OBSERVATION III

TizLaux, Annales de gynécologie, 1889, page 161.

Femme de 29 ans n'ayant jamais été malade; a eu deux enfants après des accouchements normaux. Il y a dix-huit mois, elle à fait une fausse couche.

À cette époque, elle constata l’existence d’une tumeur du volume d’une noisette qui occupait la vulve; elle était dure, non douloureuse, et ne provoquait aucun trouble.

Pendant un an, la femme ne fut pas gênée et le volume de la tumeur resta le même.

Depuis cinq mois, la tumeur s’est développée d’une façon continue; la malade a éprouvé de la gêne, des envies plus fréquentes d’uriner, de la douleur pendant la marche et de l’impossibilité de tout rapprochement sexuel.

Sans qu'il soit besoin d’écarter les grandes lèvres, on aperçoit une masse de couleur rosée, ovoïde, du volume d’un œuf de poule, qui pourrait faire songer tout d’abord à un polype utérin faisant saillie hors de la vulve, mais le plus simple toucher démontre qu'il s’agit d’une tumeur de la vulve ellemême dont le tiers inférieur seulement est libre, Cette tumeur est d’ailleurs absolument fixée dans la place qu'elle occupe, et ne peut être refoulée en arrière, ni attirée en avant ; elle est donc privée de tout pédicule et sessile. De la surface se détache une sorte d’appendice vermiforme tout à fait bizarre et dont il m’est impossible d'indiquer le mode de production.

Voici ce que démontre un examen plus approfondi :

La tumeur est manifestement recouverte par une membrane muqueuse dont la coloration un peu rougeâtre tranche sur le fond rosé de la muqueuse vulvaire. Elle est lisse à sa surface ; la consistance est ferme et élastique ; il n’y a pas de fluctuation.

Le toucher vaginal indique que la tumeur se prolonge dans le vagin, dans la profondeur d'environ 2 centimètres et demi. Plus haut, le vagin est normal, ainsi que l'utérus.

Les petites lèvres sont libres et indépendantes ainsi que le clitoris ; par contre, l’urêtre offre avec la tumeur des rapports plus intimes. Le méat urinaire est déformé. Il se présente sous forme non d’un orifice arrondi, mais d’une fente linéaire dirigée verticalement et très rapprochée du bord gauche de la masse, On introduit facilement une sonde dans le canal, et cette manœuvre combinée avec le toucher permet de constater la fusion de la tumeur avec Ja paroi urétrale. Le nécplasme occupe donc celle-ci et plus spécialement la paroi latérale droite. On comprend comment la tumeur est immobilisée et

semble partir de la branche ischio-pubienne, tandis qu'elle

occupe le vestibule qu’elle déborde fortement en bas. Il est

également aisé de comprendre les troubles apportés dans la :

miction, et c'est surtout ce dont se plaint la jeune femme : l'urine n’est plus projetée en avant et en bas, elle s'échappe en s’éparpillant vers le côté gauche de la vulve qu’elle souille ainsi que les vêtements.

La tumeur fut enlevée par une incision faite dans son

grand axe ; après deux pansements à la gaze iodoforimnée la

malade urinait seule. Le canal de l’urêtre n'avait pas été intéressé dans l'intervention. La guérison eut lieu au bout de dix jours.

L'examen montra qu’on était en présence d’un fibromyome.

OBsErRvaTION IV (1).

BüTTNER. Zeitschrift für Gebürtshilfe und Gynôkologie.

. Le 6 septembre 1893, la femme Elisabeth G.…., âgée de 40 ans, se présente à la clinique de Marburg. La malade était réglée d’une façon normale, depuis l’âge de 17 ans. Mariée depuis neuf ans, elle n’avait pas eu d’enfants et jouissait d’une bonne santé générale. Comme antécédents pathologiques, elle n’accusait qu’un ancien ulcère de la jambe.

Depuis un an, la malade se plaint d’une sensation de

pesanteur dans la région du canal urinaire, et depuis un

mois, il s’est formé une petite tumeur qui s’est rapidement augmentée. La miction était restée normale jusqu’à ces derniers temps, mais depuis le grossissement de la tumeur, la malade ne peut conserver longtemps ses urines, qui se

(4) Büttner. Ein Fall von Myom der weiblichen Urethra. Zeilschrift fär gcbürtshilfe und gynôkologie. B. d. 28, p. 132.

nee

sont mises à couler goutte à goutte. Les douleurs sont allé en augmentant depuis l’apparition de la tumeur ; elles présentaient un certain degré, surtout quand la patiente cherchait à retenir quelque temps son urine.

