DES TUMEURS ORDINAIREMENT DÉSIGNÉES SOUS LE NOM DE ■ CANCERS DU SEIN

Il nous a été possible en étudiant l’anatomie pathologique des tumeurs du sein chez l’homme, de décrire un certain nombre de variétés, sarcomes, épithéliomes, carcinomes, .etc., etc. ; et cette étude nous a amené à reconnaître la fréquence extrême de l’une d’entre elles, le carcinome fibreux. Nous aurions aimé à opérer dans ce chapitre la même distinction sur le terrain de la clinique; mais, après étude approfondie de toutes les observations publiées jusqu’à ce jour, la tâche nous parait difficile.

Cela tient à ce que si l’on peut étayer une espèce anatomique sur un nombre relativement restreint d’observations, la description des variétés cliniques afférentes réclame un plus grand nombre de cas.

Nous sommes arrivés cependant à dégager un type clinique qui se reproduit dans plus delà moitié des cas et qui répond bien à l’espèce anatomique la plus fréquemment observée. Après les généralités nécessaires sur la symptomatologie de l’affection, nous essaierons de mettre ce type en évidence, et nous grouperons, autour de lui, d’autres types cliniques moins fréquents et qui, eux aussi, paraissent correspondre à des espèces anatomiques particulières.

Etiologie. — Le cancer du sein chez l’homme est une maladie rare ; après de longues recherches, poursuivies avec l’aide de collaborateurs dévoués (1) dans les recueils français et étrangers, c’est à peine si nous sommes parvenus à en réunir une centaine de cas, — nous ne disons par une centaine d’observations car beaucoup d’entre eux sont bien mal observés.

Une chose nous a frappés au cours de nos recherches bibliographiques; c’est l’extrême fréquence des .cas publiés dans les recueils anglais, tandis qu’on en rencontre chez nous' environ moitié moins, et que les publications allemandes sont à peu près muettes: sur ce point. Ainsi, sur les cent cas que nous avons trouvés, soixante environ ont été vus en Angleterre ; la France et l’Allerhagne se partagent le reste, mais bien inégalement, la dernière n’en prenant que quatre ou cinq.

A quoi faut-il attribuer ces différences énormes. N’était que les allemands en ont encore moins que nous, on pourrait arguer d’un défaut d’observation.

Nous trouvons la même remarque dans la thèse du P 1 Hugo-Stumpff. (de carcinomate mammæ virilis, Gryphiæ 1869) ; il dit ceci : observationes Germanorum mammæ virilis carcinomatis paucissimas habere videmur ; pl-ures observationes contra Franco- Gallorum exstant apud scriptores Nous constaterons seulement le fait sans essayer de l’expliquer; notre intention n’étant pas d’ailleurs d’écrire les généralités ordinaires sur le cancer, mais seulement ce que le cancer du soin chez l’homme offre de particulier.

(1) Nous prions les amis dévoués qui nous ont aidé dans cette tâché ingrate, d’accueillir avec nos remerciements, l’expression de notre animé reconnaissante:

L’hérédité est accusée seulement dans trois de nos observations, mais comme la plupart d’entre elles sont muettes sur le chapitre des antécédents et portent le cachet d’une extrême négligence dans les recherches étiologiques, nous ne discuterons pas ce chiffre.

Influence du traumatisme. — L’intervention d’une violence extérieure comme cause déterminante d’une production cancéreuse, revient dans huit de nos observations. Et toujours elle apparaît sous la forme de traumatismes faibles et répétés (succions répétées, pression continue d’une bretelle, habitude de se frapper le thorax, habitude d’appuyer un outil sur le sein, etc. etc.). Il paraît logique de faire jouer un certain rôle aux irritations mécaniques dans les conditions de diathèse.

Age^ — L’âge des sujets n’est pas signalé dans tous les auteurs ; il n’en est fait mention que dans huit observations qui donnent les résultats suivants :

De

' 30 ans

l.cas.

De

De

De

De

De

De

58 cas.

L’âge du cancer du soin chez l’homme va donc de 40 à 70,, c’est-à-dire qu’il se prolonge plus loin que chez la femme si l’on s’en rapporte aux statistiques de Velpeau.—-(Les recherches de M. Horteloup donnent des résultats identiques aux nôtres ; elles portent sur 52

cas. dont la plupart ont été relevés dans notre calcul.)

