L..., 62 ans, entre le 22 décembre 1905, salle Velpeau

C’est un homme qui paraît un peu amaigri, mais en bon état général. Il dit d’ailleurs que son poids n’a pas diminué depuis qu’il est souffrant et cet amaigrissement daterait déjà d’une dizaine d’années, par suite de privations auxquelles il est soumis depuis cette époque. Il n’aurait d’ailleurs jamais fait auparavant de maladie sérieuse et n’aurait jamais eu de blennorrhagie. Pas d’antécédents cancéreux au point de vue héréditaire.

C’est seulement au commencement de septembre 1905 qu’il s’est aperçu qu’il devait se relever la nuit pour uriner, et cela une ou deux fois ; et vers la même époque il a remarqué une légère sensation de brûlure à l’occasion de la miction, particulièrement lors de l’expulsion des dernières gouttes. Le jet d’urine, qui jusque-là avait toujours été absolument normal, diminue dans sa force et dans son abondance ; la miction est prolongée ; l’urine s’écoule lentement sans être projetée.

C’est alors qu’eut lieu la première exploration qui se fit sans douleur ni saignement immédiat, mais qui révéla déjà l’existence d’un léger résidu, un verre à Bordeaux d’après le malade ; et le lendemain il se produisit une hématurie assez abondante, car le sang s’écoula presque pur.

Les troubles accompagnant la miction augmentèrent ensuite très lentement, mais progressivement.

Au commencement du mois de décembre, c’est-à-dire trois mois après les premiers symptômes, les douleurs étaient plus importantes ; le malade éprouvait des sensations de contraction dans la région vésicale, un peu avant l’évacuation de urines ; et parfois comme un véritable ténesme ; mais les urines restaient claires, le sang n’avait pas reparu. D’autres douleurs avaient également fait leur apparition dans la région lombaire, mais peu intenses, et limitées à cette zone. De cette époque date également la constipation qui est assez marquée pour nécessiter un lavement quotidien ; vers la fin de la défé-

cation le malade éprouve une sensation de brulure dans la région anale ; il est porteur d’hémorrhoïdes de volume moyen.

Enfin l’appétit aurait un peu diminué depuis quelques semaines.

Le 16 décembre le malade est de nouveau exploré ; et de nouveau apparaît le lendemain une hématurie, plutôt moins abondante que la première.

Une troisième exploration pratiquée le 19 décembre est également suivie d’une hémorrhagie, cette fois très abondante, le sang s’écoulant presque pur, et les mictions suivantes renfermèrent d’assez nombreux caillots ; cette hématurie s’accompagna de douleurs violentes, beaucoup plus vives que celles dont le malade avait jusque-là souffert.

Trois jours après, le 22 décembre, le malade entre à l’hôpital Necker.

A ce moment, les douleurs sont très atténuées et ne se manifestent plus qu’à l’occasion des mictions ; c’est vers la fin de celles-ci qu’apparaît une sensation de brûlure, localisée surtout au niveau du gland. Les mictions se font d’ailleurs tout à fait spontanément et leur fréquence n’est que peu augmentée.

L’urine rendue est légèrement trouble, mais ne contient ni caillots ni grumeaux.

L’état général du malade est resté bon, quoiqu’on observe une certaine maigreur ; le malade porte une hernie inguinale double apparue depuis trois ans environ ; il présente de volumineuses varices aux membres inférieurs ; elles existent depuis l’âge de 16 ans.

Le toucher rectal, qui est un peu douloureux par suite des hémorrhoïdes, montre une prostate augmentée de volume, atteignant presque le volume d une mandarine, dont elle n’a d’ailleurs nullement la forme, car l'accroissement de la glande s'est porté latéralement, sur la partie postérieure et supérieure des deux lobes prostatiques ; c’est le côté gauche qui est le plus volumineux ; il remonte assez haut, se prolongeant derrière la vessie et en dehors, dans la région de la vésicule séminale gauche ; le lobe droit remonte un peu moins haut. Tous deux sont sensibles à la pression. Leur limite supérieure est difficilement atteinte, mais entre eux se trouve comme une échan-

crure, à concavité supérieure, répondant à la partie moyenne de la prostate peu développée.

