SYMPTOMES

§ 1 . — l]])ithélîomc§.

Les signes fournis à ]a période de début par les tumeurs de la prostate sont malheureusement à la fois peu caractéristiques et peu accentués.

G est d’une façon tellement insidieuse qu’ils se produisent que souvent des mois et même des années s’écoulent entre la période où le premier symptôme est apparu et le moment où vient consulter le malade. Dans deux de nos observations seulement nous voyons le malade venir consulter deux mois après ce premier signe ; le plus souvent il s’est déjà écoulé de six mois à un an. Ce symptôme initial est d’ailleurs fort variable, et parmi les 42 observations cliniques que nous avons pu rassembler ou recueillir nousmême, nous voyons seize fois le premier trouble remarqué parle malade consister dans la fréquence des mictions; treize fois c’est de la difficulté à uriner ; quatre fois seulement une hématurie, six fois une crise de rétention aiguë, trois fois enfin des douleurs dans la région lombaire et dans l’hypogastre. Dans une autre observation que nous

publierons plus loin, en étudiant le traitement opératoire,

la tumeur est apparue à l'anus avant de donner lieu à d’autres symptômes importants.

On voit en somme que le plus souvent c'est un phénomène banal, nullement caractéristique qui marque le pre-

mier trouble apporté par la présence de la tumeur. Aussi non seulement le malade s’en préoccupe peu, mais le médecin qui aura l'occasion de le voir à ce moment ne verra là le plus souvent que des signes de prostatisme ordinaire.

Et cette période de début, où rien ou presque rien ne semble encore inquiétant, peut durer fort longtemps ; nous citons plusieurs cas où deux ans se sont écoulés avant que le diagnostic ne fût fait; ailleurs c'est après cinq, sept, treize et quinze ans que le carcinome fut découvert : sans insister ici sur ce point, il nous semble bien qu’il s’agit là de simples hypertrophies ayant subi tardivement une dégénérescence maligne.

Enfin la marche du cancer de la prostate peut se faire si insidieusement que la tumeur soit seulement découverte à l’autopsie, comme dans le cas de Sasse où il n’y avait pas de troubles vésicaux, ou encore à l’occasion de métastases à distance, comme dans un fait rapporté par Dupraz, où le premier signe fut une luxation de l’épaule gauche.

C’est cependant sur ces symptômes du début que nous voulons insister, car c’est la seule période qui doive nous intéresser au point de vue du traitement opératoire. Les troubles de la miction seraient les premiers dans la grande majorité des cas, et ce sont eux que nous devons d’abord considérer.

Nous avons vu au premier rang la fréquence des mictions ; Young la trouve même encore plus souvent : 28 fois sur 40 cas ; très souvent c’est la première chose qu’ait remarquée le malade ; et dans la totalité des cas, sauf deux, elle a été notée plus ou moins précocement. C’est la nuit qu’elle se fait surtout sentir, et d’ailleurs c’est bien à ce

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moment qu’elle doit frapper le malade. Fürstenheim fait même remarquer que les auteurs se contredisent au sujet de cette fréquence comparative ; ce qui tient à ce que le malade qui se lève plusieurs fois la nuit est plus porté à en exagérer le nombre que celui des mictions diurnes. Le nombre des mictions est assez rapidement de 5 à 6 par nuit. En même temps à peu près, des efforts deviennent nécessaires pour l’évacuation vésicale ; celle-ci est prolongée, le jet d’urine diminue d’ampleur et de portée ; quelques gouttes souvent s’écoulent après la miction.

Le moment où apparaît cette pollakyurie a une grosse importance d’après Freudenberg. Fürstenheim rapporte les questions qu’il recommande déposer au malade à ce sujet : si les difficultés delà miction sont récentes et la fréquence ancienne, c’est probablement une hypertrophie ; si au contraire leur apparition a coïncidé, c’est un cancer qu’il faut soupçonner.