Quel est le sein le plus souvent atteint ? — Sur 37 cas dans lesquels le côté atteint est indiqué, nous trouvons :

23 fois le sein gauche ;

13 fois le sein droit ;

1 fois les deux seins.

Le cancer paraît donc être un peu plus fréquent dans le sein gauche, comme chez la femme.

Symptomatologie

Volume. — Rien de plus variable que les indications fournies sur ce sujet par les auteurs ; qui tantôt le comparent au volume d’une noix, tantôt à celui d’un e'orange, tantôt enfin à celui d’une tête de fœtus ou des deux poings réunis. La raison en est que ce volume varie avec l’âge de la tumeur et le moment auquel on l’observe. Au début et pendant un temps plus ou moins long la tumeur est d’un volume très petit (noisette, olive, amande, simple épaisissement), puis survient, le plus souvent en quelques semaines, une augmentation rapide et la tumeur acquiert le volume d’un œuf de poule ou d’une tête de fœtus. Indépendamment de ces variations suivant l’âge de la tumeur, il en est d’autres en rapport avec les modifications de structures dont elle est le siège : nons savons que bon nombre de tumeurs du sein se compliquaient de kystes à un moment de leur évolution ; dans ce cas la tumeur acquiert très rapidement un volume énorme, puis le kyste venant à

s’ouvrir, elle diminue jusqu’à ce que l’évolution d’un nouveau kyste amène une nouvelle augmentation. Cependant la plus grosse qu’il nous ait été donné d’observer ne dépassait pas le volume des deux poings réunis.

Mais ce qu’il est important de signaler, c’est que la tumeur , a près être restée un temps plus ou moins long a,vec un volume très petit , subit brusquement une augmentation considérable. Ce fait est noté dans la plnpart de nos observations.

Mode de début. — Le début est également variable. Le plus souvent il est insidieux, et la tumeur, toujours et pendant longtemps petite au début, reste ignorée jusqu’au jour où une démangeaison ou un hasard amène la main de ce côté. Cependant il est deux autres modes de début que nous devons signaler.

Dans quelques cas, la douleur est le premier symptôme et c’est en cherchant la raison de picotements ou d’élancements qui le tourmentent que le malade découvre la tumeur.

Dans d’autres cas, et ils sont assez nombreux, c’est un écoulement de sang ou d’un liquide séro-purulertt par le mamelon qui est le premier symptôme appréciable de l’affection. Nous avons noté ce modo de début dans huit cas, et il fut le premier symptôme appréciable dans le cas d’épithélioma intra-canàliculaire dont nous avons donné l’observation plus haut. Le malade, ayant remarqué plusieurs fois que sa chemise était tachée de sang au niveau du sein droit, découvrit une tumeur fort petite au-dessous du mauchon.

Enfin, dans un cas, le cancer débuta par une petite ulcération du mahielon : il s’agissait d’un épithélioma.

Marche. — C’est généralement après un temps assez long que la tumeur acquiert un volume digne de l’attention du malade, qui commence à s’en occuper et vient consulter. En faisant à ce point de vue le relevé de nos observations,nous trouvons que :

5 malades sont venus consulter avant 1 an.

6 — — — au bout de 2 ans

La tumeur, après être restée longtemps stationnaire sous un volume très petit, prend subitement un accroissement rapide et revêt dans la grande majorité des cas l’aspect suivant : d’abord dure, irrégulière, bosselée, mobile sur les parties profondes , et toujours très difficile à séparer de la peau , elle ne tarde pas le plus souvent à envahir celle-ci qui s’épaissit, se plisse, ou se ratatine, ou bien devient violacée et se couvre de veinosités.

La rétraction du mamelon est un phénomène des plus fréquents; nous la voyons signalée dans 15 de nos observations ; elle existe non seulement dans les cas de squirrhe,mais encore dans certains cas d’épithélioma de la glande.

