Epithéliomes

Nous avons vu dans le chapitre précédent que les tumeurs malignes de la prostate pouvaient débuter de deux façons, les unes survenant d’emblée, les autres provenant de la transformation plus ou moins rapide et plus ou moins complète d’une simple hypertrophie. Dans l’étude de l’anatomie pathologique nous verrons qu’il faut tenir compte de ces faits et les diverses tumeurs de la prostate se présenteront avec un aspect parfois très différent, aussi bien au point de vue macroscopique qu’à l’examen histologique.

Des deux variétés de tumeurs malignes admises, les épithéliomes et les sarcomes, nous étudierons d’abord la première. C’est d’ailleurs la plus fréquente, tout au moins dans l’âge adulte ou chez le vieillard, c’est-à-dire dans la période où l’on observe le plus grand nombre de tumeurs malignes de la prostate. Chez l’enfant au contraire, il n’y a pas de cas certain de carcinome ; les travaux anciens qui les admettaient ne présentent pas des preuves suffisantes de leur existence ; c’est ainsi qu’on voit le même cas décrit par Langhans comme carcinome et par Klebs comme sarcome.

Tous les cas de carcinome observés avec un examen histologique complet se rapportent à des adultes. Dans une description macroscopique, nous devons considérer pre-

mièrement la tumeur prostatique eu elle-même, c’est-à-diçe sa forme, son volume, ses rapports avec les organes avoisinants.

Pour ce qui est des caractères du néoplasme même, il faut d’emblée distinguer deux grandes classes de tumeurs, celles qui ont respecté les limites de la loge prostatique, tout au moins en apparence, et celles qui ont déjà diffusé dans la cavité pelvienne, nous conduisant progressivement à cette forme décrite en 1888 par le professeur Guyon, la carcinose prostato-pelvienne diffuse.

Dans certains cas la tumeur est restée dans la loge prostatique ; et il faut naturellement ranger parmi ces faits les observations d’hypertrophie où certains points de la glande ont commencé à subir la dégénérescence maligne ; mais il en est d’autres où la tumeur néoplasique d’emblée est encore circonscrite malgré sa marche plus rapide et a seulement déformé la glande ou refoulé la vessie. Parfois toute la prostate est envahie et semble augmentée de volume dans toutes ses dimensions ; plus souvent c’est un des lobes qui étant le siège primitif de la néoplasie a pris un plus grand développement, a refoulé l’urèthre du côté opposé, a soulevé la paroi vésicale en haut et même y fait parfois saillie, donnant naissance à un faux lobe médian que sur plusieurs pièces nous avons vu en parfaite continuité avec un lobe latéral envahi.

Mais il est un fait qui domine dans le mode de progression et d’augmentation de la tumeur, fait sur lequel nous voulons dès maintenant insister, c’est que si dans des cas rares la tumeur prostatique refoule l’urèthre ; si, plus souvent, elle refoule ou envahit la vessie, d’une façon presque

constante elle va remonter en haut et en arrière, derrière cette vessie, prolongeant la corne latérale qu’envoient les lobes par leur partie postéro-supérieure et tendant ainsi dès le début à entourer le pédicule prostatique, le canal déférent et la vésicule séminale.

Gomme dans les descriptions classiques, nous devons envisager deux variétés d’épithéliomas, ceux qui sont encore intra- capsulaires, qui ont, tout au moins en apparence, respecté la capsule, et ceux qui l’ont débordée.

Les premiers ne sont guère connus que par l’étude clinique et dans les pièces de cancer qui nous sont passées entre les mains nous n’avons pas rencontré cette forme de début, celle-ci ne persistant guère jusqu’à la mort du malade. Dans ces cas il s’agit le plus souvent de cancers méconnus, confondus avec des hypertrophies jusqu’à l’examen histologique, et les caractères macroscopiques de la tumeur seront en effet presque les mêmes. La prostate est augmentée en totalité ou surtout dans un de ses lobes ; parfois même elle a conservé son volume normal et seules sa consistance et sa surface se sont transformées, la première devenant plus dure, la seconde irrégulière. Letrigone vésical est soulevé plus ou moins, et la courbure de l’urèthre peut être altérée par la prédominance d’un des lobes. Ces lésions sont naturellement peu caractéristiques et ce n’est qu’à la coupe, dit Albarran, que, par une recherche attentive, on arrive à découvrir des nodules denses, opaques, parfois à peine visibles, parfois au contraire volumineux et produisant les bosselures superficielles dont nous avons parlé.

Lorsqu’au contraire la tumeur a pris un plus grand développement, et ce sont les cas qui sont le mieux étudiés à

cause de leur fréquence, on voit apparaître un certain nombre de déformations et d’envahissements qui vont se faire avec une prédominance marquée dans certaines directions.