Les douleurs qui l’accompagnent peuvent se montrer tout au commencement, parfois très vives par suite des efforts nécessaires ; ou bien c’est à la fin de l’évacuation : douleurs que le malade localise dans la région vésicale ou à la portion initiale de l’urèthre ; les irradiations au niveau du gland sont plus rares.

Cette difficulté de la miction va généralement en croissant et pendant tout ce temps, les signes ne diffèrent guère de ceux de l’hypertrophie prostatique ; un jour peut survenir une crise de rétention aiguë provoquant le premier examen et le cathétérisme. Il est peu fréquent que celui-ci soit difficile, bien que dans deux observations recueillies récemment nous ayons trouvé des fausses routes pratiquées avant

l’entrée à l’hôpital . De toute façon il est généralement très douloureux, et nous verrons que le plus souvent la présence de la sonde ne sera pas supportée. Ces rétentions aiguës complètes peuvent se répéter ; ailleurs, le malade iLarrive jamais jusque-là, mais il ne videra pas sa vessie et gardera un résidu pouvant atteindre près de 300 grammes. La distension de la vessie ne sera toutefois pas aussi accusée qu’elle peut le devenir dans l’hypertrophie.

Il ne faut pas oublier l’incontinence, tantôt due simplement à ce que les mictions deviennent trop impérieuses, tantôt à ce que dans certains cas le col, altéré par le néoplasme, laissera s’écouler l’urine.

Un autre symptôme des plus importants, mais qu’il ne faut considérer ni comme constant, ni comme caractéristique, c’est l’hématurie. Souvent peu abondante, elle peut également être tardive. Nous la trouvons notée 27 fois sur 42 observations, ce qui constitue une assez forte proportion ; mais il faudrait déduire au moins 6 cas où cette

hématurie provenait soit d’une évacuation trop brusque de la vessie en rétention, soit plus souvent d’une exploration un peu brutale. En fait, l’hématurie spontanée, abondante, apparaissant sans aucune cause traumatique et sans provoquer de douleurs, quelquefois initiale lorsque quelques gouttes de sang ou des caillots se sont accumulés dans l’urèthre et s’y sont moulés, plus souvent terminale, servira beaucoup au diagnostic du néoplasme. Malheureusement ce signal-symptôme comme l’appelle M. Guyon, est bien rarement initial, il manque dans la moitié de nos cas : Walker n’en trouve que 3 cas sur 16 ; YoungS sur 40 ; et de plus, lorsqu’il survient il est assez tardif : c'e t pourtant lui qui

le plus souvent inquiète le malade et le décide à se faire examiner, comme nous le voyons dans plusieurs observations. Si même il fallait admettre avec Motz que Thématurie signifie presque toujours l'envahissement par la tumeur du trigone vésical, nous voyons combien ce symptôme serait peu utile à un diagnostic précoce.

Chez un même malade on peut n’observer qu’une hématurie; chez d’autres, leur continuité peut amener un affaiblissement considérable : néanmoins elles sont rarement graves par elles-mêmes. L’urine reste généralement claire tant que le malade n’a pas été sondé ; lorsque survient la rétention, il est rare que Ton n'infecte pas la vessie, d’où les urines troubles et purulentes que l’on voit si souvent. Dans les urines on a aussi parfois rencontré des fragments de néoplasme facilitant évidemment le diagnostic par l’examen histologique.

Outre ces symptômes urinaires, il peut s’en produire du côté du rectum ; parfois même ils apparaîtront en dehors de tout phénomène vésical si bien qu’Engelbach a décrit, d’une façon peut-être un peu trop tranchée, une forme vésicale et une forme rectale. De ce côté, le fait le plus important est la constipation, si accusée parfois que le malade doit prendre chaque jour un lavement évacuateur ; la défécation est pénible, même douloureuse, on peut observer des besoins incessants, du ténesme, suivi de selles peu abondantes ; il ne se produit d’écoulement sanguin que d’une façon exceptionnelle : nous le trouvons cité deux fois dans nos observations ; et cela doit ressortir de ce que nous avons vu lors de l’étude anatomique du néoplasme. Une fois nous voyons signalée une diarrhée presque conti-