A un degré un peu plus avancé,on voit assez fréquemment apparaître autour de la tumeur principale de petits nodules, véritables tubercules cancéreux ; tantôt ils sont aplatis, minces et paraissent formés par une infiltration de la peau ; tantôt ils funt une saillie plus ou moins marquée et constituent de véritables tumeurs

qui grossissent, s’ulcèrent et évoluant comme la tumeur principale. Nous verrons bientôt que l’ulcération est loin d’être fatale : lorsque ces nodules deviennent confluents et ne s’ulcèrent pas ils transforment la peau de la région en une espèce de cuir épais formant cuirasse. (Voir à l’anatomie pathologique du squirrhe les obsérvations de Doutrelepont et de Ollier). Nous avons pu réunir sept cas dans lesquels la présence de ces nodules cancéreux isolés avait été notée.

En même temps que ces phénomènes se passent du côté de la peau et des parties sous-cutanées, la tumeur reste longtemps et quelquefois toujours mobile sur les parties profondes. Dans huit cas seulement on a noté l’envahissement du grand pectoral et par suite l’immobilité de la tumeur sur les parties profondes.

La douleur existe dans plus de la moitié des cas. Son époque d’apparition et son intensité sont très variables. Assez rarement elle est le premier symptôme de l’affection ; généralement elle survient après un temps plus ou moins long et son arrivée coïncide avec l’accroissement brusque que subissent à un moment donné presque toutes les tumeurs du sein. Spontanée chez la plupart des malades et revenant sous forme d’élancements parfois très douloureux, elle ne survient chez d’autres que lorsque la main ou le vêtement vient se mettre en contact avec le sein malade. — Dans quelques cas elle peut présenter une intensité considérable, et devenir intolérable : dans un cas observé par M. le D r Tillaux la douleur seule décida le malade à entrer à l’hôpital et à solliciter une opération. Mais à côté de ces cas il en est d’autres dans lesquels la tumeur subit les diverses phases de son évolution sans provoquer le moidre retentissement douloureux.

L’adénite axillaire est ordinaire dans le cancer du

sein ; la plupart de nos observations (35) la mentionnent. Nous manquons de renseignements précis sur le moment de son apparition, cependant nous inclinons à croire qu’elle apparaît assez tardivement. Le plus ordinairement on la constate lorsque le malade vient consulter, mais nous savons qu’il vient assez longtemps après le début de l’affection. Et nous possédons un un certain nombre d’observations dans lesquelles il est nettement spécifié qu’il n’y avait point d’engorgement ganglionnaire lors du premier examen ou de la première opération, et que ces ganglions n’ont apparu que plus tard. (Voir notamment l’observation de Carcinome qui nous a été très obligeamment communiquée par le D r Thorens ; ce n’est qu’après la deuxième opération que l’adénite apparut).

Sa forme ordinaire est la suivante : on trouve dans l’aisselle, et pas toujours très facilement, un ou deux ganglions, petits et durs. Mais elle peut se présenter sous d’autres formes : tantôt on peut suivre un chapelet glandulaire jusque dans le creux de l’aisselle, et. dans deux de nos observations il est dit que l’on constatait trois gros cordons qui, partant de la tumeur, allaient se perdre au milieu des ganglions axillaires augmentés de volume; tantôt les ganglions paraissent être pris en masse et leur accroissement peut devenir assez considérable pour troubler les mouvements du bras ; la thèse de M. Horteloup contient deux exemples de ce dernier cas. Enfin, mais beaucoup plus rarement, les ganglions sus-c'laviculaires et ceux de la base du cou sont également envahis par la dégénérescence ; nous en donnons plus loin trois observations. Notons encore que lorsque la tumeur grandissant a dépassé la ligne médiane du sternum, les ganglions axillaires de ce côté se prennent également. (Voyez l’obs. 61).

Ulcération. — Dans plus de la moitié des cas, le cancer du sein chez l’homme arrive à la période d’ulcération, et cela est aussi vrai des carcinomes squirrheux que des cancers épithéliaux.

Excepté dans le cas déjà cité de cancer épithélial ou l’ulcération du mamelon marqua le début de l’affection, l’ulcération survient au plus tôt après six mois et quelquefois beaucoup plus tard, après des années. D’abord très petite, elle augmente plus ou moins rapidement : généralement l’ulcère est excavé, à bord indurés, à fond sale, excrétant une petite quantité de liquide ichoreux et fétide; c’est sous cet aspect qu’on la verra décrite dans bon nombre de nos observations. Mais quelquefois, et nous donnons également quelques-uns de ces cas, des bourgeons charnus naissent rapidement sur la surface de l’ulcère, et donnent naissance à d’énormes champignons, fongus rougeâtres, qui saignent au moindre contact; dans l’observation de Thaon le mamelon est perdu au milieu de végétations papillaires ; dans celle de Fergusson Y excroissance fongueuse est grosse comme une châtaigne.