Etat actuel. — Femme d’aspect sain ; à l’aine droite, ulcère crural.

L'examen des organes génitaux externes, montre une tumeur grosse comme un œuf de poule, ulcérée, de couleur sale et de forme cylindroïde, sa consistance rappelle un myome utérin ordinaire,

En avant, cette tumeur est séparée du clitoris, par un large pont de tissu sain.

Cette tumeur n’affecte aucun rapport avec les grandes lèvres et la paroi vaginale ; elle est située immédiatement au-dessus de l'orifice de l’urètre, qui, sous l'influence de la tumeur, a pris la forme d’une fente semi- lunaire de 4 à 5 centimètres de large.

La tumeur est entourée à sa base d’une capsule conjonctive dans laquelle sont évidemment compris les faisceaux du sphincter urétral-: la couleur rouge vif de ia capsule, tandis que la tumeur elle-même est plutôt rouge-gris, le prouve.

La tumeur n’est que peu douloureuse au toucher. Les organes génitaux n'offrent aucune particularité, si ce n'est une légère rétroversion de l’utérus. L’urine est claire, normale et ne contient pas de sang.

Voici. quelest notre diagnostic : tumeur urétrale, de nature probablement conjonctive.

Nous avons songé à la possibilité d’une tumeur maligne de l’urèêtre, comme il arrive quelquefois (Beigel a décrit un sarcome; Winckel, un carcinome), mais les symptômes a signalés par ces auteurs faisaient défaut, notamment les écoulements sanguins et les douleurs excessives à l’occasion du coit..

L'extirpation fut pratiquée le 7 septembre ; on évita de couper les fibres musculaires qui entouraient la tumeur, pour ne pas avoir d’incontinence d'urine.

Après avoir soulevé la tumeur avec une pince de Museux, on fit une section circulaire superficielle à l'enveloppe fibreuse autour du pédicule de la tumeur. Celle-ci s’énuclée avec facilité de son enveloppe, comme on le constate souvent dans les fibro-myomes de l’utérus. L'écoulement de sang, fut très faible et à la place qu’occupait la tumeur, on pouvait constater l’existence d’une excavation dirigée en avant.

On tamponna avec de la gaze iodoformée. Le 8 septembre,

‘la malade urine 500 centimètres cubes d'urine qu’elle avait

retenus facilement. La plaie a diminué, le méat urinaire s'est rétréci. La miction a lieu normalement.

Examen anatomo-pathologique. — La tumeur a ïa grosseur d’un œuf de poule et a la forme d’un bouchon de bouteille de champagne, dont l’extrémité inférieure se termine en Cône ; elle est solide et de tissu uniforme. Peu de vaisseaux ; la consistance et la constitution sont celles d’un myome utérin.

L'examen histologique confirme cette similitude avec un myome typique de l’utérus. À part une fuible quantité de tissu conjonctif, on ne trouve dans la tumeur que des fibres musculaires lisses avec des noyaux allongés et caractéristiques. Le névoplasme est entouré d’une couche mince de tissu conjonctif.

La tumeur ne peut provenir que du tissu musculaire lisse disposé comme l’a montré Henle en deux couches, l’une externe, de fibres longitudinales ; l’autre interne, de fibres circulaires. ,

Topographiquement, nous pouvons placer le point de départ de la tumeur dans un point de la paroi antérieure de l'urètre, situé à un centimètre en arrière de l’orifice externe, correspondant au fond de la cavité décrite.

Elle s’est développée dans le tissu intermédiaire à |’ urètre

et à la commissure antérieure et est devenue en définitive

visible en avant des organes génitaux.

Un examen superficiel aurait pu faire croire que la tumeur avait pour point de départ le méat, mais dans ce cas, nous aurions dû voir l’orifice urinaire entourer la tumeur, tandis

MR Le

que, au contraire, nous constatons seulement un rapport étroit du néoplasme avec le bord antérieur du méat.

L'hypothèse d'une tumeur intra-urétrale n’était pas admissible, car dans ce cas, nous aurions observé les symptômes d’une rétention et non d’une incontinence d’urine.

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