nuelle que l’on pourrait peut-être attribuer à l’irritation du rectum par le voisinage de la tumeur. En somme les troubles rectaux sont assez fréquents, puisque nous les comptons 15 fois sur 42 ; mais il existe des cas où, malgré la compression bien nette sentie au doigt, le malade ne s’est plaint nullement de difficultés de la défécation ; et d’autre part, nous n’avons pas rencontré de cas où ces symptômes fussent indépendants des phénomènes d’ordre vésical. De même l’ulcération de la muqueuse donne rarement lieu à des hémorrhagies abondantes et dans un très petit nombre

de cas, dont un que nous rapportons, on a observé la créa-

tion d’une fistule uréthro-rectale. Enfin, exceptionnellement, on verra même une partie de la tumeur faire issue à l’extérieur par le rectum, comme dans l’observation que nous a communiquée M. Tuffier. Le fait nous paraît beaucoup plus rare que dans les sarcomes.

Nous n’avons parlé jusqu’ici que des douleurs accompagnant l’évacuation de l’urine et la défécation. Mais il est une autre série de phénomènes douloureux fort importants pour le diagnostic : ce sont les douleurs de la région prostatique et celles qui se font sentir à distance.

Ce peut être au niveau même de la prostate, ou tout au moins à son voisinage immédiat, verge, périnée, région hypogastrique, que se fassent sentir ces premières douleurs ; sourdes et continues, ou avec des élancements et des sensations de brûlure fort pénibles, n’augmentant parfois pas à l’occasion de la miction, on ne peut guère attribuer ces douleurs précoces à des compressions se faisant en dehors de la glande sur des troncs nerveux. Cette hypothèse est encore moins acceptable lorsqu’il s’agit des dou-

leurs lombaires qui étaient nettement accusées clans une quinzaine de cas . Plus rarement on les verra irradier vers les parois pelviennes, le sarcome en particulier, vers la verge, enlin vers les cuisses. Dans ces derniers cas la compression nerveuse par des métastases ou l’envahissement secondaire des os est plus probable, mais dans les premiers faits de douleurs précoces l’origine prostatique n’est pas douteuse, qu’il s’agisse de distension glandulaire par suite de l’oblitération des canaux sécréteurs, et de rétention des sécrétions, comme le pensent Guépin et Wolff, ou de compression des fdets nerveux terminaux de la glande avec tension de la capsule et irradiations vers les origines de ces nerfs, comme le soutient Engelbach. Ces douleurs disparaissent parfois brusquement. On a attribué ce soulagement tout passager à la rupture de la capsule, forcée pour ainsi dire par le néoplasme. Il est des cas où la compression d’un gros tronc nerveux n’est pas douteuse ; la névralgie du crural a été signalée ; celle du nerf sciatique est encore plus fréquente puisque Legueu a pu dire que toute sciatique persistante indiquait à 20 ans une sacro-coxalgie tuberculeuse, à 50 ans un cancer de la prostate.

Mais les nerfs ne sont pas les seuls à ressentir les effets des métastases et nous avons vu dans quatre de nos observations des œdèmes du membre inférieur, se produisant d’un seul côté, s’accompagnant même une fois de phlébite et survenant au cours d'une tumeur prostatique. Il ne faut pas confondre ces faits avec les œdèmes cachectiques vulgaires survenant vers la fin de tout cancer.

Des métastases à distance produiront encore d’autres phénomènes, plus variés, mais plus rares : épaississement de

certains os, d’où l’indication d’explorer soigneusement tout le squelette ; douleurs osseuses manifestes, surtout à la pression ; phénomènes cérébraux même, comme dans ce cas que cite Kauffmann et où un homme porteur d’une tumeur maligne de la prostate fut pris d’accès épileptiformes et mourut en trois jours : à l’autopsie, outre un carcinome prostato-vésical, on trouva dans la substance blanche des lobes occipitaux gauche et droit et dans le cervelet des noyaux secondaires gros comme des noisettes. On a observé également la paraplégie, comme dans les cas de Nélaton, de Kauffmann ; ce dernier trouva la moelle détruite au niveau de la douzième dorsale.

