La sonde est enlevée
Le malade apprend à se sonder. Son état général s’améliore et il sort quelques jours plus tard.
Obs. 35 (Personnelle). — Recueillie dans le service de
M. le professeur Guyon.
Le nommé S..., âgé de 67 ans, entre le 1er janvier 1906, salle Velpeau, lit n° 17, en état de rétention complète et avec une fausse route pratiquée la veille.
Les antécédents héréditaires du malade ne présentent rien de cancéreux. Personnellement, il a eu plusieurs blennorrhagies.
Le début des premiers accidents dont il souffre actuellement remonterait à moins d’un an, dit le malade ; mais on ne peut être très conliant dans les renseignements qu’il fournit. Il aurait remarqué d’abord la diminution de la force de son jet d’urine. Puis les mictions sont devenues fréquentes et impérieuses, la nuit comme le jour. Depuis trois semaines il aurait également présenté un peu d’in-
continence, laissant par moment échapper quelques gouttes d’urine.
A son entrée le malade est en état d’intoxication urinaire très accentuée : frissons, lèvres et langue sèches. Il est impossible de se faire comprendre de lui et d’en obtenir une réponse. A l’examen de rurèthre on observe un écoulement sanguin assez abondant. La vessie, extrêmement distendue, remonte au moins à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Tout l’abdomen est d’une extrême sensibilité, il est impossible d’y porter la main.
Etant donné qu’il y a une fausse route, on pratique le cathétérisme avec une sonde-béquille n° 1 5 sur mandrin ; on passe avec difficulté et on s’aperçoit que la vessie est remplie de sang et de caillots. On pratique l’aspiration de plusieurs caillots et on retire 5 à 600 grammes de liquide fétide et purulent. On le remplace par 300 grammes d’une solution de nitrate d'argent à 1/500.
La sonde est laissée à demeure avec un fausset.
Deux heures après, diminution des frissons. On est obligé, à cause du délire, d’attacher le malade dans son lit.
Toutes les deux heures, on évacue 2 à 300 grammes de liquide que l’on remplace par 50 à 60 grammes de nitrate d’argent à 1 /500.
Le lendemain matin, le malade débouche sa sonde ; l’évacuation de la vessie est complète, ce qui provoque des douleurs telles que le malade retire la sonde. Elle est replacée sur mandrin avec beaucoup plus de difficulté que la première fois.
Au moment de l’évacuation du liquide de la vessie, rien ne sort tout d’abord : la sonde est bouchée par un caillot : il s’est produit une très forte hématurie par suite de l’évacuation complète.
Lavages au sérum jusqu’à disparition complète des caillots, sans qu’il soit nécessaire de faire d’aspiration, car les caillots sont dissous par le sérum.
On réinjecte 300 grammes de nitrate à 1/1000 et on ferme la sonde. L’hématurie continue encore à se produire, mais en moins grande abondance.
3 janvier. — Le malade ne présente plus de délire et peut être examiné. La sonde est toujours à demeure et fermée.
Le toucher rectal montre une prostate très volumineuse, augmentée des deux côtés, mais surtout à droite où l’on trouve une grosse bosselure extrêmement dure. De la partie moyenne de ce lobe droit se détache aussi vers le bas un prolongement isolé qui vient soulever la muqueuse rectale, celle-ci restant néanmoins indépendante et souple.
Le bord supérieur présente une échancrure médiane très accusée par suite des prolongements supérieurs des parties latérales. Le lobe gauche est moins volumineux et moins dur. On trouve des ganglions iliaques et des ganglions inguinaux assez volumineux, durs, mobiles, indolents. Il n’existe pas d’autre adénopathie.
6. — L’urine est restée sanguinolente jusqu’à la veille au soir. Au matin, la sonde est débouchée et l’urine apparaît claire. L'état général s’est très amélioré.
Quelques jours plus tard, le malade sort avec une sonde de Pezzer à demeure, car il a été impossible de lui apprendre à se sonder.
Obs. 38 (Personnelle). — Recueillie dans le service de M. le professeur Guyon.
Le 31 décembre 1905, H..., âgé de 76 ans, entre salle Velpeau, lit n° 24, en état de rétention complète et ayant subi quelques heures auparavant des tentatives réitérées de cathétérisme qui n’ont abouti qu’à la création d’une fausse route.
Ce malade ne présente comme antécédents pathologiques que deux blennorrhagies, l’une il y a 35 ans, l’autre il y a 10 ans. Il aurait souffert de grandes privations depuis plusieurs années.
