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c) L'abcès sous-urétral. Il forme une tuméfaction sur la ligne médiane de la paroi supérieure du vagin, du volume d’une grosse noix. ù
La collection liquide placée entre l’urètre et le vagin adhère à ces deux conduits mais on peut observer de la fluctuation ; la pression fait sourdre quelques gouttes de pus par l’urètre (1).
Les troubles fonctionnels consistent en une gène de
la miction.
Cette affection appartient à la période active de la vie génitale de Ja femme. Ses caractères ont été mis en lumière pur M. le professeur Augagneur, qui a inspiré une thèse sur ce sujet à son élève M. Calavassy.
d) Kystes sous-urétraux. On trouve des kystes dans le vestibule (2) ; ils naissent des cryptes glandulaires qui entourent le méat urinaire, la fluctuation en est difficile à sentir et, dans ce cas la ponction, exploratrice juge en dernier ressort.
Mais ces kystes peuvent tirer leur origine des glandes annexées au canal de l’urètre. English (3) ena observé un cas chez une femme de 35 ans; on a encore deux observations de Barry (4); ici la poche située entre l’urètre et le vagin avait le volume d’un gros œuf; Ja fluctuation était assez nette; le contenu du kyste
(1) Augagneur. Province Médicale, 1894, page 175. - Condamin. Province Médicale, 1894, page 181. .
(2) Pozzi, Trailé de Gynécologie, page 908.
(8) English. Ein Fall von einer Cyste in der Wand der:weiblichen Harnôrhre. Wien. Medic: Presse. 1881, page 599.
(4) De Barry. Wirchow’s Archiv. B: d. CVI, 1886, page 65.
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incolore ; on peut cependant trouver dans ces poches glandulaires du pus plus ou moins visqueux (1). 3° Les fibro-myomes sont péri-urétraux et non intra-
Le
urétraux. 0 La muqueuse urétrale est normale.
La tumeur adhère intimement à la paroi du canal
de l’urètre mais sans pénétrer à son intérieur.
Ge caractère nous permet d'éliminer :
a) Les fumeurs de la vessie. Il n’est pas rare de voir: chez les femmes et surtout chez les enfants une tumeur de la vessie qui apparaît à la vulve à travers l’urètre dilaté; ce fait s'explique facilement quand on songe à la brièveté de l’urètre de la femme et à sa facile dila-tation (2). On observe bien entendu de l’incontinence d'urine, mais bientôt d’autres signes permettent de faire le diagnostic. Sans parler de l’hématurie si caractéristique, il est généralement facile de suivre le néoplasme jusqu'à son point de départ : la vessie. L’examen de cet organe soit par le toucher intravésical, soit par la cystoscopie lèvera tous les doutes.
b) Les polypes de l’urétre, Il est en général facile d'en faire le diagnostic; on trouve au bord inférieur du méat une petite tumeur d’un rouge vif, rouge violacé, qui y est appendue par un court pédicule. Par la pression, cette tumeur pâlit, elle diminue de volume. On observe des troubles de la miction, quelquefois du vaginisme, le nervosisme aidant.
(1) Lejars. Leçons de chirurgie, 1893-94.
(2) Albarran. Les Tumeurs de 1a Vessie, page 183.
Le diagnostic d’un pareil fibro-angiome s'impose dans ces cas.
Mais il n’en est pas toujours ainsi. On peut avoir affaire à un polype intra-urétral (4), à un polype : profond qui peut acquérir un volume assez considérable, témoin l'observation si instructive de M. Dubar (2), où la tumeur avait acquis « le volume d’une châtaigne ».
Dans ce cas, le septum urétro-vaginal refoulé bombait dans le vagin; les lèvres étaient béantes. Il est vrai de dire que dans l'observation citée, la tumeur fibromyxomateuse vasculaire contenait des fibres lisses comme un véritable fibro-myome et dès lors il paraissait évident que la paroi de l’urètre avait participé à : cette néoplasie ; mais on comprend que le Reno soit des plus difficile dans ces cas.
L’exploration de l’u rètre lèver a tous les doutes,
On trouve un pédicule; la tumeur est nettement intra-urétrale.
4° Les fibro-myomes de l’urètre de la femme ont une marche lente ; la muqueuse vaginale reste toujours indépendante du néoplasme et ne iui adhère jamais, l’ulcération quand elle se produit ne DIPSeRIe aucun. caractère suspect.
Ces signes vont nous fixer sur la a de la tumeur à examiner et nous permettre le diagnostic avec le cancer et le sarcome de la région.