Si nousrésumonsl’évolution de tous ces faits, nous voyons deux sortes de cas se produire : dans les uns, assez rares, les accidents sont déjà anciens, ce sont des malades chez I qui on a diagnostiqué l’hypertrophie ; et à un moment donné leur état général s’altère très rapidement, des hématuries se produisent, la tumeur devient volumineuse et très dure et ils sont assez rapidement enlevés ; le tout pouvant durer jusqu’à vingt ans depuis le premier symptôme urinaire.

Dans les cas ordinaires l’évolution est nettement maligne l| dès le début, comme on le verra par l’examen local, mais les j signes initiaux, peu caractéristiques, sont également ceux d’une hypertrophie : difficulté de la miction, fréquence diurne et nocturne, quelquefois hématurie, plus rarement : constipation. A ce premier stade, dit Fenwick, les troubles d’évacuation sont les principaux et se montrent dans 60 0/0 P des cas ; la capsule est très tendue ; un des lobes est plus développé ; dans un deuxième stade la capsule est forcée et tous les phénomènes disparaissent ; mais cela dure peu et

rapidement l’état général devient mauvais'; quelques mois après le début, plus rarement un an et demi ou deux ans après, la rétention survient, souvent aiguë et complète ; la vessie s’infecte par un cathétérisme, le& urines deviennent troubles, purulentes et fétides; le malade joint l’intoxication urinaire à celle que produit le néoplasme. La mort survient ordinairement par simple cachexie ; parfois avec les signes d’une infection urinaire ascendante plus ou moins aiguë; chez d’autres la mort peut survenir par occlusion et nous verrons qu’on a cherché à la prévenir parla colotomie ; Albarran parle d’un malade qui mourut d’anurie, malgré une néphrostomie ; ailleurs par péritonite, par pneumonie.

Dans un petit nombre de faits enfin sur lesquels avait déjà insisté Dubuc, on voit se produire la mort subite par embolie, soit à point de départ dans une phlébite du membre inférieur, soit d’origine pelvienne ; M. Hartmann nous a dit avoir observé depuis quelques années plusieurs faits de mort subite (nous en publions deux), où la cause de la mort n’a pas pu être décelée à l’autopsie. Loumeau rapporte aussi une observation de mort subite. Notre observation 12 en est un autre exemple.

Il est assez difficile de fixer une durée à l’évolution du carcinome de la prostate ; la période latente du début peut, nous bavons vu, se prolonger plusieurs années ; dans les cas à évolution maligne d’emblée, la durée serait de moins d’un an dans près des deux cinquièmes des cas pour Wolff, de plus de 3 ans dans un quart.

L’examen clinique du malade comprend l’exploration complète de l’appareil urinaire dont le point essentiel est ici le toucher rectal joint à la palpation abdominale, et la recherche des ganglions et des métastases osseuses.

L’exploration de l’ürèthre se fera au moyen de la boule olivaire qui montre que la traversée prostatique est allongée et irrégulière ; l’urèthre peut être coudé, infléchi ; la paroi, parfois lisse, peut donner une sensation de réelle rudesse. Cette simple exploration, même pratiquée avec douceur, peut donner naissance à un petit écoulement sanguin ; dans d’autres cas, et nous en avons vu un, l’hématurie ne survient que le lendemain de l’exploration, mais elle se répète chaque fois.

L’exploration de la vessie montrera ensuite la présence de saillies parfois incrustées, et pouvant simuler un calcul, ordinairement irrégulières, facilement saignantes. Assez souvent, mais moins que dans l’hypertrophie, il y a un résidu : il est noté dans 23 cas sur 42 et peut aller jusqu’à 400 grammes d’urine trouble et fétide.

Il ne faut pas oublier que les fausses routes sont fréquentes ; nous en avons observé personnellement 2 cas ; on évitera donc d'employer un instrument métallique.