Il y a trois ans environ qu'il s’est aperçu qu’il urinait plus lentement. Presque en même temps est apparue la fréquence des mictions, si bien que le malade n’urinait chaque fois que quelques gouttes d’urine, dit-il. La miction se faisait si lentement que dans ces derniers temps T urine ne s’écoulait que goutte à goutte. La miction n’était que peu douloureuse et c'était seulement à la lin que le malade éprouvait un peu de cuisson. Il ressentait également un peu de pesanteur de la région hypogastrique, et quelques douleurs en
ceinture au niveau du bassin, mais non pas d’une façon continue, et après la miction il se produisait une impression de diminution de ces douleurs.
La nuit le malade qui, il y a deux ans se levait seulement 5 à 6 fois, devait uriner beaucoup plus souvent dans ces derniers temps. Il y a deux mois se sont fait sentir des douleurs lancinantes, mais passagères au niveau de l'urèthre. Jamais il ne s’était produit d'hématurie . Le malade est assez constipé, n’allant à la selle que tous les quatre ou cinq jours, avec un lavement. 11 n’y a jamais eu de sang dans ses matières, qui ne sont pas amincies.
A son entrée à l'hôpital on lui passe un n° 16, avec une certaine difficulté au niveau de la région prostatique. La sonde est laissée à demeure pendant quatre jours, et bien supportée par le malade qu n’en souffre pas.
A l’examen on le trouve dans un état général assez altéré ; il paraît amaigri et affaibli.
La palpation abdominale simple ne permet pas de sentir de tumeur dans la région vésicale ; l’exploration des ganglions iliaques permet au contraire de reconnaître des masses bosselées, accolées aux vaisseaux, des deux côtés du bassin et évidemment constituées par des ganglions durs, indolents, volumineux surtout du côté droit.
La palpation médiane ne permet pas de sentir de ganglions dans la région lombaire.
Le toucher rectal mène sur une prostate volumineuse, descendant vers le périnée dans lequel elle semble se prolonger un peu, les tissus environnants étant comme infiltrés.
Le bord supérieur de la glande est accessible sur sa partie médiane qui présente une échancure arrondie, à concavité supérieure. Latéralement en effet, la masse se prolonge en haut et en dehors par des saillies très dures remontant le long des vésicules, se perdant vers les parois pelviennes, sans qu’on puisse sentir la limite de l’induration. La face postérieure est extrêmement dure, très bosselée et très irrégulière ; en bas et à droite, un noyau de consistance ligneuse repousse la paroi rectale, mais sans l’infiltrer : la muqueuse est parfaitement saine et mobile. La palpation bimanuelle montre une lé-
gère saillie intra-vésicale ; la tumeur est assez mobile dans son ensemble, sauf vers la partie inférieure.
Le toucher provoque une certaine douleur sur toute la surface de la tumeur, douleur que le malade compare à une brûlure.
Le malade apprend à se sonder et sort deux jours après.
Obs. 37 (Personnelle). — Recueillie dans le service du professeur Guyon.
G... Emile, âgé de 71 ans, est entré le 18 novembre 1905 à T hôpital Necker, salle Velpeau.
D’après ses souvenirs, il ne présenterait aucune hérédité cancéreuse. Dans ses antécédents personnels, il faut noter, au point de vue vénérien, une blennorrhagie contractée à l’âge de 25 ans, et dont le malade ne peut préciser la durée, puis un chancre induré, à 26 ans.
Le premier symptôme relatif à son état actuel se serait manifesté il y a dix- huit mois environ, c’est-à-dire au printemps de 1904 : à ce moment le malade s’aperçoit qu’il doit se lever la nuit pour uriner ; puis cette fréquence des mictions augmente, et au mois d’août 1904 les besoins d’uriner deviennent très impérieux, pour n'aboutir qu’à l'évacuation d’une assez petite quantité d’urine, un verre à Bordeaux chaque fois, dit le malade. Progressivement les mictions deviennent plus longues et plus pénibles, sans être toutefois douloureuses. Au mois de juin 1905 le malade consulte pour la première fois et on lui prescrit des capsules de térébenthine.
Au mois d’août il est exploré pour la première fois, dans une clinique privée, et à cette période aurait été constatée une rétention partielle, le résidu étant de 170 grammes. Le cathétérisme avait provoqué un léger saignement. Dès cette époque les urines étaient troubles.