(1) Lejars. Leçons de Chirurgie, pages 596 et suivantes. (2) Dabar. Note sur un volumineux polype de lurètre chez la femme. Bulletin: Médical du Nord, T. XXVIII, 1889, page 451.
à) Cancer (1). Le cancer se présente sous forme d’une tumeur rouge foncé; l’ulcération offre des bords déchiquetés bourgeonnant, à fond sanieux; elle saigne facilement. La muqueuse vaginale envahie par l’induduration néoplasique ne se laisse plus froncer. La consistance de la tumeur est dure. Le canal de l’urètre respecté pendant quelque temps ne tarde pas à être compris dans cette gangue, qui l’enserre d’un véritable anneau cancéreux. L'état général peut rester satisfaisant quelque temps (2), mais la cachexie finit par apparaître ; on trouve dans moitié des cas des ganglions inguinaux.
Ces caractères sont suffisamment caractéristiques et si on ajoute à cela : des douleurs lancinantes, qui empêchent la miction etsurtout le coït, l'écoulement sanieux ou hémorragique assez souvent fétide, le doute n’est guère possible au sujet de la malignité de. la tumeur et on ne saurait la confondre avec un fibrome. Ajoutons encore que cette affection apparaît comme les autres cancers, après 45 ans.
b) Sarcome. Les sarcomes sont difficiles à distinguer des fibro-myomes ; le diagnostic est toujours des plus délicat.
Tout d’abord, l’âge des malades ne saurait nous donner aucune présomption : il oscille entre 40 et 50 ans; par conséquent l'apparition de ces néoplasmes
(4) Nous empruntons la plus grande partie de notre description à Hartmann, compte rendu du travail de M. Wasserman. Annal. de gynécolog. et d'obst., avril 1896.
(2) Lrhaye. Thèse de Paris, 1888 : Observation de Melchiori.
ET
semble plus tardive que celle des fibromes ; mais c’est
un signe incertain. Les cancers nous présentaient une
induration nette, caractéristique ; dans les sarcomes, la consistance est plus mollasse ; mais à côté de points assez fermes, le palper permet d'en trouver d’autres où la tumeur est plus molle, plus élastique. La cachexie ne se révèle que par un peu d’anémie.
Jusqu'ici nous n'avons trouvé aucun signe réellement caractéristique, mais si nous parcourons attentivement les observations de Hôning (1), d’Ehrendorfer (2), nous allons trouver des symptômes qui vont nous permettre de remarquer la malignité de la tumeur, d’abord le développement rapide ; le toucher qui provoque de la douleur et surtout l’adhérence intime de la néoplasie à la paroi vaginale, nous font conclure à un sarcome.. |
Les quelques auteurs qui se sont occupés du diagnostic donnent encore comme symptôme différentiel la variabilité de consistance de la tumeur qui, fluctuante en un point, est dure dans un autre ; ce signe nous à paru difficile à reconnaître.
On a ajouté encore, et M. Lejars (déjà si souvent cité dans le cours de ce travail), yinsiste spécialement, que si le fibrome a une forme sphérique, régulière, sans lobulisation, le sarcome par contre, est formé par plusieurs tumeurs de volume différent, qui sont
accolées l’une à l’autre; ainsi dans le cas d’Hôning, la
tumeur était formée de deux blocs inégaux; le néo-
(4) Hôning. Berliner Klinis. Wochen. 1869, p. 55. (2) Ehrendorfer, Centralblatt für gynœæk, Leipzig, 1895.
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plasme décrit par Ehrendorfer était plus irrégulier encore, et présentait un grand nombre de bosselures. Ce signe paraît bien constant, mais nous avons vu que si généralement les fibro-myomes ont une forme régulière, on peut trouver des fibromes qui n’affectent pas une forme sphérique : ainsi dans l'observation que M. le professeur agrégé Condamin a publiée, la tumeur était constituée par deux masses principales (observation VII.
Les ulcérations ont des bords bourgeonnants ; elles forment « des champignons (1) mous, pâles, œdémateux », qui sont d’une grande friabilité et donnent un suintement hémorragique.
En résumé, le sarcome est caractérisé par son développement rapide et son allure envahissante, par la douleur qu’il provoque, et surtout l’adhérence qu'il finit par contracter avec la muqueuse vaginal,
Maintenant que le diagnostic différentiel est fait et que nous sommes arrivé en procédant par exclusion à faire le diagnostic de fibro-myome, il reste à chercher quel est le siège de ce fibrome ; quelles sont ses connexions avec l’urètre, l'étude des signes physiques nous paraît avoir été faite avec assez de détails, et nous renvoyons le lecteur au chapitre de la symptomatologie,
(1) Ebrendorfer, déjà cité plus haut.
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