L’examen direct de la prostate se fait par le toucher rectal. Le malade sera placé sur le dos, en relâchant autant que possible sa paroi abdominale, la tête reposée, le bassin soulevé par les poings fermés ou plutôt par un coussin. Le toucher sera toujours accompagné de la palpation manuelle de la paroi, la deuxième main étant indispensable, non seulement pour apprécier le volume de la tumeur, l’envahissement de la vessie, la mobilité de la masse, mais encore pour en sentir nettement les contours, la consistance et les prolongements. La vessie sera vidée, le doigt introduit avec précaution car le toucher est souvent douloureux sans même que la prostate soit particulièrement sensible, et il semble

que la mobilisation de la tumeur soit plus pénible que la pression à sa surface.

On reconnaîtra ainsi le volume de la prostate, la saillie de ses lobes dont l’un est souvent plus développé et l’on sera de suite frappé de leur consistance. Celle-ci est extrême, c’est la dureté ligneuse, pierreuse même de certains auteurs, tantôt sur toute la surface glandulaire , tantôt marquée principalement au niveau des bosselures qui dans la majorité des cas parsèment la surface postérieure de la prostate ; ces bosselures sont arrondies ou irrégulières ; elles sont rarement très volumineuses , parfois pourtant elles repoussent la paroi rectale et peuvent même lui adhérer. Le doigt remontant ensuite atteindra le plus souvent la limite supérieure de l’organe, surtout si la main abdominale déprimant la paroi vient repousser la tumeur sur le doigt ; mais si le bord supérieur est facilement senti au milieu, on reconnaît qu’il se relève et s’éloigne sur les parties latérales et que de chaque côté monte le long du bord externe des canaux déférents, au niveau ou en dehors des vésicules, une traînée indurée, irrégulière, quelquefois volumineuse ; ce sont de véritables cornes de la tumeur, déterminant au milieu une échancrure profonde, et leur extrémité supérieure disparaît souvent sans que le doigt puisse la limiter. Plus rarement sur la ligne médiane une plaque d’induration vient réunir les deux cornes latérales, laissant néanmoins une dépression. Ailleurs enfin, l’échancrure a totalement disparu, c’est la carcinose prostato-pelvienne diffuse où le bord supérieur de la tumeur a perdu tout son caractère primitif et le plus souvent n’est même pas accessible.

Le développement postérieur peut être tel que le doigt soit comme coincé entre le néoplasme et le sacrum et ne puisse ainsi remonter plus haut. Sur les côtés, il faut également aller à la recherche des limites du néoplasme ; celles-ci sont tantôt nettes et accessibles, tantôt diffuses et les bords de la tumeur se prolongent vers les parois de l’excavation par des tramées indurées, irrégulières, gagnant les échancrures sciatiques par où, dans les très volumineuses tumeurs, le tissu néoplasique semble vouloir s’échapper. Il n’en est heureusement pas toujours ainsi, et parfois on arrivera assez tôt pour ne sentir qu’une surface relativement peu augmentée d’étendue, mais seulement plus ferme, avec parfois un noyau saillant et très dur ou des bosselures i multiples de consistance si variable qu’il y en a de molles et presque fluctuantes à côté d’autres de dureté ligneuse.

; A côté des tumeurs diffuses, il y a donc celles qui sont encore circonscrites, qui n’ont pas même déformé la glande, i ou dont les prolongements sont encore limités, soit à la base des vésicules, soit au trigone vésical.

On cherchera toujours les rapports de la tumeur avec la paroi et la muqueuse rectale ; le rectum peut être totalement indépendant; ailleurs sa paroi est un peu infiltrée, la muqueuse moins mobile ; quelquefois enfin , c’est une véritable ulcération siégeant sur la paroi antérieure, saignant plus ou moins facilement. Deux fois nous trouvons même signalée une fistule uréthro-rectale.