C’est au même moment que le malade, qui allait partir en voyage, est pris d’une douleur à la jambe et soigné pour phlébite du 1er septembre au 18 novembre, dans une maison de santé. Le gonflement avait envahi la totalité du membre inférieur du côté droit. Pendant
son séjour dans cette maison la quantité d’urine émise par jour atteignait en moyenne un litre et demi et les mictions se produisaient toutes les demi-heures.
De là le malade est envoyé à Necker où il entre le 18 décembre. Dès son entrée on lui met une sonde à demeure qui est assez bien supportée, ne provoquant pas de douleurs.
Le malade se présente avec un aspect amaigri et considérablement anémié ; il dit avoir perdu une notable quantité de son poids ; l’inappétence est d’ailleurs très marquée, et depuis deux mois il se nourrit presque exclusivement de lait ; la langue est sèche, la voix affaiblie. Actuellement le malade ne ressent aucune douleur spontanée ; il aurait pourtant souffert, il y a quelques mois, de douleurs dans la région lombaire ; la jambe gauche aurait également été douloureuse dans certains mouvements ; mais ces phénomènes ont disparu. Il n’y a jamais eu de douleurs dans la région hypogastrique, tout au plus le début de la miction était-il pénible. La constipation s’est manifestée depuis assez longtemps déjà, et depuis trois mois il ne peut être obtenu de selles qu’au moyen de lavements qui sont pris tous les deux jours.
Les urines que le malade rendait spontanément, et celles qui sont recueillies par la sonde laissée à demeure pendant la semaine que le malade passe à l’hôpital, sont extrêmement troubles et assez foncées ; par le repos il se précipite une grande quantité de flocons d’un brunrougeâtre qui donnaient à l’urine sa coloration. Cette teinte rougeâtre de l’urine se serait accentuée depuis qu'a été placée la sonde à demeure ; mais jamais le malade n’a rendu de sang pur, jamais il n’a eu d’hématurie spontanée. ,
L’exploration uréthrale montre un allongement considérable delà portion prostatique ; il existe un résidu de 200 grammes après la miction spontanée.
La palpation abdominale, pratiquée à travers la paroi amaigrie, permet déjà de reconnaître une masse consistante dépassant légèrement le pubis et empêchant complètement de déprimer la paroi vers la cavité pelvienne. Le périnée n’est pas bombé; ses plans paraissent souples. Au toucher, on tombe immédiatement sur un masse très
volumineuse, arrondie, refoulant la paroi antérieure du rectum ; cette masse se prolonge sur les côtés, sans que le doigt, qui est serré entre elle et le sacrum, puisse arriver à en percevoir les limites latérales ; vers la profondeur également la limite supérieure de la tumeur est inaccessible au doigt ; la palpation combinée au toucher ne peut du reste abaisser la masse pour en rendre l’exploration plus facile ; il est impossible de lui imprimer aucun mouvement ; il semble qu’elle soit fixée et enclavée dans le petit bassin. Sa surface accessible est assez irrégulière, sans grosse bosselure ; la partie médiane et supérieure est aussi saillante que les parties latérales ; la consistance est uniformément dure et presque ligneuse. Malgré ces rapports intimes de la tumeur avec la paroi rectale, la muqueuse de ce conduit est restée partout absolument souple et indépendante des plans sous-jacents ; il n’y a jamais eu par l’anus ni écoulements glaireux ni hémorrhagie.
L’exploration des fosses iliaques ne montre pas à droite de masse ganglionnaire appréciable ; mais à gauche on sent des masses profondes qui refoulent en dehors et soulèvent les vaisseaux iliaques. Les ganglions juxta-aortiques ne peuvent être sentis. De chaque côté on trouve des ganglions inguinaux durs, mobiles, moins volumineux à gauche qu’à droite où ils ne dépassent guère pourtant le volume d’un haricot.
Enfin le membre inférieur droit, siège de la phlébite, a repris à peu près son volume normal, sauf dans'la moitié inférieure delà jambe et dans la région malléolaire qui sont encore assez considérablement œdématiées.
Le diagnostic de carcinose prostato-pelvienne diffuse, avec métas tases ganglionnaires, et compliquée de phlébite du membre inférieur droit, ne saurait être mis en doute Les troubles urinaires étant relativement peu marqués, et les douleurs insignifiantes, aucun traitement actif n’est indiqué dans ces conditions, et le malade, auquel on prescrit de se sonder deux fois par jour, sort le 28 novembre.
Obs. 38 (Personnelle). — Recueillie dans le service de M. le professeur Gtjyon.