La surface de cette tumeur est assez régulière dans son ensemble, bien qu’un peu inégale ; la consistance est dure, presque ligneuse, surtout au niveau des très petites nodosités qui soulèvent légèrement la face postérieure de la masse.

L’exploration des fosses iliaques ne permet pas de sentir de ganglions ; la palpation est du reste un peu douloureuse lorsqu’on se rapproche de la région hypogastrique. Les ganglions inguinaux ne paraissent pas augmentés de volume.

Par la palpation combinée au toucher, on reconnaît que malgré son développement la tumeur, nettement accessible à travers la vessie, est encore parfaitement mobile.

L’exploration uréthrale montre une traversée prostatique allongée et resserrée. La malade présente un résidu de 70 grammes. Il sort au bout de trois jours. Le diagnostic de tumeur maligne de la prostate peut dans ce cas être porté avec une assez grande certitude, basée sur le rapide développement de la tumeur, son irrégularité et sa dureté, surtout sur les hématuries survenant secondairement au cathétérisme, malgré toutes les précautions employées.

Obs. 39. — Due à l’obligeance de M. le Dr Tuffier

L..., 62 ans, se présente à l’hôpital Beaujon, se plaignant de ne* plus pouvoir uriner spontanément.

Gomme antécédents vénériens, il a eu à 20 ans une blennorrhagie. Il n’y a pas d’hérédité cancéreuse mentionnée.

Il y a un an le malade commença à ressentir un peu de gêne en urinant. Au moment de la miction, il éprouvait sous la verge une sensation de tension qui disparaissait dès que les premières gouttes d’urine s’étaient écoulées. Peu à peu la miction devient plus difficile ; le malade est obligé de faire de grands efforts pour expulser l’urine. Depuis un mois il ne peut plus rien évacuer spontanément et est obligé de se sonder, ce qu’il fait lui-même. Il n’a eu ni hématurie ni polyurie. Toutes les heures il a des envies d’uriner ; ces en-

vies ne sont pas plus marquées la nuit que le jour. Il entre salle Malgaigne, le 15 juin 1905.

Les troubles de la miction se sont accompagnés d’une profonde altération de l’état général. Le malade a beaucoup maigri et sent tous les jours ses forces l’abandonner. Le faciès est celui d’un cachectique, l’atrophie musculaire est considérable. La palpation provoque au-dessus de la symphyse pubienne une légère douleur irradiant dans la verge. Il n’y a pas d’adénopathie inguinale ni iliaque. La défécation n’est pas gênée. Du côté de l’appareil génital externe, on trouve l’épididyme gauche plus volumineux que le droit et induré. Le canal déférent est également gros et dur, mais indolore. La fosse iliaque est libre. Le malade n’éprouve pas de douleurs dans les jambes.

Au toucher rectal la prostate se montre extrêmement dure, divisée en deux lobes ; le lobe gauche présente sur sa face postérieure une bosselure en forme de virgule ; le lobe droit, plus volumineux, présente une consistance et une irrégularité caractéristiques. Le toucher ne décèle pas non plus de ganglions sur les côtés du bassin.

Les résultats de cette exploration, joints aux symptômes précédents, font penser à un néoplasme de la prostate.

Opération le 16 juin 1905. — Incision hypogastrique, ouverture de la vessie ; on trouve une prostate dure comme « du bois », grosse comme une mandarine, avec végétations dures, adhérant partout, et oblitérant partiellement le canal de l’urèthre.

Ces conditions constituant un noti me tangere , la fermeture complète de la vessie est pratiquée, puis celle de la paroi abdominale, sans drainage.

Suites opératoires. •— Une sonde à demeure est laissée pendant les premiers jours. Il se produit une suppuration au niveau de l’incision hypogastrique.

Le malade n’a pas été revu depuis.

Obs. 40. — Due à M. le professeur Guyon.

Le nommé B..., 65 ans, entre le 31 janvier 1895, service de M. le professeur Guyon, hôpital Necker, salle Velpeau, lit 31.

Pas d’antécédents héréditaires.

Jamais de blennorrhagie. Depuis 10 mois il est obligé de se lever la nuit pour uriner (4 ou S fois). Il y a cinq mois, rétention d’urine à la suite d’excès de boisson. Depuis il a été sondé 3 fois. Il urine seul très difficilement et il a une douleur très forte à la fin de la miction. La fréquence de la miction a augmenté notablement, il urine toutes les 5 minutes, surtout la nuit. Il n’a pas maigri, mais l’appétit a diminué beaucoup. Pas de douleurs dans les jambes ni dans les fesses.