La main abdominale pourra sentir dès le début, avant même de déprimer la paroi, une tumeur très volumineuse, car celle-ci peut dépasser la symphyse ; ordinairement il faut aller, en refoulant la paroi musculaire, explorer la ves-

sie et rechercher une saillie antéro-supérieure de la prostate. Quelquefois le chloroforme a été nécessaire à cette explo» ration. La palpation et l’examen du périnée ne seront pas négligés non plus, bien que l’accroissement ne se fasse guère dans cette direction : on peut y trouver un bombement analogue à celui d’un abcès profond et un certain empâtement des téguments.

La palpation abdominale comprend également la recherche des ganglions iliaques ; ceux-ci seront recherchés avec la pulpe des doigts profondément enfoncés dans la paroi abdominale relâchée, au-dessous et en dedans de l’iliaque externe ; il ne faut pas oublier que celle-ci peut être soulevée par ces ganglions, si bien que Moore a pu croire une fois à un anévrysme artériel. On devra encore rechercher plus sur la ligne médiane, sous l’ombilic, si bon n’arrive pas à sentir devant la colonne vertébrale, à côté de Laorte ou devant elle, des masses arrondies, bosselées, immobiles ou soulevées par les battements artériels, et constituées par des amas ganglionnaires prévertébraux ; nous avons pu y parvenir chez un individu amaigri, à paroi souple ; le fait doit être assez souvent possible.

Les ganglions inguinaux devront être aussi recherchés d’une façon systématique, ainsi que les groupes ganglionnaires susceptibles d’être envahis, sus-claviculaires, cervicaux, etc... Sur nos observations l’existence des ganglions n’est signalée que 10 fois ; et 6 fois leur absence est notée.

On palpera avec soin les os, en particulier le fémur, la colonne vertébrale et le bassin, car nous avons vu la fréquence des métastases osseuses et aussi leur développement profond. La découverte d’un foyer métastatique est

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essentielle, car souvent la prostate est restée peu volumineuse si bien que le diagnostic peut avoir besoin de confirmation, et une semblable constatation supprimera toute idée d’intervention active. Les douleurs spontanées mettront souvent sur la trace de ces noyaux secondaires ; et bien plus, la découverte d’un néoplasme osseux devra toujours faire penser à une tumeur primitive de la prostate.

L’examen cystoscopique rendra toujours des services, quoi qu’en pense Harrisson en effet, il est indispensable pour se rendre compte du degré de l’envahissement vésical ou bien de l’intégrité de la muqueuse. On verra ainsi des saillies bourgeonnantes ou villeuses, parfois de simples ulcérations, ordinairement limitées à la région prostatique. Cet examen ne pourra naturellement donner que ces renseignements accessoires, utiles seulement pour apprécier le degré de développement de la tumeur; il est tout à fait insuffisant pour établir le diagnostic de tumeur prostatique, basé essentiellement sur les données du toucher rectal.

L’examen des urines montrera le degré de l’hématurie, si elle est initiale, terminale ou même totale comme cela peut se voir : des hémorrhagies répétées abondantes, spontanées, indiquent presque toujours un envahissement de la paroi vésicale, plus rarement de l’urèthre. Nous n’insistons pas sur l’expulsion, peu fréquente d’ailleurs, de fragments de la tumeur par l’urèthre ou même par le rectum ; mais il est rare qu’une parcelle ainsi évacuée soit suffisante pour l’examen, et en tout cas celui-ci ne doit passer qu’après la

§ 8. - Sarcomes.

Les sarcomes vont présenter chez l’adulte une évolution et des symptômes à peu près analogues. Néanmoins ils diffèrent des épithéliomes par quelques points. Si en effet leur accroissement est assez rapide, ils infiltrent moins vite les tissus environnants, les refoulant plutôt et restant longtemps énucléables. En outre, le développement de la tumeur se fera fréquemment en arrière et en bas, vers le rectum et vers le périnée, poussant parfois dans le premier des prolongements qui peuvent arriver à sortir par l’anus.

Les symptômes urinaires ne sont pas plus accusés que dans les épithéliomes, malgré le volume parfois énorme du sarcome. Au toucher, c’est également une grosse masse bosselée et irrégulière, mais sa consistance est moins ferme ; on l’a vu parfois complètement molle.