Nous avons noté plusieurs cas dans lesquels, à côté de l’ulcération principale, il en existait une ou plusieurs autres plus petites, nées des tubercules cancéreux voisins, et affectant les mêmes caractères. Enfin, dans un cas, la dégénéressance des ganglions axillaires amena l’ulcération de la peau de l’aisselle.

Hémorrhagies. — Nous avons déjà parlé des hémorrhagies qui marquent le début de l’affection ; il en est d’autres, parfois considérables, qui viennent compliquer . l’ulcération. Dans un cas, elles se montrèrent si fréquentes quelles décidèrent le chirurgien à pratiquer l’opération. Dans deux des cas de carcinome encépbaloïde

que nous rapportons, elles se présentèrent en assez grande abondance. On les observe surtout dans les carcinomes mous et comme ceux-ci ne sont point fréquents dans le sein de l’homme, on ne s’étonnera pas que nous n’en ayons relevé que huit cas dans nos nombreuses observations.

Etat général. — Pendant que la tumeur évolue, l'état général reste bon dans la plupart des cas. Nous tenons beaucoup à ne pas laisser passer inaperçu ce fait remarquable. Dans nombre de nos observations de cancer il est expressément spécifié que le malade n’a point maigri, qu’il a gardé l’appétit, les couleurs et toutes les apparences de la bonne santé. Ce fait est important et nous aurons l’occasion de le rappeler quand nous tracerons la physionomie spéciale du cancer du sein chez l’homme.

Dans onze autres observations, il est vrai, il est dit que les malades présentaient les symptômes de la cachexie cancéreuse ou que leur état général n’était pas assez bon pour permettre l’opération.

Ces cas répondent à des faits de généralisation cancéreuse. En effet, le carcinome du sein de l’homme peut se généraliser et des tumeurs secondaires apparaissent dans les viscères ou dans les os. Parmi ces derniers 1 humérus et la clavicule paraissent être le plus fréquemment atteints (deux observations), après viennent les côtes sous-jacentes à la tumeur (une seule observation), et la colonne vertébrale (une seule observation), et encore est-elle douteuse, car l’autopsie ne fut point faite). Les généralisations viscérales se sont faites une fois dans le foie, une fois dans le poumon, une autre fois dans le poumon et le foie en même temps, une encore dans la plèvre et au pylore. Le malade atteint

de cancer mélanique verdâtre dont nous avons donné l’observation, mourut d’une pleurésie de voisinage, et à l’autopsie on trouva des masses analogues dans le pancréa et les reins. Il va sans dire que tous ces cas se rapportaient aux variétés les plus graves du carcinome.

Durée. — Les matériaux sont en trop petite quantité pour permettre de résoudre cette question. Même dans les rares observations (12] où les malades ont été suivis jusqu’à leur mort, la durée de la maladie ne peut être évaluée avec certitude, car souvent le moment du début est mal indiqué ou mal saisi. Cependant la moyenne de ces cas porte à peu près à trois ans et demi la durée de l’affection. Mais si l’on veut se reporter à ce que nous avons dit du long temps que les malades laissent écouler, à partir du début de leur affection,’ avant de venir consulter, on verra que la moyenne de la durée du cancer du sein chez l’homme doit être portée au delà de trois ans et demi.

Traitement ; récidives. — Il n’y a qu’un seul traitement : l’ablation aussi large aussi complète que possible.

Les récidives ne sont point rares; nous en avons noté douze cas. Le plus souvent elles se font in situ en nodules , le long ou autour de la cicatrice. D’autres fois, mais plus rarement, dans les ganglions (2 cas). Il peut arriver que la nature de la tùmeur change et que l’examen de la tumeur récidivée donne un résultat différent. Dans deux de nos observations des carcinomes fibreux récidivèrent sous la forme encéphaloïde. Nous suivons actuellement un malade atteint de cancer du sein dont l’observation a été rapportée plus haut : il a déjà subi deux opérations; après la première l’examen histolo-

gique montra que l’on avait affaire à un carcinome épithélial ; quinze mois après, quand on fit la deuxième opération, le carcinome était devenu fibreux et ses éléments cellulaires avaient subi la dégénérescence calcaire. La tumeur a de nouveau récidivé, il faudra l’opérer quelque jour, et l’état général du malade est resté excellent.