L’ensemble de la tumeur peut avoir un volume des plus variables : il est à peine besoin de le dire ; certaines prostates ont presque conservé leur forme et leurs dimensions malgré l’extension au voisinage du tissu néoplasique ; certaines sont si petites que Wolff admet une atrophie sénile préalable ; mais presque toujours la face postérieure a pris la forme d’un croissant par suite de l’augmentation des lobes et de leur tendance à se prolonger le long des vésicules ; d’autres prostates enfin semblent disparues dans la masse : ce dernier cas est toutefois rare et ce fait tient à la direction que va prendre l’accroissement. On voit certaines tumeurs atteindre le volume du poing ; les plus grosses remplissent le petit bassin, débordent même ses limites et peuvent se continuer presque sans interruption avec des paquets ganglionnaires remontant devant la colonne vertébrale. Dans un cas de Heichelheim, la tumeur, longue de 15 centimètres, était haute de 9 et large de 5.

La surface de la tumeur est généralement très bosselée, lisse en certains points lorsqu’elle vient à soulever sans l’envahir le péritoine du cul-de-sac de Douglas; mais le plus souvent d’autant plus irrégulière que le tissu néoplasique qui a forcé la limite capsulaire se continue par des traînées envahissantes et que pour séparer la tumeur des parties avoisinantes on a dû fréquemment sectionner celleci, tout plan de clivage ayant disparu.

Ces bosselures dures, développées en arrière, serviront beaucoup au diagnostic.

Elles partent généralement d’un lobe ; rarement elles naissent sur la portion intermédiaire.

La consistance de la tumeur est le plus souvent très ferme ; dès le début cette dureté pourra d’ailleurs attirer l’attention et éclairer le diagnostic ; mais on peut rencontrer des points plus mous, saillants, parfois presque fluctuants ; plus rarement toute la tumeur sera molle, ce qui peut être du à une infiltration graisseuse comme dans un cas de Recklinghausen.

La tumeur est d’un gris rosé dans son ensemble. Si on la coupe on la trouve formée de nombreux noyaux allant du blanc au rouge en passant par des teintes jaunâtres ou marbrées ; l’aspect encéphaloïde est très fréquent ; ailleurs la tumeur semble granuleuse, ou poreuse ; parfois elle a conservé l’aspect glandulaire. Les nodules sont saillants sur la coupe, cerclés de fibres grisâtres ; ce sont eux qui rendent irrégulière la surface de section qui peut à la pression ou au râclage fournir un suc blanchâtre, abondant surtout dans les tumeurs molles. Celui-ci ne peut d’ailleurs servir au diagnostic plus que pour les autres tumeurs malignes.

On aurait noté dans de rares observations (Langhans) des parties kystiques. Ce que l’on peut trouver également, ce sont des points hémorrhagiques, comme dans le cas de Bamberger ; fait important si l’on songe que Motz est peu porté à admettre les hémorrhagies d’origine purement prostatique.

‘Dans certaines tumeurs on peut trouver de véritables cavités, provenant de la destruction et de la chute de fragments néoplasiques ; on peut trouver des cavernes attei-

gnant le volume d’une noix comme sur la pièce n° 122 de la collection Guyon et communiquant avec la région du col vésical.

Boyd, Berger, Kauffmann ont observé chacun des faits semblables.

Ailleurs, les ulcérations ou destructions de la tumeur proviendront simplement d’une fausse route.

Des abcès pourront se former comme dans les observations de Reinhard, de Bûchai. Mais en somme, ces points de nécrose ou de suppuration sont rares et cela tient, comme nous le verrons plus loin, à ce que la tumeur proprement dite se met peu en rapport avec les voies urinaires et reste séparée par la muqueuse vésicale, uréthrale ou rectale du contact de Burine ou des matières. Pendant un certain temps la prostate peut donc rester sans déformation ; puis elle augmente de volume et se bosselle ; enfin la tumeur se propage au voisinage. Vers quels organes, dans quelle direction va se développer cette tumeur? Certaines cavités voisines vont avoir comme une immunité particulière : l’urèthre est rarement envahi; la muqueuse rectale reste ordinairement indemne ; le périnée ne subit aucune infiltration, presque toute la propagation va se faire soit vers la vessie, soit en arrière, vers les côtés du pelvis, ou en remontant entre la vessie et le rectum ; c’est d’abord la tumeur elle-même, puis ce sont des masses ganglionnaires et souvent il y a fusion entre elles ; le cancer semble vouloir s’échapper par les échancrures du bassin, dit Guyon : il faut ajouter qu’il ne cherche pas, ou exceptionnellement tout au moins, à sortir par le périnée. L’aponévrose latérale n’opposera aucune résistance à la marche, la favorisera même d’après Engel-

bach. Peu à peu se développe cet envahissement général décrit par Guyon sous la dénomination de carcinose prostato-pelvienne. Examinons les uns après les autres les divers organes pelviens ; nous verrons ensuite quelles sont les métastases se faisant à distance.