L’envahissement ganglionnaire est moins précoce et moins abondant, les hématuries seraient plus rares.

Chez l’enfant, le premier signe est presque constamment la rétention d’urine qui se montre brusquement et fait rechercher une tumeur déjà très volumineuse dans la plupart des cas ; le rectum est également comprimé ; en quelques mois la mort survient tandis que le néoplasme a pris un développement énorme, si bien que le diagnostic de tumeur maligne du petit bassin est facile à porter et son origine prostatique aisée à préciser si le toucher a pu être fait lors des premiers accidents. Les métastases n’ont guère le temps de se produire au cours de cette évolution si rapide.

Les observations que nous publions ici sont pour un bon nombre des faits purement cliniques, dans lesquels pourtant

le diagnostic n’était pas douteux, si bien que nous pouvons les accepter dans une étude symptomatique à côté d’autres faits où la preuve histologique a été donnée.

Obs. 33 (Personnelle). — Recueillie dans le service de M. le professeur Guyon.

H..., âgé de 65 ans, se présente à la consultation de la Terrasse pour des troubles de la miction.

Il a eu à 20 ans une blennorrhagie ; actuellement, il est marié et père de quatre enfants bien portants. Il n’a pas eu de grande maladie.

Il y a quatre ans déjà qu’il a éprouvé les premières difficultés à uriner : le jet était diminué de force et d’ampleur ; le malade était obligé à un effort prolongé pendant toute la durée de la miction. A la fin de celle-ci, il éprouvait une sensation de brûlure. G’est à la même époque, dès le début des accidents, qu’il a ressenti des douleurs sourdes dans la région lombaire.

La fréquence des mictions s’est également manifestée dès cette période : il devait se lever plusieurs fois pendant la nuit.

h y a deux ans que s’est produite une première hématurie : l’urine était totalement colorée en rouge ; quelques caillots qu’elle renfermait interrompaient momentanément la miction. Depuis, l’hématurie est revenue fréquemment, tous les 4, 5 ou 6 jours, crises séparées par des intervalles où les urines étaient claires.

L’appétit s’est conservé, le malade n’a pas maigri, dit-il.

Actuellement, il doit se lever deux fois la nuit ; il urine sans difficulté et le jet est assez fort ; pendant le jour, les mictions surviennent toutes les deux ou trois heures. Le malade va régulièrement à la selle et sans éprouver de douleurs.

La région hypogastrique est sensible à la pression ; le malade éprouve également des douleurs dans la région lombaire, survenant spontanément, mais augmentant par le mouvement.

Les urines sont claires. La traversée prostatique se fait aisément avec un n° 20. Dans la vessie, on trouve un résidu de 50 grammes.

Au toucher rectal, la prostate n’est que peu augmentée de volume ; mais sa portion médiane est irrégulière, avec un noyau de consistance moyenne, ni dure, ni molle, saillant vers le rectum dont la paroi semble légèrement infiltrée, bien que la muqueuse soit restée saine.

Les lobes sont un peu augmentés et sont surmontés de cornes, de prolongements durs, montant vers les parois latérales du bassin , leur limite est néanmoins parfaitement accessible. La surface est irrégulière dans son ensemble, et ferme sans être ligneuse.

Les reins ne sont ni douloureux ni augmentés.

Le lendemain de l’exploration, l’hématurie, qui ne s’était pas produite depuis 15 jours, reparaît ; elle se prolonge quelques jours pendant lesquels le malade évacue plusieurs caillots.

La miction est douloureuse vers la fin.

L’examen cystoscopique est pratiqué. La traversée prostatique s’effectue sans difficultés. Des lavages assez prolongés doivent être faits pour évacuer le sang qui s’écoule d’une façon continue, bien que lente.

La région du trigone se montre envahie, surtout à droite, par une tumeur peu saillante, à mamelons irréguliers soulevant la muqueuse vésicale qui a pris en ces points un aspect villeux. L’envahissement vésical n’est donc pas douteux et c’est lui qui détermine ces hématuries fréquentes.