Essayons maintenant de dégager de cette étude des symptômes dissociés un type clinique qui reproduise la physionomie spéciale du cancer du sein chez l’homme, dans le plus grand nombre des cas, nous dirons :

C’est le plus souvent dans la seconde moitié de la vie, de 45 à 65 ans, que survient le cancer du sein chez l’homme. Il débute ordinairement par une petite induration limitée, sous ou près du mamelon, et reste en cet état pendant un temps parfois très long, sans occasionner de douleurs appréciables, sans intéresser l’état général- Puis brusquement, après six mois ou cinq ans, la tumeur augmente dé volume, et acquiert assez rapidement le volume d’une noix ou d’un œuf ; la peau fait corps avec la tumeur et se plisse ; le mamelon se rétracte et s’enfonce; cette tumeur est dure et bosselée. D’ordinaire, c’est vers ce moment qu’un ou deux ganglions apparaissent dans l’aisselle; parfois ils sont reliés à la tumeur par un cordon noueux. Assez souvent encore on voit apparaître autour de la tumeur de petites nodules ou tubercules dont les caractères reproduisent ceux de la tumeur principale. Le malade se plaint de douleurs lancinantes. Alors seulement la peau, distendue et adhérente à la tumeur, rougit, se perfore, c’est l’ulcération : cet ulcère est excavé, abords indurés, son fond est très résistant, il augmente lentement ; il peut être le point de départ d’hémorrhagies.

Tel est le tableau que présente ordinairement

l’affection, et toujours l’état général reste longtemps excellent, toujours la marche est fort lente.

Ce type clinique répond à l’espèce anatomique qüe nous avons décrite sous le nom de carcinome squirrheux. Mais il est d’autres cas plus rapides, à physionnomie différente, à marche plus rapide ; ils sont beaucoup plus rares comme les formes plus malignes du carcinome dont il sont le reflet symptomatique.

Du cancer du sein chez Vhomme et chez la femme. — Pronostic. — La plupart des auteurs qui ont écrit sur les ' tumeurs du sein chez l’homme ont rapproché, et comparé au point de vue des symptômes et de la gravité, le cancer du sein chez l’homme et chez la femme. Leurs conclusions sont intéressantes à étudier.

Velpeau constate de légères différences dans la nature et les symptômes de l’affection, et après avoir rappelé plusieurs cas de guérison chez l’homme, il incline à croire que l’extirpation offre quelques chances de plus chez l'homme que chez la. femme. Birkett (diseases of the Breast 1850) pense que le carcinome n’a pas une forme aussi active chez l’homme que chez la femme. — Liston (Lancet 1838, tome II, page 489), ne note point de différences.— M. Horteloup pose la question et constate que l’opinion courante n’est pas très bien fixée ; nous croyons cependant qu’il incline à penser que le cancer du sein est un peu moins grave chez l’homme que chez la femme, car il termine ainsi le chapitre consacré au pronostic : « Nous avons vu que plusieurs espèces de tumeurs malignes peuvent ; survenir dans les glandes mammaires de l’homme, les formes les moins mauvaises sont peut-être les plus fréquentes.

Nous nous associons à cette conclusion, toutefois en

l’accentuant un peu, et nous disons: toutes les tumeurs malignes ont été observées dans les glandes mammaires de l’homme sous leurs formes les plus rapides et les plus lentes, mais dans plus de la moitié des cas elles s’y montrent sous leurs formes les moins mauvaises.

Sur ce point de savoir si le cancer du sein chez l’homme est aussi grave ou moins grave que chez la femme, nous pensons avec Velpeau qu’il est un peu moins grave, en ce sens que, se manifestant chez l’homme sous des formes moins mauvaises, et évoluant plus lentement, il laisse plus de temps et partant plus de chances à l’intervention chirurgicale.

Nous ne voulons pas aller jusqu’à dire qu’il y a entre le cancer du sein chez l’homme et la même affection chez la femme, la même différence qu’il y a, entre le sein de l’homme el la, mamelle de la femme ; nous craindrions qu’on ne fît pas assez large la part d’exagération nécessaire à toute formule.