Du côté de l’urèthre, les lésions sontnulles dans la grande majorité des cas ; l’envahissement de sa muqueuse est très rare ; ce qui peut tenir à l’absence de communications lymphatiques ; sur les pièces que nous avons pu examiner nous ne l’avons vu qu’une fois (pièce n° 689) occupé par une masse néoformée : Kauffmann a observé un cas setm blable. Motz et Majewski en comptent pourtant 7 obser- 1 vations. Il n’existe ordinairement comme altérations que des i changements de forme ; ceux-ci sont d’ailleurs moins marqués en général que dans l’hypertrophie ; l’allongement est i fréquent, sans être jamais très accusé ; l’aplatissement I transversal s’observe dans un petit nombre de cas ; plus souvent c’est une courbure en G ou en S, dans le sens transversal, dû au développement inégal et irrégulier des lobes. Mais, nous le répétons, sa muqueuse reste intacte, gardant la saillie du veru et les divers plis qui en partent.

Si l’augmentation porte généralement sur un lobe sur- ,i tout, elle peut aussi se faire dans la portion intermédiaire, i parfois même isolément en ce point. L’urèthre antérieur reste i sain ; le bulbe aurait été envahi dans les cas de Stonham, d’Erbslôh, de Kauffmann. De ce côté on a signalé pourtant l’envahissement secondaire des corps caverneux : Tailhefer a trouvé un noyau siégeant dans le tiers postérieur de ceuxci, à cheval sur la cloison et qui ne donnait pas lieu à des symptômes spéciaux ; on trouve une observation analogue

dans la collection de M. le professeur Guyon (pièce n° 144) ; Kauffmann en a vu deux autres cas.

Beaucoup plus importantes sont les lésions qui peuvent se produire secondairement du côté de la vessie. Il est un fait bien admis par tous les auteurs, c’est que les tumeurs vésicales n’ont aucune tendance à se propager à la prostate ; Albarran n’en trouve que 5 cas sur 220 ; en voici une observation inédite :

Obs. 1. — Due à Fobligeance de M. le Dr Hartmann (résumée).

B..., âgé de 57 ans, entre le 7 octobre 1905, salle Civiale, lit n° 22 pour se faire opérer, il en était sorti quelques jours auparavant.

Au début de février 1901, sans qu’il eût fait d’excès d’aucune sorte dans la journée, il veut uriner, ne peut pas. Et quelques instants après il a une miction involontaire avec brûlure de l'urèthre. Cet état dure 8 jours, puis les mictions redeviennent spontanées, avec jet fort, et sensation de brûlure.

A Necker on diagnostique une hypertrophie de la prostate.

Légères hématuries pendant cette période ; mictions faciles.

Il entre à Civiale le 25 février 1901.

Il s’est sondé lui-même ce jour-là : petite hématurie terminale.

Vessie : ne se vide pas complètement ; résidu : 100 grammes.

Urèthre : léger rétrécissement pénien, admet néanmoins facilement une sonde béquille n° 15.

Prostate peu volumineuse.

Il sort de Civiale le 3 mars et n’est revu que le 28 juillet 1904.

L’urèthre admet un explorateur n° 16 ; on retire de la vessie du sang de plus en plus pur. Testicule petit ; noyau à la queue de l’épididyme gauche. Prostate volumineuse, étalée, de consistance ferme, non douloureuse. Il sort 8 jours après et revient le 14 septembre 1905 : il urine difficilement, 10 fois le jour, une ou plusieurs fois la nuit.

Urines troubles et sanglantes.

Prostate grosse, dure, régulière, bombant vers le rectum, étalée surtout à droite.

Sorti le 5 octobre pour ne pas être opéré, il rentre le 7.

Un explorateur n° 20 passe et sent au retour quelques rugosités.

Une sonde béquille retire 150 grammes d’urine trouble, d’un brun rougeâtre, renfermant du sang.

9. — Incision hypogastrique : toute la paroi de la vessie qui recouvre la prostate est le siège d’une ulcération incrustée de sels calcaires, inégale, surélevée au niveau de ses bords par rapport aux parties voisines. Curettage et cautérisation. Deux tubes -siphons.

Les jours suivants urines très claires. Le 13 un peu de sang.