Obs. 34 (Personnelle), — Recueillie dans le service de

M. le professeur Guyon.

M..., âgé de 71 ans, entre le 30 décembre 1905, salle Velpeau, lit n° 7, avec des phénomènes d’intoxication urinaire intense et en état de rétention, urinant par regorgement.

On ne trouve pas de cancer dans les antécédents héréditaires du malade. Lui-même n’a jamais eu de maladie grave, ni de blennorrhagie.

Il y a trois ans, pour la première fois, il eut après un repas abondant une crise de rétention aiguë qui dura, dit-il, 5 jours. Puis

il n’aurait plus souffert d’aucun trouble jusqu’à il y a quatre ou cinq mois où de nouveau il éprouva l’impossibilité d’uriner. Depuis ce moment il se levait jusqu’à 20 fois la nuit, tandis qu’auparavant il n’était pas forcé de se lever. Avant chaque miction il ressentait de ^rès vives douleurs. Il y a un mois il a eu pendant son sommeil une éjaculation sanguinolente : ce qui ne lui est arrivé que cette seule fois. Depuis quinze jours les douleurs sont beaucoup plus vives. A chaque instant, il éprouve des envies impérieuses d'uriner, sans d’ailleurs pouvoir y arriver. Il y a huit jours, en le sondant, on retira du pus et un résidu trouble et épais, en même temps qu’un caillot sanguin. L’amaigrissement s’est accentué dans ces derniers temps. Jamais de douleurs lombaires ni sacrées. La défécation est normale, non douloureuse.

Au moment de son entrée, le malade est dans un état d’intoxication grave : perte de la mémoire, délire, langue sèche, 39° ; la vessie est très distendue, remontant à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic ; le malade urine par regorgement. On passe une sonde n° 10 qui est très serrée au niveau de la prostate ; on évacue environ 500 grammes d’urine que l’on remplace en partie par du nitrate d’argent à 1/1000. Toutes les deux heures on retire à peu près 100 grammes de liquide.

Le lendemain la température s’abaisse, l’état fébrile disparait, la langue est meilleure. Le malade débouche sa sonde. Néanmoins il ne se produit pas d’hématurie. La sonde est donc laissée ouverte.

1er janvier. — On retire la sonde, et grâce à la décongestion on passe facilement une sonde béquille n° 16.

3. — L’état général du malade est devenu beaucoup meilleur. La température est revenue à la normale. Les urines sont troubles. La sonde à demeure est très bien supportée. Le malade ne souffre pas et peut être interrogé.

Au toucher rectal, on trouve une prostate volumineuse, très dure, très bosselée. La tumeur, irrégulière de forme et de surface, fait saillie vers le rectum où le doigt est serré entre elle et le plan sacré. A gauche, on trouve un lobe assez volumineux, dur et inégal, se prolongeant en haut et en dehors par un cordon dur, saillant, re-

Hallopeau 7

couvrant une traînée d’induration qui s’en va en dehors vers la paroi pelvienne. A droite, lobe plus volumineux, avec des bosselures multiples, et un noyau plus gros en dehors, s’avançant vers la paroi rectale qui est inliltrée. Dans le rectum on sent en effet une saillie irrégulière de la muqueuse, du diamètre d’une pièce d'un franc, au milieu d’une zone plus étendue où la muqueuse est adhérente aux plans profonds. Ailleurs, elle paraît saine.

Ce même lobe se prolonge en haut et en dehors, toujours aussi dur. Au milieu le bord supérieur présente une échancrure interrompue par une bosselure peu volumineuse. En bas, le rebord de la tumeur est net. En haut, sa limite est perceptible sur la ligne médiane, mais sur les côtés on n’arrive pas à l’extrémité supérieure des prolongements des lobes. Le toucher n’est pas douloureux.

Par la palpation bimanuelle, on sent la masse faire une légère saillie dans la vessie. Le tout est peu mobile. A gauche, on trouve des ganglions inguinaux augmentés de volume. Les ganglions iliaques sont également envahis.