Il y a un an il a uriné plusieurs fois du sang, maintenant il rend de temps en temps un caillot de sang. Urines troubles.

Cathétérisme douloureux ; le canal saigne facilement ; il est libre, sans saillies.

Vessie : absolument intolérante. Capacité : 10 grammes. Se vide.

Prostate : énorme, dure, surtout du côté gauche, on la rencontre à la profondeur d’une phalange.

Lobe droit : demi-dur, bosselé.

Lobe gauche : un peu moins gros .

Impossibilité de dépasser avec le doigt la limite supérieure de la tumeur.

Par le palper abdominal, on sent des deux côtés, dans les fosses iliaques des ganglions.

Traitement : instillations au nitrate d’argent à 2 0/0.

Décédé le 7 février 1893, mort subite.

Opposition à l’autopsie.

Obs. 41. — Due à M. le professeur Guyon.

Le nommé G..., âgé de 56 ans, entre le 19 septembre 1894, dans le service de M. le professeur Guyon, hôpital Necker, salle Velpeau, n° lit 2.

Parents mort très âgés.

Fièvres en Afrique. Première blennorrhagie en 1863 ; deuxième en 1868, un chancre mou.

Au mois d’octobre dernier, hématurie totale ayant duré 3 jours. Rétention ayant duré une journée. Au mois de novembre, deuxième

hématurie ayant duré 8 à 10 jours. Depuis le mois de novembre a encore uriné 2 ou 3 fois du sang, mais peu longtemps. Depuis un mois hématurie terminale, quelques gouttes seulement d’urine sanguinolente s’écoulent à la fin de la miction ; celles-ci sont fréquentes. Le malade urine environ toutes les heures, même la nuit.

Le malade n’a aucune difficulté à uriner. Urines troubles, formant un dépôt et contenant parfois des matières filantes en suspension . Avant sa première hématurie le malade n’urinait pas la nuit.

Depuis trois semaines, a une douleur assez vive dans la cuisse. Pas de douleur en urinant. Ne souffre pas dans la région hypogastrique mais souffre un peu dans la région rénale droite.

Rein : pression un peu douloureuse à gauche, pas augmenté de volume.

Toucher rectal : la prostate est un peu grosse et dure . La partie droite des parois vésicales est indurée et absolument ligneuse. La prostate est divisée en deux parties : une gauche, souple et unie, droite, dure. La partie droite, indurée se prolonge jusqu’à la branche ischio-pubienne.

Par le toucher rectal et la pression hypogastrique on ne sent rien à gauche, mais à droite on sent comme la présence d’un corps étranger.

Examen endoscopique impossible à cause de l’hématurie.

Le 29 septembre 1894, sorti sans intervention.

Obs. 42. — Due à M. le professeur Guyon.

Le nommé A..., 73 ans, entre le 7 janvier 1895, service de M. le professeur Guyon, salle Velpeau, lit n° 7.

Antécédents personnels. — Toujours bien portant.

Antécédents urinaires. — Plusieurs blennorrhagies.

Il y a 5 ans, première rétention d’urine. On l’a sondé plusieurs fois.

Depuis cinq ans la fréquence de la miction a augmenté . La nuit il urine trois fois.

En octobre 1894 il s’est présenté à la consultation. On a trouvé

que depuis trois semaines il avait des grandes difficultés de la miction. Hier, c’est-à-dire le 19 octobre 1904, il a eu une rétention complète ; sondé hier matin. Depuis a uriné par très petites quantités, très fréquemment.

On a trouvé : urines claires. Pas d’hématurie.

Douleurs pendant et après la miction dans la glande.

Pas de douleurs lombaires. Bon état général.

Canal : série d’anneaux admettant une bougie n° 13.

Vessie : 300 grammes de résidu clair. Peu sensible.

Rein ; vésicules : rien.

Prostate : très grosse. Noyau d’induration à droite.

5 janvier 1895. — Le malade se sonde depuis quatre ans avec la sonde molle. Miction spontanée, difficile et douloureuse.

Urines troubles. Prostate : le diagnostic de néoplasie à droite est porté.