont à peu près éliminées:, l’orifice fistuleux se cicatrise et la tumeur n’est plusreprésenfée que par un empâtement peu étendu.

La marche de la maladie est très lente, et sa terminaison sans intervention n’est pas connue. L'intervention amène la guérison de cette tuberculisation locale ; mais le plus souvent, d’autres manifestations de la diathèse, du côté des organes thoraciques surtout, arrivent à dominer la scène, et amènent tôt ou tard une terminaison fatale.

Ne sera-t-on pas frappé, comme nous l’avons été en écrivant cette description résumée de la thèse de

— te —

M. Dubar, de l’extrême ressemblance qui unit, au point de vue symptomatique, le tubercule delà mamelle chez la femme et celui du testicule ? Mêmes dépôts tuberculeux se révélant d’abord par des indurations qui se ramollissent, s’ouvrent, et donnent lieu à des fistules qui quelquefois se ferment, après avoir évacué leur contenu ; qui, plus souvent, ne tarissent pas, pendant que chemine l’affection pulmonaire qui enlèvera le malade.

Chez l’homme, les symptômes sont les mêmes, avec cette [différence que, évoluant sur un terrain moins vaste, moins important anatomiquement et physiologiquement, leur physionomie est plus effacée, leurs traits généraux moins accentués. Ne voyons-nous pas, dans les deux cas que nous connaissons, l’affection débuter sourdement par une tumeur d’abord indolente, mamelonnée, •sous-jacente au mamelon, qui tantôt reste une simple induration, comme dans le cas cité par M. Ilorteloup, et diminue à mesure que l’affection générale, combattue par un traitement approprié, perd du terrain, qui, tantôt au contraire, comme dans notre cas, se ramollit, devient fluctuante en un point, et se creuse d’une de ces cavités, à contenu purulent, avec grumeaux caséeux, si fréquentes dans les tubercules du sein chez la femme ?.

N'avons-nous pas, assisté, chez l’homme, à la formation d’un de ces-kystes, accompagnée de la réaction inflammatoire et douleureuse que l’on signale chez la femme ? Nul doute, pour nous, que la cavité purulente, dont la tumeur du sein que nous observions s’est creusée sous nos yeux, ce qui hâta le moment de l’intervention, ne se fût ouverte spontanément, si l’on eût tardé à intervenir, et n’eût donné lieu à une de ces fistules qui marquent la troisième période de révolution sympto-

matique du processus tuberculeux chez la femme. Et notre conviction à cet égard, est telle, qu’en présence d’une fistule chez l’homme, inexplicable par une carie costale sous-jacente, ou une périostite externe, ou l’existence antérieure d’une de ces iinflammations franches de la glande mammaire que l’on rencontré parfois dans L’enfance et la puberté, nous penserions de suite à une suppuration tuberculeuse,surtout si le malade présentait en même temps quelques symptômes do tuberculose pulmonaire.

A la vérité, il existe bien quelques différences, mais elles tiennent uniquement au développement'si différent de là glande mammaire dans les deux sexes. Si la peau garde sa coloration première chez la femme pendant 1’évolution d’un abcès tuberculeux, tandis que nous l’avons \;ue rougir chez l’homme, c’est que, chez la femme, elle est séparée du foyer tuberculeux par une épaisseur de tissu cellulo-adipeux qui n’existe pas chez l’homme. Il faut aussi signaler l’importance plus grande de l’engorgement des ganglions axillaires chez la femme, où ils suppurent parfois même avant le tubercule mammaire ; mais quelle différence aussi - entre le développement des lymphatiques de la mamelle dans l’un et l’autre sexe !

D’ailleurs, nous ne voyons pas pourquoi d’autres différences que celle de plus à moins sépareraient la tuberculisation des glandes mammaires dans les deux sexes, quand la tuberculisation des mêmes organes, poumons, çerveau, etc., chez l’homme et chez la femme, n’est séparée que par des nuances symptomatiques. Seulement, la glande mammaire de l’homme étant beaucoup moins développée, sans vie physiologique, la tuberculisation y doit être moins fréquente, et s’y révéler - par des sy mptômes moins marqués :